職業(yè)性外照射慢性放射病病例診斷評(píng)價(jià)

閔楠,鄧燕,馬婭,牛菲,李貞,侯殿俊

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)院(放射醫(yī)學(xué)研究所)，山東 濟(jì)南，250062；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)職業(yè)病醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250002)

職業(yè)性外照射慢性放射病是放射工作人員在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)連續(xù)或間斷受到超劑量電離輻射作用所發(fā)生的以造血組織為主并伴有其他系統(tǒng)改變的一種全身性疾病。慢性放射病概念最開(kāi)始引入是由于前蘇聯(lián)馬亞克聯(lián)合企業(yè)將放射性廢物排入得恰河中造成嚴(yán)重的環(huán)境污染。Никипелов等人1990年首次披露馬亞克聯(lián)合企業(yè)的情況，其后德國(guó)的 Burkart(BFS)和 Kellerer(GSF)更為詳細(xì)地報(bào)告了有關(guān)情況[1]。聯(lián)合國(guó)原子輻射影響科學(xué)委員會(huì)(UNSCEAR)1994 年報(bào)告書(shū)[2]提出“慢性放射病”這病名。世界上第一批慢性放射病就是此次事件受照的人員，而80% 的慢性放射病發(fā)生在1950—1953年間，因此了解慢性放射病應(yīng)先了解此次事件，提出慢性放射病的緣由。

我國(guó)對(duì)慢性放射病的研究起步于20世紀(jì)50年代末期。1963年召開(kāi)的“全國(guó)放射生物和放射醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議”中[3]首次報(bào)告了約100例慢性放射病,之后陸續(xù)又診斷一些病例，近年來(lái)慢性放射病診斷數(shù)量呈現(xiàn)逐漸減少的趨勢(shì)，2013—2017年診斷的慢性放射病占16.98%[4]，但仍居前三位。本文分析了2013—2018年診斷的8例職業(yè)性外照射慢性放射病病例資料，探討病因判斷的科學(xué)性，為職業(yè)性慢性放射病的診斷及預(yù)防提供參考。

1 調(diào)查對(duì)象和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2013—2018 年確診的8例職業(yè)性外照射慢性放射病，其中湖北2例、山東6例。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查的主要內(nèi)容包括：人員信息、職業(yè)類(lèi)別、放射工齡、開(kāi)始從事放射工作的時(shí)間、職業(yè)史、受照劑量、受照時(shí)間、診斷信息、臨床檢查、職業(yè)病鑒定等情況。

1.3 病因判斷方法

(1)有高劑量率射線受照史：年劑量率≥0.25 Gy，且全身累積劑量≥1.5 Gy[5]。

(2)臨床表現(xiàn)：造血系統(tǒng)異常，主要是造血功能障礙，并伴有其他臨床癥狀，如一些器官和系統(tǒng)的功能減退。

(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查異常，主要為白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)骨髓增生減低或其他系統(tǒng)檢查異常，外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變率異常增加。

2 結(jié)果和討論

2.1 結(jié)果

2.1.1背景資料

8例職業(yè)性外照射慢性放射病病例資料情況列于表1。男性6例，女性2例，從事放射作業(yè)工齡7～37年。從事放射診斷工作4例，工業(yè)探傷2例。全身最大累積劑量為4.17 Gy,全身最小累積劑量為1.3 Gy。

表1 職業(yè)性外照射慢性放射病病例資料

2.1.2臨床表現(xiàn)

病例1：頭暈，易失眠，多夢(mèng)，乏力，記憶力減退，納差，眼睛視物模糊，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(3.5～3.9)×109/L，淋巴細(xì)胞減少，甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，膀胱壁實(shí)性結(jié)節(jié)。

病例2：全身乏力，頭暈，易感冒，雙眼視物不清，雙晶體后極部后囊下皮質(zhì)混濁，有空泡形成，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(2.8～3.8)×109/L，血小板計(jì)數(shù)62×109/L，免疫球蛋白3.13 g/L，TG 3.91 mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶49 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶43 U/L，微核細(xì)胞率5‰。

病例3：頭暈，頭疼，乏力，記憶力減退，睡眠障礙，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(3.26～3.46)×109/L。

病例4：全身乏力，易感冒，口腔黏膜白斑，牙齦腫脹，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(2.52～4.4)×109/L，支氣管炎表現(xiàn)，甲狀腺炎性改變，超敏促甲狀腺素7.39 IU/mL，TPO 432.9 IU/mL，CD3細(xì)胞49.68%，CD8+細(xì)胞16.1%，微核細(xì)胞率高于正常。

病例5：全身乏力，頭暈，失眠，食欲不振，眼球疼痛，白細(xì)胞波動(dòng)于(4.0～5.5)×109/L之間，中性粒細(xì)胞低于2.0×109/L，骨髓細(xì)胞檢查顯示粒細(xì)胞減少癥骨髓象，眼晶體周邊部及后極部點(diǎn)狀混濁。

病例6：乏力，失眠，多夢(mèng)，牙齦易出血10年，骨髓細(xì)胞及白細(xì)胞檢查無(wú)明顯增減，中性粒細(xì)胞比值減低。

病例7：乏力，面色黃，頭昏，胸悶氣短，易感冒，雙眼視力減退，白細(xì)胞減少、血小板減少，血紅蛋白減低少，白細(xì)胞減少，脾大，骨髓檢查示紅系增生。視力右0.3，左0.4，雙眼晶體近赤道，雙眼晶體近赤道部渾濁。

病例8：四肢乏力，嗜睡，咳嗽，咳痰，白細(xì)胞減少，血小板減少，血紅蛋白減少，24小時(shí)心電圖異常，支氣管炎，肺氣腫，右中葉少量感染并肺間質(zhì)性病，動(dòng)脈粥樣硬化，二尖瓣輕至中度關(guān)閉不全，左室舒張功能減低，骨髓增生顯著。

2.2 討論

(1)外照射慢性放射病的受照劑量

外照射慢性放射病屬確定性效應(yīng)，劑量閾值是診斷慢性放射病的重要因素。前蘇聯(lián)20世紀(jì)50年代馬亞克聯(lián)合企業(yè)相關(guān)事件工作人員受到高劑量率和高累積劑量的職業(yè)性照射，1949—1952年間，年劑量>100 cSv 者大約21.2%～41.8%。前蘇聯(lián)學(xué)者報(bào)告了約80%的慢性放射病發(fā)生在此次事故中。這些慢性放射病人受照射的年劑量率不低于0.2～0.25 Gy，而且累積劑量要大于1～1.5 Gy。這也是高劑量率及高累積劑量的職業(yè)性照射導(dǎo)致慢性放射病很重要的一個(gè)依據(jù)。

我國(guó)診斷的慢性放射病患者以20世紀(jì)60年代為主，依據(jù)參照的是前蘇聯(lián)20世紀(jì)50年代所提出的診斷原則。當(dāng)時(shí)由于年代和技術(shù)條件等限制，估算劑量十分困難，國(guó)內(nèi)對(duì)此方面的慢性放射病患者的相關(guān)劑量資料很少，估算劑量是十分困難的,造成了一些無(wú)劑量或低劑量診斷的病例。王玉珍等統(tǒng)計(jì)1960—1999年診斷為慢性放射病有255例，其中，缺少劑量資料的病例占38.5%，低劑量診斷的27.9%[6]。許多慢性放射病的診斷主要靠臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。而慢性放射病的照射劑量與效應(yīng)是并存的關(guān)系，臨床表現(xiàn)及普通實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)都是非特異性的，無(wú)劑量資料的診斷，往往會(huì)造成誤診，所以準(zhǔn)確的估算出個(gè)人照射劑量，才能作為判斷慢性放射病的生物學(xué)效應(yīng)的依據(jù)。

本文8例雖給出了不同的劑量估算資料，但均無(wú)個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)資料，對(duì)于患者的既往受照劑量估算，一般使用歸一化方法估算，依據(jù)的是患者或用人單位提供預(yù)估的放射作業(yè)史和工作量，由于工作量預(yù)估差距較大，很難客觀準(zhǔn)確的估算出患者受照劑量,在解釋劑量與效應(yīng)的關(guān)系有時(shí)也存在困難。所以，患者的預(yù)估劑量不能完全反映患者的實(shí)際受照情況，之前討論過(guò)國(guó)內(nèi)相關(guān)診斷病例，發(fā)現(xiàn)患者的劑量資料很不完善，很多診斷偏重于臨床表現(xiàn)和單純的職業(yè)接觸史，而忽視了年劑量率和全身累積劑量值這一慢性放射病診斷的重要指標(biāo)。

8例給出的劑量資料不統(tǒng)一，分別為有效劑量、個(gè)人劑量當(dāng)量和器官劑量，有的對(duì)不同的劑量表述不清楚或?qū)τ械膭┝繂挝皇褂缅e(cuò)誤。放射工作人員的受照劑量估算是診斷職業(yè)性放射性疾病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，劑量估算規(guī)范與否，會(huì)影響到診斷的準(zhǔn)確性。表1中估算的全身累積劑量基本都在1.5 Gy以上，最大累積劑量為4.17 Gy，參照GBZ 105—2017《職業(yè)性外照射慢性放射病診斷》[5]標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)已有的受照劑量資料，其累積劑量基本都達(dá)到外照射慢性放射病的劑量閾值，其中有3例給出紅骨髓吸收劑量，對(duì)判定慢性放射病診斷提供了有力的依據(jù)。但8例中有1例估算累積劑量為1.3 Gy，而低于1.5 Gy，但根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷為職業(yè)性外照射慢性放射病，由于此病例從事放射診斷工作20年，當(dāng)年的儀器設(shè)備陳舊落后，防護(hù)性能差，個(gè)人防護(hù)用品和個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)不到位，與其他病例的職業(yè)照射情況相比，考慮其劑量估算結(jié)果可能偏低。所以，加強(qiáng)個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)工作，增加監(jiān)測(cè)覆蓋率，以監(jiān)測(cè)值代替估算值，就可以解決診斷中劑量估算難的問(wèn)題[7]。

職業(yè)性外照射慢性放射病的診斷主要還是依賴(lài)受照劑量、血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行分析，而可靠的劑量資料是判斷外照射慢性放射病的重要診斷依據(jù)，完善的劑量監(jiān)測(cè)資料對(duì)于放射工作人員的防護(hù)和疾病診斷有著非常重要的作用。我國(guó)近年來(lái)對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)放射工作人員和工作場(chǎng)所等開(kāi)展輻射監(jiān)測(cè)，逐步完善劑量監(jiān)測(cè)資料，對(duì)放射工作人員評(píng)估照射劑量的變化趨勢(shì)、改進(jìn)放射防護(hù)措施和職業(yè)病診斷等的提供了重要依據(jù)。

(2)外照射慢性放射病的臨床診斷

在診斷外照射慢性放射病中,造血系統(tǒng)的改變是外照射慢性放射病的主要臨床表現(xiàn)，其中顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)減少，以粒細(xì)胞的數(shù)量減少為主可伴有血小板計(jì)數(shù)減少。外照射慢性放射損傷可以誘發(fā)染色體畸變率增加。當(dāng)累積劑量較大時(shí)(>1.5 Gy)，可能引起免疫抑制效應(yīng),江波等[8]研究發(fā)現(xiàn)，慢性放射病患者T3、T4降低，TSH 增高，下丘腦-垂體-甲狀腺軸內(nèi)分泌軸功能紊亂。慢性放射病患者同時(shí)伴有無(wú)力型神經(jīng)衰弱癥候群，乏力、頭昏、頭痛、睡眠障礙、記憶力減退、食欲不振、易激動(dòng)、心悸、氣短和多汗等。隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)性功能障礙、出血傾向及脫發(fā)[9]。慢性放射病的臨床特點(diǎn)是癥狀多,陽(yáng)性體征少,無(wú)特異性診斷指標(biāo)。因此主要依靠職業(yè)病診斷醫(yī)生的綜合分析和鑒別診斷。本文報(bào)道的8例患者，其臨床癥狀、血常規(guī)異常及部分骨髓象改變，基本符合外照射慢性放射病的臨床表現(xiàn)。

3 結(jié)語(yǔ)

受照劑量、臨床表現(xiàn)、結(jié)合患者工作資料等綜合分析，排除同類(lèi)的其他疾病，仍是職業(yè)性慢性放射病診斷的主要過(guò)程。研究慢性放射病的鑒別和診斷、尋找特異性指標(biāo)、采取多種方法、提高劑量估算的準(zhǔn)確性、對(duì)患者進(jìn)行隨訪、積累資料等，都有助于職業(yè)性外照射慢性放射病的診斷和臨床治療。