核工業(yè)系統(tǒng)實施常見職業(yè)性放射性疾病診斷標準的調(diào)查

卞華慧，劉玉龍，王優(yōu)優(yōu)，陳煒博，侯雨含，于軍

(核工業(yè)總醫(yī)院，江蘇 蘇州，215004)

職業(yè)病診斷標準是職業(yè)病診斷的主要依據(jù)。目前《職業(yè)病分類和目錄》中的職業(yè)性放射性疾病配套了14個診斷標準[1]。本團隊參加了2020年度常見職業(yè)性放射性疾病診斷標準實施評估，對《職業(yè)性外照射急性放射病診斷》《職業(yè)性外照射慢性放射病診斷》《職業(yè)性放射性白內(nèi)障的診斷》《職業(yè)性放射性皮膚損傷診斷》《職業(yè)性放射性腫瘤判斷規(guī)范》[2-6]在核工業(yè)系統(tǒng)內(nèi)的實施進行追蹤。本文依據(jù)標準實施評估方案，針對標準的宣貫培訓、實施效果和標準質(zhì)量等，對核工業(yè)系統(tǒng)內(nèi)放射工作人員和放射衛(wèi)生監(jiān)督人員開展問卷調(diào)查，評估常見職業(yè)性放射性疾病診斷標準在核工業(yè)系統(tǒng)的宣貫、掌握、實施情況。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查對象

核工業(yè)系統(tǒng)內(nèi)放射工作人員和放射衛(wèi)生監(jiān)督人員。

1.2 調(diào)查方法

標準追蹤評估牽頭單位通過查閱文獻、現(xiàn)場調(diào)研分析和德爾菲專家調(diào)查法制定標準評估方案和標準評估調(diào)查表。本團隊依據(jù)標準實施評估方案、通過線上問卷調(diào)查方式，開展核工業(yè)系統(tǒng)內(nèi)《職業(yè)性外照射急性放射病診斷》《職業(yè)性外照射慢性放射病診斷》《職業(yè)性放射性白內(nèi)障的診斷》《職業(yè)性放射性皮膚損傷診斷》和《職業(yè)性放射性腫瘤判斷規(guī)范》的追蹤評價調(diào)查表。收集調(diào)查所得數(shù)據(jù)，綜合比較分析各標準追蹤評價指標，找出存在的問題，提出相應的措施和建議。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

由標準追蹤評價項目課題組編制標準追蹤調(diào)查表，調(diào)查表包括放射工作人員調(diào)查問卷和放射衛(wèi)生監(jiān)督人員調(diào)查問卷。

放射工作人員調(diào)查問卷主要內(nèi)容包括對5項標準的知曉情況、標準的宣貫情況、放射性疾病相關(guān)知識的判斷、對職業(yè)放射性疾病診斷所需資料的知曉情況以及對標準實施的建議等。

衛(wèi)生監(jiān)督人員調(diào)查問卷內(nèi)容包括對5項標準的知曉情況及知曉途徑、各項標準與法律法規(guī)的一致性評估、各項標準中各項指標的可行性、實施情況及建議等。

1.4 質(zhì)量控制

核工業(yè)系統(tǒng)內(nèi)共收回1 105份調(diào)查表，其中放射工作人員調(diào)查問卷968份，不合格調(diào)查問卷23份，合格調(diào)查問卷945份；衛(wèi)生監(jiān)督人員調(diào)查問卷137份，不合格調(diào)查問卷25份，合格問卷112份。

1.5 數(shù)據(jù)處理

采用Excel軟件對調(diào)查數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，結(jié)果以率等形式加以描述。

2 結(jié)果

2.1 放射工作人員

2.1.1對標準的知曉率及知曉途徑

圖1是核工業(yè)系統(tǒng)放射工作人員對5項標準的知曉率及知曉途徑。由圖1可見，放射工作人員對《職業(yè)性外照射急性放射病診斷》標準的知曉率最高。知曉5項職業(yè)衛(wèi)生標準的主要途徑為培訓、衛(wèi)生行政部門宣傳活動、網(wǎng)絡。

圖1 核工業(yè)系統(tǒng)放射工作人員對5項標準的知曉率及知曉途徑

2.1.2培訓及問題回答

放射工作人員中905人參加過針對放射工作人員的放射防護培訓，培訓率為95.77%，其中放射工作人員主要在崗前和崗中接受培訓，819人接受過崗前培訓，716人在崗中接受過培訓，27人在離崗時接受過培訓。

圖2為核工業(yè)系統(tǒng)放射工作人員對放射性疾病診斷相關(guān)知識知曉情況。由圖2可見，放射工作人員中，27.62%的人了解腫瘤與電離輻射有關(guān)；24.23%人知曉輻射致癌病因概率判斷原則。

圖2 核工業(yè)系統(tǒng)放射工作人員對職業(yè)性放射性腫瘤相關(guān)知識知曉情況

問題1“確定性效應是指電離輻射到達相應疾病的劑量閾值后才可能發(fā)生的放射性疾病，存在累積受照劑量越大，導致的放射性疾病病情越重”——回答正確率為78.00%，錯誤率為13.00%，9.00%人員不知道答案。

問題2“隨機性效應與電離輻射接觸之間的關(guān)系，存在累積吸收劑量愈大，發(fā)生概率越高，而嚴重程度與受照劑量無關(guān)”——回答正確率為63.00%，錯誤率為29.00%，8.00%人員不知道答案。

問題3“外照射急性放射病、外照射慢性放射病、放射性白內(nèi)障和放射性皮膚疾病屬于確定性效應是否正確”——回答正確率為64.00%，錯誤率為18.00%，18%人員不知道正確答案。

問題4“職業(yè)性放射性疾病診斷標準是診斷職業(yè)性放射性疾病的主要依據(jù)判斷”——回答正確率為77.00%,錯誤率為11.00%，12.00%人員不知道正確答案。

538名放射工作人員能完全掌握申請職業(yè)性放射性疾病診斷時需要提供的資料，其余人員的答案均有缺項，正確率達56.93%。

2.2 衛(wèi)生監(jiān)督人員

2.2.1對標準的知曉率及培訓途徑

圖3為核工業(yè)系統(tǒng)衛(wèi)生監(jiān)督人員對5項標準的知曉率及培訓途徑。由圖3可見，知曉率最高的標準為《職業(yè)性外照射急性放射病診斷》。培訓途徑均以本單位為主，其次為國家衛(wèi)生行政部門，其他培訓途徑也均有涉及。

2.2.2標準的應用

圖4為核工業(yè)系統(tǒng)衛(wèi)生監(jiān)督人員5項標準的應用情況。由圖4可見，衛(wèi)生監(jiān)督工作中應用率最高的標準是《職業(yè)性外照射急性放射病診斷》。

圖3 核工業(yè)系統(tǒng)衛(wèi)生監(jiān)督人員對5項標準的知曉率及培訓途徑

圖4 核工業(yè)系統(tǒng)衛(wèi)生監(jiān)督人員5項標準的應用情況

2.2.3一致性

5項標準《職業(yè)性外照射急性放射病診斷》《職業(yè)性外照射慢性放射病》《職業(yè)性外照射慢性放射病》《職業(yè)性放射性皮膚損傷診斷》《職業(yè)性放射性腫瘤判斷規(guī)范》與現(xiàn)行相關(guān)法律法規(guī)標準的一致性統(tǒng)計結(jié)果分別為95.55%、94.64%、91.96%、91.07%、91.07%，一致性評價均較高。

2.2.4其他

《職業(yè)性放射性腫瘤判斷規(guī)范》中輻射致癌病因概率判斷原則可行性比率69.64%，輻射致癌病因概率的計算可行性比率64.28%，輻射致癌病因概率計算方法可行性比率65.18%。

衛(wèi)生監(jiān)督人員中62人認為單位有職業(yè)病診斷標準專項管理配套經(jīng)費，其中7人反映有診斷醫(yī)師標準培訓經(jīng)費，17人認為有診斷技術(shù)標準培訓經(jīng)費，38人認為有標準宣傳經(jīng)費。

在衛(wèi)生監(jiān)督工作中實施的專項監(jiān)督內(nèi)容其中56人認為有診斷機構(gòu)質(zhì)量管理、51人認為有診斷醫(yī)師培訓管理、48人認為有診斷標準學習制度、58人認為有診斷病例上報制度相關(guān)內(nèi)容。

93人表示在標準實施中有標準反饋制度，88人表示可反饋到本單位、17人表示可反饋到衛(wèi)生行政部門、10人表示可反饋到標委會。

2.3 問題和建議

(1)針對職業(yè)性放射性疾病診斷工作

加強職業(yè)性放射性疾病診斷標準的學習和宣傳力度，將職業(yè)性放射性疾病診斷工作保障落到實處，并加強監(jiān)管。進一步提高診斷醫(yī)生專業(yè)水平，要求診斷過程實事求是，診斷結(jié)果真實有效。結(jié)合個人情況，他們提出要求單位對放射工作人員加強防護措施，減少放射性場所工作時間，規(guī)范建立個人劑量監(jiān)測及健康監(jiān)護檔案，在獲得體檢結(jié)果后應有相應的處理措施，并讓個人對各項數(shù)據(jù)知情。

(2)針對5項國家職業(yè)衛(wèi)生標準可行性

標準應當與國家法律法規(guī)一致，按照國家規(guī)定執(zhí)行，并加強與實際情況的緊密聯(lián)系，加強國家職業(yè)衛(wèi)生標準的宣傳培訓。

(3)針對未來標準制修訂工作

被調(diào)查者中大多數(shù)人對未來標準的制修訂無建議，部分人員認為在制修訂標準過程中應從放射工作人員的實際需求出發(fā)，讓標準更可操作可落實可監(jiān)督。

3 討論

3.1 重視標準實施評估結(jié)果

職業(yè)性放射性疾病診斷標準在職業(yè)病診斷過程中發(fā)揮了重要作用，不僅為放射性疾病職業(yè)診斷醫(yī)師提供了診斷依據(jù)和參考規(guī)范，可減少放射性職業(yè)病診斷過程中諸多問題，而且為放射工作人員的輻射防護提供參考[7-8]。標準實施評估是調(diào)整和優(yōu)化標準的重要手段[9]。其中《職業(yè)性放射性腫瘤判斷規(guī)范》應用較多，但知曉率不高，有待進一步培訓和宣貫。本項目對職業(yè)性放射性疾病常見標準開展了實施評估，對充分了解標準的實施、培訓、宣貫程度具有重要意義，從而保障標準的適用性和先進性。

3.2 進一步加強標準宣貫

標準宣貫是標準化工作的重要組成部分。不僅要加強標準文本內(nèi)容的宣傳和解讀，還要加強標準應用的宣傳。本項目中被調(diào)查者基本了解診斷標準內(nèi)容、與放射性疾病診斷相關(guān)知識，在衛(wèi)生監(jiān)督過程中標準應用率尚可，但并未達到100%。加強宣貫仍然是必須的工作內(nèi)容。宣貫途徑更值得關(guān)注，目前調(diào)查結(jié)果顯示主要通過培訓知曉5項標準，但在當下新冠疫情期間線下培訓機會減少，線上培訓增多，媒體在標準宣貫中的作用不容忽視。正如郭凱所述媒體在標準宣貫與實施評價中可發(fā)揮放大器、翻譯器和表決器的作用[10]。可借助新媒體力量加強標準的宣貫實施。

3.3 緊密聯(lián)系實際制修訂標準

我國職業(yè)性放射性疾病發(fā)病情況總體呈下降趨勢，但在2013—2017年我國職業(yè)性放射性疾病診斷情況分析來看，上報的職業(yè)性放射性疾病中以放射性腫瘤為主，其次是外照射慢性放射病和放射性白內(nèi)障[11]?！堵殬I(yè)性放射性腫瘤判斷規(guī)范》擴展了腫瘤病種，計算方法和依據(jù)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)做了較大的更新。本標準的修訂是根據(jù)實際需求和情況開展制修訂工作。此次被調(diào)查者中相關(guān)人員要求個人劑量資料公開透明，并提出要求密切結(jié)合實際情況。正如牛昊巍等所述放射性疾病診斷中最重要的是職業(yè)受照劑量的大小，但往往放射工作人員個人劑量監(jiān)測檔案和職業(yè)健康監(jiān)護檔案不完善，導致診斷不確定度大，問題多[12]。無論是新標準的制訂還是舊標準的修訂，我們都應該在符合國家法律法規(guī)的情況下，充分調(diào)研了解實際情況后再開展標準的制修訂工作。