64排螺旋CT低劑量對(duì)比劑掃描技術(shù)在頭頸部CTA應(yīng)用的效果探究

歐建宏，伍學(xué)斌，鐘麗珍

（1廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院<佛山市順德區(qū)中醫(yī)院>醫(yī)學(xué)影像中心 廣東 佛山 528300）

（2廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院<佛山市順德區(qū)中醫(yī)院>腦病科 廣東 佛山 528300）

頭頸部動(dòng)脈CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）能夠清晰顯示頸部至頭部廣泛區(qū)域中重要?jiǎng)用}的主干及其主要分支的解剖結(jié)構(gòu)，無論對(duì)血管本身病變或者血管以外病變血供的顯示，均能通過多平面重建及三維重建，給臨床提供清晰、直觀的影像學(xué)圖像。頭頸部CTA已然成為臨床，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)學(xué)科科室，在頭頸部血管性病變的首診以及后期隨訪中首選的影像學(xué)檢查方法。想要獲得高質(zhì)量的CTA圖像，CT設(shè)備的運(yùn)用以及對(duì)比劑的選擇均非常重要?，F(xiàn)今對(duì)比劑的種類多樣，希望選擇低劑量對(duì)比劑以減低對(duì)人體的損害，同時(shí)不影響圖像質(zhì)量，這是我們影像科同仁應(yīng)該追求的目標(biāo)和近年來臨床比較關(guān)心的熱點(diǎn)。本次研究，選擇我院腦病科2020年1-8月份接受頭頸部CTA掃描的92例患者進(jìn)行血管成像效果分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

回顧性研究我院腦病科接受頭頸部CTA掃描的患者，按使用對(duì)比劑型號(hào)（1、碘佛醇350；2、碘帕醇300）不同而分成兩組。另制定納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）成年人，40～80歲；（2）就診病歷資料完整；（3）行CTA檢查前均有腎功能檢驗(yàn)；（4）無碘對(duì)比劑使用禁忌癥。兩組病例各隨機(jī)選出46例，共92例患者進(jìn)行分析。參照組（碘佛醇350，高劑量），男性27例，女性19例，年齡46～75歲，平均年齡（63.28±8.11）歲。觀察組（碘帕醇300，低劑量），男性26例，女性20例，年齡49～75歲，平均年齡（63.17±7.76）歲。兩組基線對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），符合研究需求。

1.2 方法

患者均接受飛利浦Ingenuity core 64排螺旋CT掃描，頭先進(jìn)仰臥位，首選左上肢靜脈留置套針，雙上臂放置軀干兩側(cè)以舒適為宜。掃描參數(shù)：管電壓120 KV，管電流80 mA，層厚、層間距均3 mm，掃描范圍由主動(dòng)脈弓下方至顱頂部，運(yùn)用對(duì)比劑團(tuán)注追蹤技術(shù)觸發(fā)掃描，設(shè)定觸發(fā)點(diǎn)于降主動(dòng)脈上段，觸發(fā)閾值為110 HU。配合使用德國ulrich GmbH &Co.KG雙筒高壓注射器，分三階段注射藥劑：第一階段預(yù)注射30 ml生理鹽水，作為血管預(yù)擴(kuò)張及血管外滲測試；第二階段注射60 ml對(duì)比劑，不間斷第三階段注射30 ml生理鹽水；注射速率均為5.5 ml/s。原始圖像用于影響因素的定量分析：頸部觀測點(diǎn)為左側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處及其同一層面鄰近的左側(cè)胸鎖乳突?。活^部觀測點(diǎn)為基底動(dòng)脈末端及其同一層面后方的橋腦；分別測定觀測血管及其鄰近組織的CT值，并演算噪聲、SNR、CNR等數(shù)據(jù)。圖像后處理使用迭代算法iDose3，圖像切薄為層厚1 mm，層間距0.5 mm，行MPR多平面重建，MIP血管重建、CPR曲面重建以及VR三維重建，綜合分析圖像質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）影響因素：①CT值（觀測血管的CT值）；②噪聲（鄰近組織CT值的標(biāo)準(zhǔn)差）；③SNR（觀測血管的信噪比）；④CNR（觀測血管與鄰近組織相對(duì)的噪聲比）。該部分的測量、記錄，由一名影像診斷中級(jí)醫(yī)師完成。

（2）圖像質(zhì)量：①使用雙盲法評(píng)定圖片質(zhì)量；②圖像質(zhì)量評(píng)分為1～5分；③評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：1分圖像質(zhì)量無法為診斷提供依據(jù)，2分圖像質(zhì)量比較差（病變部位顯示難度大），3分圖像質(zhì)量一般（病變部位可能被顯示），4分圖像質(zhì)量尚可（邊緣部位顯影一般），5分圖像質(zhì)量好（清楚顯示邊緣與核心位置）。該部分的分析、評(píng)價(jià)，由另外兩名高年資的影像診斷醫(yī)師完成，兩者意見不一致時(shí)須經(jīng)協(xié)商統(tǒng)一意見。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)研究

此次研究，采用SPSS 20.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理研究數(shù)據(jù)。影響因素、圖像質(zhì)量均為計(jì)量數(shù)據(jù)資料，行t檢驗(yàn)。研究α=0.05，P＜0.05表示組間差異大。

2 結(jié)果

2.1 影響因素

參照組頸部CTA中頸總動(dòng)脈分叉處的CT值、噪聲、SNR、CNR各項(xiàng)指標(biāo)均與觀察組差異性不大（P＞0.05），見表1。

表1 頸部CTA影響因素的對(duì)比（±s）

表1 頸部CTA影響因素的對(duì)比（±s）

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參照組頭部CTA中基底動(dòng)脈末端的CT值、噪聲、SNR、CNR各項(xiàng)指標(biāo)均與觀察組差異性不大（P＞0.05），見表2。

表2 頭部CTA影響因素的對(duì)比（±s）

表2 頭部CTA影響因素的對(duì)比（±s）

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2.2 圖像質(zhì)量

參照組圖像質(zhì)量評(píng)分為（4.61±0.13）分，觀察組圖像質(zhì)量評(píng)分為（4.57±0.21）分，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 頭頸部CTA效果圖像質(zhì)量分析（±s）

表3 頭頸部CTA效果圖像質(zhì)量分析（±s）

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3 討論

頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化，血管狹窄、閉塞；血管畸形、變異；動(dòng)脈瘤、夾層等是我國中老年人心腦血管疾病的常見病，同時(shí)也是使用頭頸部CTA技術(shù)的適應(yīng)癥。隨著我國心腦血管疾病患病人數(shù)逐年增多，頭頸部CTA能夠精準(zhǔn)展示頭頸部血管情況，因此被廣泛應(yīng)用于臨床診斷與治療中[1]。

螺旋CT可以實(shí)現(xiàn)同步掃描、不間斷掃描，而64排CT是螺旋CT的中高端機(jī)型，除了上述特點(diǎn)之外，還具備以下獨(dú)有或者強(qiáng)化的特點(diǎn)：（1）單次螺旋掃描范圍更大。意味著運(yùn)用于頭頸部較大范圍的掃描所需時(shí)間明顯縮短，可以減低患者在檢查過程中的躁動(dòng)以及不自主的吞咽動(dòng)作對(duì)成像的不利影響。對(duì)危急的、煩躁不配合的患者，適當(dāng)加大螺距，可獲得更短的掃描時(shí)間。（2）各向同性的容積掃描。其意義在于所有方位的重建圖像空間分辨率是一致的。也就是運(yùn)用MPR多平面技術(shù)重建出任意方位的斷層圖像，其圖像質(zhì)量與橫斷位掃描圖像質(zhì)量完全一致。而頭頸部血管最好的顯示方位恰恰在于矢狀位及冠狀位，因此能達(dá)到各向同性容積掃描的CT設(shè)備，方可獲得優(yōu)質(zhì)的CTA圖像。（3）數(shù)據(jù)重建算法的改進(jìn)。64排螺旋CT通常配置更為先進(jìn)的數(shù)據(jù)重建算法，以我院CT設(shè)備為例，其使用迭代算法代替以往的濾波反投影算法，可以在降低輻射劑量的同時(shí)抑制噪聲，從而獲得較高質(zhì)量的重建數(shù)據(jù)[2]。（4）配備高效的圖像處理工作站。一站式工作站，有針對(duì)性地實(shí)現(xiàn)頭頸部CTA一鍵去骨、自動(dòng)診斷分析等功能。實(shí)際工作中，技術(shù)員往往只需要少量人工介入以糾正部分自動(dòng)識(shí)別的錯(cuò)誤，CTA血管圖像就可以快速呈現(xiàn)出來。故此，64排或以上螺旋CT掃描在獲得優(yōu)質(zhì)的頭頸部CTA圖像上具有明顯優(yōu)勢。

根據(jù)《頭頸部CT血管成像掃描方案與注射方案專家共識(shí)》[2]（以下簡稱專家共識(shí)），推薦頭頸部CTA掃描使用碘濃度為320～400 mg/ml的對(duì)比劑。本次研究所使用的兩款對(duì)比劑分別為碘佛醇350以及碘帕醇300。碘佛醇350在專家共識(shí)中推薦使用，作為參照組；碘帕醇300并不在推薦之列。但本研究數(shù)據(jù)結(jié)果表明，參照組在CT值、噪音、CNR、SNR等各項(xiàng)數(shù)據(jù)與觀察組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；接受低劑量對(duì)比劑掃描獲得的圖像質(zhì)量與接受高劑量對(duì)比劑掃描獲得的圖像質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。究其原因：（1）使用了規(guī)范的頭頸部CTA掃描方案，沒有追求低輻射量而調(diào)低了管電壓、管電流等掃描參數(shù)；（2）使用了64排或更高端的CT設(shè)備；（3）運(yùn)用對(duì)比劑團(tuán)注追蹤技術(shù)觸發(fā)啟動(dòng)掃描，使得對(duì)比劑濃度峰值能準(zhǔn)確落入掃描區(qū)間；（4）配合高質(zhì)量的雙筒高壓注射器，加大藥劑團(tuán)注速率至5.5～6 ml/s，有利于對(duì)比劑在血管中的均勻性；（5）對(duì)比劑注射前、后期各加推30 ml生理鹽水的改良掃描方案。以上因素均彌補(bǔ)了因碘攝入量減低所造成的圖像不良的影響。余燕武等學(xué)者[3]在頸部CTA使用碘克沙醇（270 mg/ml）的低劑量對(duì)比劑也獲得良好的效果。另外，專家共識(shí)對(duì)頭頸部CTA的圖像質(zhì)量評(píng)估提出，掃描區(qū)域內(nèi)動(dòng)脈橫斷面影像的CT值，頸部動(dòng)脈在300～350 HU范圍，頭部動(dòng)脈不低于200 HU的要求[2]，而本次研究的觀察組數(shù)據(jù)均能遠(yuǎn)高于此標(biāo)準(zhǔn)，故亦能支持使用了低劑量對(duì)比劑碘帕醇300，而圖像質(zhì)量并無明顯下降。

隨著對(duì)碘對(duì)比劑的深入研究和開發(fā)，可供臨床使用的碘對(duì)比劑種類豐富，對(duì)其安全性的研究，也從過去的過敏反應(yīng)轉(zhuǎn)到碘對(duì)比劑誘導(dǎo)的腎損傷上。有研究表明，大量碘對(duì)比劑經(jīng)腎臟排泄，碘對(duì)比劑的特性，包括離子性、滲透壓和黏度等因素可誘導(dǎo)腺苷、內(nèi)皮素、血管緊張素等分泌增加，而前列環(huán)素、一氧化氮等舒張血管因子分泌減少，導(dǎo)致腎血管收縮，血流量減少，最終引起腎損害。本研究所使用的碘對(duì)比劑均為第二代次高滲非離子型單體對(duì)比劑，碘佛醇350的滲透壓為790 mOsm/kg，黏度為8.3c P（37℃時(shí)），碘帕醇300的滲透壓為760m O s m/k g，黏度為4.7c P（37℃時(shí)）[4-5]?？梢姷馀链?00安全性占有優(yōu)勢。另一方面，腎功能不全是引起碘對(duì)比劑誘導(dǎo)的腎損傷的危險(xiǎn)因素之一，故此在使用碘對(duì)比劑前應(yīng)進(jìn)行腎功能評(píng)估。臨床上常用血肌酐濃度通過M D R D公式換算為估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）來評(píng)估腎功能。但因病情緊急未及評(píng)估或已知腎功能不全而診治確需立即處理的患者，在日常工作中并不少見。對(duì)此類患者，選擇滲透壓、黏度及劑量均較低的對(duì)比劑型號(hào)，可把腎損傷風(fēng)險(xiǎn)降低。

綜上所述，在頭頸部CTA中，64排螺旋CT可采用低劑量對(duì)比劑進(jìn)行掃描，同時(shí)能在一定程度上規(guī)避碘對(duì)比劑誘導(dǎo)的腎損害的風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣使用。