舌針聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療卒中后吞咽功能障礙臨床觀察?

崔樂樂 張聞東 汪 瑛 江六順 陳少飛 柳 燕 馬 月 袁 勤

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230001）

卒中主要是腦部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損疾病。近幾年隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，本病致死率逐年降低，但致殘率居高不下，其中主要以半身不遂、言語(yǔ)不利、吞咽困難等各類功能障礙為主，極大地影響患者的日常生活能力。吞咽功能障礙是卒中后的常見并發(fā)癥，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明其發(fā)病率在卒中患者中占30%～65%，此類患者常因誤吸而致呼吸道堵塞和吸入性肺炎，部分患者還因攝入量不足導(dǎo)致低蛋白血癥、電解質(zhì)代謝紊亂、脫水等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡［1］。本研究在吞咽訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加用舌針治療卒中后吞咽障礙，臨床療效肯定?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第6屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的卒中后吞咽功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［3］中的中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)且臨床確診患者；意識(shí)清楚，生命體征穩(wěn)定，能夠配合治療；自愿參加本次研究并簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：神志不清者；合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；不能配合檢查及治療者；臨床資料收集不全者。

1.2 臨床資料 選取2017年1月至2020年1月間安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年病二科、腦病五科卒中后吞咽功能障礙住院患者，其中男性42例，女性38例；年齡54～82歲，平均年齡（69.40±7.05）歲。80例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，治療組與對(duì)照組各40例。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均常規(guī)給予神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)治療，如抗血小板聚集、管理血壓血糖血脂、穩(wěn)定斑塊、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等。對(duì)照組給予冷刺激：使用棉棒蘸少許冰水，輕輕刺激腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作，每天1次?？诖竭\(yùn)動(dòng)［4］：利用單音節(jié)字進(jìn)行訓(xùn)練，要求患者盡最大能力張口發(fā)“a-o-e”音。也可練習(xí)吹蠟燭、吹口哨、縮唇、微笑等動(dòng)作促進(jìn)唇的運(yùn)動(dòng)。舌體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練［4］：舌體癱瘓時(shí)，治療者用壓舌板輕壓舌背，促進(jìn)舌體前伸；也可用紗布包裹患者舌體輕輕向前牽拉及左右擺動(dòng)。若舌體可做自主運(yùn)動(dòng)時(shí)，指導(dǎo)患者面對(duì)鏡子用舌體盡量觸及兩側(cè)唇角、彈舌、沿唇做環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)等?？人杂?xùn)練［4］：治療者在患者后方兩腋下將雙手向前交叉置于胸腹部，囑患者深吸氣后屏住氣，然后猛然向外呼氣，此時(shí)置于患者胸腹前的雙手用力向內(nèi)上方按壓，幫助患者增加胸腹部壓力，完成咳嗽動(dòng)作。攝食訓(xùn)練：床面抬高30～40°，患者坐位或仰臥位，頭前屈，治療者位于患者健側(cè)，進(jìn)食糊狀或流質(zhì)食物，一口量為3～5 mL。一般從少量（<1 mL），然后酌情增加。需慢速進(jìn)食，確認(rèn)前一口已吞完，方可進(jìn)食下一口。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用舌針治療。針具：天協(xié)牌一次性不銹鋼毫針，規(guī)格為1.5寸（40 mm），3寸（75 mm）；型號(hào)均為30號(hào)（直徑0.30 mm）；蘇州天協(xié)針灸器械有限公司生產(chǎn)。取穴：廉泉、夾廉泉、金津、玉液。操作：1）囑患者張口，舌抵上腭，或用壓舌板輕抬舌體，充分暴露舌下，選用3寸毫針點(diǎn)刺金津、玉液，出血為度，不留針。點(diǎn)刺結(jié)束后囑患者做吞咽動(dòng)作。2）患者取仰臥位或仰臥坐位，充分暴露頸部，穴位常規(guī)消毒，1.5寸毫針向舌根方向直刺廉泉穴，緩緩刺入0.8～1.2寸，以局部得氣為度；再在廉泉穴左右各0.5寸處即夾廉泉，選取1.5寸毫針針尖向舌根方向刺入0.8～1.2寸，局部有酸麻重脹感即可。3）針刺得氣后留針30 min，其間行針1次，每日1次，每周6次，共治療2周。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療后臨床療效與日常生活能力量表（ADL）評(píng)分。包括10項(xiàng)指標(biāo)：進(jìn)餐、洗澡、修飾（洗臉、刷牙、刮臉、梳頭）、穿衣（包括系鞋帶等）、可控制大便、可控制小便、用廁（包括擦凈、整理衣褲、沖水）、床旁椅轉(zhuǎn)移、平地行走45 m、上下樓梯。滿分為100分。<20分為極嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴；20～40分為生活需要很大幫助；40～60分為生活需要幫助；>60分為生活基本自理。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：吞咽功能恢復(fù)正常，臨床癥狀消失，洼田飲水試驗(yàn)達(dá)到1級(jí)。顯效：吞咽功能基本恢復(fù)正常，癥狀基本消失，洼田飲水試驗(yàn)達(dá)到2級(jí)。有效：吞咽功能有改善，治療后洼田飲水試驗(yàn)由4、5級(jí)達(dá)到3級(jí)。無效：治療后患者吞咽功能障礙無好轉(zhuǎn)，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定無提高，甚至加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，ADL評(píng)分采用t檢驗(yàn)，治療的總有效率以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。結(jié)果為治療組的總有效率為97.50%，對(duì)照組為80.00%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后ADL評(píng)分比較 結(jié)果為治療組與對(duì)照組治療后的ADL評(píng)分分別為（77.75±5.65）分、（65.75±5.49）分，明顯高于治療前的（43.87±5.60）分、（42.62±4.66）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；組間比較，治療組改善更加明顯（P<0.05）。

3 討論

卒中具有“高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率”的特點(diǎn)，70%的存活患者中遺留不同程度的功能障礙，重度殘疾患者約為40%，卒中的復(fù)發(fā)率更是達(dá)到了40%［5］。卒中后吞咽功能障礙作為其最棘手的并發(fā)癥，目前西醫(yī)尚無特殊有效的治療方法。卒中后吞咽功能障礙屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“喑痱”“咽膈”等范疇?！兜は畏ㄐ囊酚性啤翱谘坌?，語(yǔ)言不正，口角流涎，此皆因元?dú)馄饺仗撊?，而受外邪，兼酒色之過所致”。由此可見本病是多種原因所導(dǎo)致的復(fù)雜的病理過程，風(fēng)、火、痰、瘀阻滯經(jīng)絡(luò)腦竅，神機(jī)失用，進(jìn)而閉塞咽喉舌竅，發(fā)為本病。本病病性總屬本虛標(biāo)實(shí)，病位在腦，與舌、咽喉有關(guān)，同時(shí)與心、肝、脾、肺、腎相關(guān)。

舌通過經(jīng)脈循行與臟腑密切相連，如胃、脾、心、小腸、腎、肝均與舌咽部有直接絡(luò)屬關(guān)系。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為通過針刺舌體上的腧穴，刺激與舌有關(guān)聯(lián)的經(jīng)絡(luò)，起到疏通局部經(jīng)氣、通關(guān)利竅、活血醒腦的作用，從而改善吞咽功能［6］。舌針是治療卒中后吞咽功能障礙的常用方法，如支建梅等［7］采用舌針結(jié)合利咽組方穴位貼敷法、覃亮等［8］深刺廉泉與翳風(fēng)穴、崔顯勛等［9］采用“咽三針”治療卒中后吞咽功能障礙，均取得良好的臨床療效。有學(xué)者通過文獻(xiàn)檢索的方式發(fā)現(xiàn)［10］針刺治療腦卒中后吞咽障礙常用穴位組合為：金津、玉液、廉泉；金津、玉液；金津、玉液、廉泉、風(fēng)池。其中廉泉穴為核心穴位，選穴主要體現(xiàn)穴位的近治作用。本研究中選取廉泉、夾廉泉、金津、玉液。其中廉泉，又名舌本、本池，在頸區(qū)，喉結(jié)上方，舌骨上緣凹陷中，前正中線上。廉泉屬任脈，具有利竅絡(luò)、療失音、生津液之功效，臨床可用于治療舌下腫痛、舌緩流涎、中風(fēng)失語(yǔ)等。如《針灸甲乙經(jīng)》指出廉泉可治“舌下腫，難以言，舌腫涎出”；《針灸資生經(jīng)》云“廉泉，主舌下腫難言，舌縱涎出……上氣，嘔沫，舌根縮急，下食難”。另外，言語(yǔ)不利、吞咽困難作為卒中后吞咽功能障礙的常見癥狀，在中醫(yī)學(xué)中可將其歸屬“竅”病范疇，“竅”病屬陰；任脈主一身之血脈，為“陰脈之?！保珊蜖I(yíng)養(yǎng)陰。故臨床上可取任脈治療“竅”病。

夾廉泉為經(jīng)驗(yàn)效穴，選取廉泉、夾廉泉進(jìn)行針刺，如“齊刺”之法，針至病所，旨在增強(qiáng)局部針感，以達(dá)疏通舌咽部氣血、利機(jī)關(guān)、通喉竅、利咽生津之功，清竅宣達(dá)，咽喉通暢則吞咽障礙自除。

金津、玉液為經(jīng)外奇穴，在口腔內(nèi)，當(dāng)舌系帶兩側(cè)的靜脈上，左為金津，右為玉液，《針灸大成》云“舌強(qiáng)難語(yǔ)：金津、玉液、廉泉、風(fēng)府”。卒中后吞咽障礙患者大多存在舌體強(qiáng)硬、舌下脈絡(luò)瘀青，采用金津、玉液點(diǎn)刺出血治療，可以改善局部血液循環(huán)，能達(dá)到祛瘀生新的療效，從而使舌體變軟，同時(shí)刺激局部的舌深靜脈、舌下神經(jīng)、頜神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)，使舌體靈動(dòng)、動(dòng)作協(xié)調(diào)。

本研究表明，舌針聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練可有效改善吞咽功能，提高日常生活能力，改善臨床癥狀。