胃食管反流病的外科手術(shù)治療

胡志偉， 汪忠鎬， 吳繼敏

（火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心胃食管外科，北京 100088）

胃食管反流病 （gastroesophagus reflux disease，GERD），即具有刺激性、腐蝕性和免疫反應(yīng)性的消化道反流物對食管、氣管刺激和損傷，造成不適癥狀、器官效應(yīng)和（或）并發(fā)癥發(fā)生的一種疾病[1]。其臨床表現(xiàn)為典型的反酸燒心，以及反流性胸背痛、咽喉炎、咳嗽、哮喘、喉痙攣和誤吸等。癥狀可偶發(fā)、頻發(fā)或持續(xù)存在，且可引起反流相關(guān)炎癥、黏膜損傷、癌前病變乃至腫瘤。我國GERD的發(fā)病率約10%，其不適癥狀和高患病率給病人的工作、生活帶來不良影響，甚至造成顯著的社會影響，已成為一種常見甚至危害極大的慢性疾病[2]。其中，部分病人可通過內(nèi)科治療達(dá)到完全緩解。質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）治療能長期、有效治療多數(shù)GERD病人，但需PPI長程維持治療。30%～35%的GERD視為外科疾病[3]。這些需PPI長程維持治療和PPI療效不充分的病人有抗反流手術(shù)指征[4-7]。手術(shù)目的是減輕癥狀、提高生活質(zhì)量、治愈和預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生以及擺脫藥物治療。本文闡述GERD的發(fā)病因素、診斷、手術(shù)指征和常用手術(shù)方法等。

發(fā)病因素

年齡≥50歲、吸煙、使用非甾體抗炎藥/阿司匹林和肥胖等危險(xiǎn)因素可導(dǎo)致抗反流屏障出現(xiàn)結(jié)構(gòu)和功能障礙，促使GERD發(fā)生[8]。胃食管結(jié)合部（gastroesophageal junction，GEJ）是抗反流屏障的主要組成部分，亦是反流發(fā)生的最主要解剖部位和抗反流手術(shù)主要靶點(diǎn)。GEJ多個(gè)結(jié)構(gòu)，包括下食管括約?。╨ower esophageal sphincter，LES）的順應(yīng)性及其產(chǎn)生的腔內(nèi)壓力，膈肌腳即食管裂孔的順應(yīng)性及其產(chǎn)生的腔外壓力，膈食管膜的完整性將腹段食管固定于食管裂孔，腹段食管及其與胃底組成His角（為銳角）構(gòu)成的抗反流“閥瓣”等，這些結(jié)構(gòu)的任一抗反流能力下降均可導(dǎo)致反流增加。特別是GEJ向后縱隔移位，進(jìn)入異常增大的食管裂孔，形成食管裂孔疝（hiatal hernia，HH），可使抗反流結(jié)構(gòu)出現(xiàn)多重障礙[9]。GERD病人較非GERD易合并HH。研究顯示，50%～90%的 GERD病人合并 HH，而非GERD病人合并HH比例較低[10]。一過性抗反流功能下降是導(dǎo)致偶發(fā)反流癥狀的常見原因。這種一過性功能障礙通?？赡?。不可逆的抗反流功能和（或）結(jié)構(gòu)障礙，突出表現(xiàn)為賁門不可逆性松弛和HH，是導(dǎo)致GERD成為慢性化的主要原因[5]。

研究表明，人群中HH發(fā)生率為10%～50%[11]。胃鏡檢查顯示，正常對照、非糜爛性胃食管反流?。╪on-erosive reflux disease，NERD）和反流性食管炎病人HH的檢出率分別為21.2%、60.4%和78.1%。年齡＞59歲者HH檢出率明顯增加[12]。提示多數(shù)HH在出現(xiàn)GERD癥狀前發(fā)生。部分病人則先出現(xiàn)GERD癥狀，或再逐漸出現(xiàn)HH。故無癥狀或無食管炎的HH病人可能會在隨訪中出現(xiàn)癥狀而演變?yōu)镚ERD。

診 斷

術(shù)前確診GERD是手術(shù)成功的前提，故GERD診斷極為重要。但GERD臨床表現(xiàn)極具異質(zhì)性，需從癥狀多樣性、損傷和病變多樣性、抗反流功能和解剖學(xué)差異、反流形式、藥物治療反應(yīng)、社會心理耐受、合并癥、胃腸手術(shù)史等多個(gè)維度予以綜合評估。在完善術(shù)前評估、確診GERD前提下，多數(shù)中心的手術(shù)滿意度可達(dá)90%以上[4-5,7]。

燒心和反流是GERD的典型癥狀。燒心指胸骨后的燒灼感，為主觀癥狀。GERD病人燒心發(fā)生率達(dá)89.2%[13]。反流是胃內(nèi)容物反流至口腔或下咽部，為客觀癥狀。感知酸性物時(shí)為反酸，感知食物時(shí)為反食。部分病人則可感知膽汁或黏液。其中以反酸最典型。反流問卷調(diào)查表明，有典型癥狀的診斷價(jià)值高于非典型癥狀[14]。根據(jù)典型燒心和反流癥狀可擬診GERD。相關(guān)反流問卷可作為GERD診斷的輔助工具。本中心對慢性咳嗽病人抗反流手術(shù)療效的研究結(jié)果顯示，燒心和反流典型癥狀，特別是反流癥狀，可良好地預(yù)測抗反流治療對慢性咳嗽的效果[15]。病人癥狀有以下特點(diǎn)，則可增強(qiáng)GERD確診和手術(shù)治療的信心[5]。①存在典型的燒心和（或）反酸癥狀；②餐后、飽餐、進(jìn)食不當(dāng)或飲酒導(dǎo)致規(guī)律性癥狀發(fā)作或加重；③平躺或彎腰等動作可誘發(fā)癥狀；④感知到反流物快速流動至咽喉、口腔、鼻腔或氣管甚至排出體外；⑤反復(fù)感知到反流物刺激或吸入誘發(fā)的咳嗽、喘息或喉痙攣發(fā)作；⑥避免飲食、體位變化和活動等誘發(fā)因素，癥狀發(fā)作可減少，程度可減輕。

對典型反流癥狀的病人，應(yīng)用PPI試驗(yàn)診斷GERD及其食管外癥狀已成為共識[16]。PPI試驗(yàn)操作簡便易行，應(yīng)用PPI藥物雙倍劑量至少8周，觀察目標(biāo)癥狀是否緩解50%以上[16-17]。對以反酸、燒心為主要癥狀的病人，PPI試驗(yàn)的靈敏度和特異度達(dá)87.7%和42.5%[18]。懷疑為反流性胸痛時(shí)，PPI試驗(yàn)是最常用的評估方法，其靈敏度和特異度均高達(dá)85%[19]。對以食管外癥狀為主要表現(xiàn)的疑似病人，亦可考慮行PPI試驗(yàn)，雖其靈敏度降低，但仍可簡便有效地篩查出其中部分病人[20]。PPI試驗(yàn)陽性或病人既往應(yīng)用PPI療效良好，可增強(qiáng)手術(shù)療效信心[4-5,7,21]。

胃鏡是GERD基本也是重要的檢查方法之一，可檢出GERD的并發(fā)癥，如糜爛性食管炎、Barrett食管、消化性狹窄、食管腺癌，以及GERD相關(guān)解剖學(xué)異常，HH和賁門閥瓣?duì)顟B(tài)。胃鏡確診糜爛性食管炎，包括線性糜爛或融合性糜爛，Barrett食管和消化性狹窄，即可確診GERD。食管黏膜損傷和胃食管閥瓣分級（也稱Hill分級）可準(zhǔn)確反映反流的嚴(yán)重程度和GEJ抗反流屏障的解剖結(jié)構(gòu)和功能。隨著食管炎程度加重和閥瓣分級升高，需手術(shù)干預(yù)的必要性逐漸增加[4-5,22]。

對NERD、反流高敏感和疑診GERD呼吸道癥狀病人，術(shù)前食管高分辨率測壓與反流監(jiān)測不可或缺。這些檢查可為手術(shù)候選者提供關(guān)鍵依據(jù)[1,21]。pH-阻抗監(jiān)測提示反流次數(shù)異?；蛩岜┞懂惓２∪丝色@得良好手術(shù)療效。對反流負(fù)荷在正常閾值內(nèi)而癥狀陽性的病人，其他檢查提示食管炎或食管裂孔疝時(shí)，仍可考慮手術(shù)[21]。研究表明，具有頻繁而典型的反酸、燒心等GERD癥狀，以及食管炎、pH-阻抗陽性、食管裂孔疝、反流-呼吸道癥狀相關(guān)性陽性等GERD客觀證據(jù)，可增強(qiáng)診治反流性咳嗽、哮喘和咽喉炎的信心[5,7,23]。

此外，上消化道造影診斷HH具有較高的靈敏度和特異度。亦可用于評價(jià)巨大HH病人的食管走行是否迂曲、短食管，疝囊以及疝內(nèi)容物的形態(tài)大小，評估術(shù)后吞咽困難和疝復(fù)發(fā)。并可用于排除或診斷賁門失弛緩癥、胃下垂、腸系膜上動脈壓迫綜合征。評估食管或胃切除后殘余胃腸道的走行和吻合方式，以及殘余胃腸道排空情況[5]。

值得注意的是，GERD亦是老年人一種特別常見的疾病，但表現(xiàn)往往不同于年輕病人。老年病人更易出現(xiàn)非典型GERD癥狀，而不是燒心或反流。這增加漏診的可能性。與年輕病人相比，老年病人更常出現(xiàn)嚴(yán)重的糜爛性食管炎等并發(fā)癥，需更積極治療[24]。

手術(shù)適應(yīng)證

關(guān)于GERD的手術(shù)適應(yīng)證，目前國內(nèi)、外已形成共識[4-7]，并被外科醫(yī)師廣泛采用。包括以下適應(yīng)證：①內(nèi)科治療失敗或逐漸失效，存在不能控制的嚴(yán)重癥狀或不能耐受的藥物不良反應(yīng)。該類病人手術(shù)治療意愿較大，理論上也最應(yīng)采取手術(shù)治療。該類病人通常被稱為PPI抵抗GERD病人，即口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI治療8周后，食管黏膜破損仍未治愈，和（或）GERD引起的反流癥狀未充分緩解[25]。對PPI治療反應(yīng)不佳病人的隨機(jī)試驗(yàn)中，GERD癥狀占30%，在社區(qū)初級醫(yī)療研究中約60%[26]，在NERD中約40%，在合并食管炎的GERD中為10%～15%[27]。HH是導(dǎo)致GERD藥物療效不佳的重要原因。然而除HH等解剖學(xué)因素外，還有多種因素可導(dǎo)致病人對藥物治療反應(yīng)不佳。所以，該類病人術(shù)前必須行完善而詳細(xì)的評估。證實(shí)反流監(jiān)測異常、合并明確的食管炎或HH的病人才可能更有把握獲得良好的手術(shù)效果[28]。②藥物治療有效但需長期維持治療，包括要求改善生活質(zhì)量、不愿長期服藥或認(rèn)為藥物治療代價(jià)較大的病人。該類病人手術(shù)適應(yīng)證較明確，為內(nèi)、外科醫(yī)師所共同推薦。手術(shù)治療的長期成本效益良好[7,29-30]。③合并重度食管炎等明顯GERD并發(fā)癥。該類病人常合并HH[31]，并需長期藥物維持治療。部分病人藥物治療并發(fā)癥無法永久愈合[26,32]；而手術(shù)可避免長期服藥并徹底愈合和預(yù)防并發(fā)癥復(fù)發(fā)[33]。④存在明顯GERD癥狀或HH相關(guān)癥狀。與GERD并存的HH被認(rèn)為是GERD的解剖學(xué)病因。GERD相關(guān)指南均強(qiáng)調(diào)，合并HH的癥狀性GERD病人適合行腹腔鏡抗反流手術(shù)[7,34]。需指出的是，部分術(shù)前評估未能診斷HH的GERD病人在術(shù)中可發(fā)現(xiàn)HH[35-36]，表明部分存在“隱匿性”HH。⑤有慢性食管外癥狀或并發(fā)癥病人，包括反流性咳嗽、哮喘、咽喉反流、喉痙攣和誤吸等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，乃至危及生命，可通過抗反流手術(shù)徹底控制所有形式的反流而獲得最佳療效。但此類病人術(shù)前必須評估主訴癥狀與GERD相關(guān)性。存在典型反流癥狀、有客觀反流證據(jù)（反流監(jiān)測陽性、糜爛性食管炎、HH）以及PPI治療有效的食管外反流病人可能是手術(shù)治療的合適病例[21,23,37-38]。

對于癥狀持續(xù)、有并發(fā)癥和生活質(zhì)量低的病人，抗反流手術(shù)的遠(yuǎn)期成本效益比可能優(yōu)于藥物治療。腹腔鏡胃底折疊術(shù)的成本效益比在7年或8年后開始超過PPI治療[39-40]。腹腔鏡抗反流手術(shù)應(yīng)用至今已有30年，早期的安全性、有效性和10年左右的持久性已被充分證明[41]。從術(shù)后20年的研究結(jié)果看，94%的病人在隨訪中僅報(bào)告偶爾或更少的反流癥狀。其中18%的病人需手術(shù)修復(fù)以維持療效，90%的病人對手術(shù)治療滿意[42]。即使是高齡病人，腹腔鏡抗反流手術(shù)仍能取得滿意療效，手術(shù)安全性和療效與年輕病人相似[43-44]。

抗反流手術(shù)—經(jīng)典與創(chuàng)新

英國外科醫(yī)師Allison于1951年，將病人疝入縱隔的胃回納腹腔，并在食管后方縫合修補(bǔ)增大的食管裂孔，被認(rèn)為是現(xiàn)代抗反流外科起源。1955年，Rudolph Nissen首次描述通過胃底包繞遠(yuǎn)端食管來保護(hù)1例遠(yuǎn)端食管潰瘍穿孔病人的吻合口，即Nissen胃底折疊術(shù)。病人恢復(fù)和反流癥狀控制都良好。自此，以胃底折疊術(shù)為主流的抗反流手術(shù)得到發(fā)展。1965年，出現(xiàn)以胃底前壁為主完成完全胃底折疊，Nissen-Rossetti胃底折疊術(shù)。1991年實(shí)施第1例腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)。1985年后，胃底折疊縱向長度從5.0 cm縮短至1.5～2.0 cm的 “短松”Nissen胃底折疊開始流行。1962年和1963年，Nissen先后出現(xiàn)前置180°（Dor）和后置270°（Toupet）兩種部分胃底折疊術(shù)，以簡化手術(shù)操作，減少術(shù)后吞咽困難等并發(fā)癥發(fā)生[35]。

目前國內(nèi)主流的經(jīng)典抗反流手術(shù)為Nissen、Toupet和Dor胃底折疊術(shù)。完全胃底折疊雖療效略持久，但吞咽困難及腹脹等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于部分折疊?，F(xiàn)行Toupet、Dor部分胃底折疊的術(shù)后并發(fā)癥雖較完全胃底折疊發(fā)生降低，但發(fā)生率并不令人滿意，且其療效持久性略低于完全折疊[4-5]。2018年，本中心開展腹腔鏡新型W-H胃底折疊術(shù)。該術(shù)式不離斷胃短血管，強(qiáng)化食管裂孔修復(fù)，在His角和膈食管膜重建基礎(chǔ)上進(jìn)行前置90°和后置90°折疊，形成更接近原生理形態(tài)的食管左側(cè)180°折疊。術(shù)后隨訪1年，結(jié)果顯示其與經(jīng)典胃底折疊術(shù)具有同樣的顯著癥狀控制率和PPI停藥率，且無復(fù)發(fā)，有替代經(jīng)典胃底折疊術(shù)的潛能[35]。

隨著手術(shù)室裝備的提升，超高清腹腔鏡、3D腹腔鏡乃至手術(shù)機(jī)器人逐漸進(jìn)入臨床應(yīng)用。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人抗反流手術(shù)具有潛在優(yōu)勢。顯著的優(yōu)點(diǎn)是增強(qiáng)可視性、改善人體工程學(xué)和器械關(guān)節(jié)。長期隨訪結(jié)果顯示，機(jī)器人與腹腔鏡抗反流手術(shù)具有相似的臨床效果。但目前手術(shù)費(fèi)用較高、出現(xiàn)呼吸衰竭和食管穿孔等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高[45]，故新技術(shù)的費(fèi)用和安全性有待改善。磁性食管括約肌增強(qiáng)手術(shù)（magnetic sphincter augmentation，MSA）是一種安全、有效的治療難治性GERD的方法[46]。越來越多的證據(jù)表明，合并腸化生或HH的GERD病人也可安全有效地進(jìn)行MSA。另外，也有少量MSA應(yīng)用于減重術(shù)后反流或需經(jīng)胸手術(shù)病人。研究顯示，雖然MSA存在植入磁環(huán)后腐蝕食管風(fēng)險(xiǎn)以及核磁檢查禁忌，但MSA與胃底折疊術(shù)相比，手術(shù)效果相當(dāng)或優(yōu)于胃底折疊術(shù)。該技術(shù)仍有吸引力。

結(jié) 語

GERD外科手術(shù)通過修復(fù)抗反流屏障，通?？沙志每刂扑行问降姆戳骱头戳靼Y狀，并減少或停用藥物。對于癥狀持續(xù)、藥物無法充分控制、有并發(fā)癥或生活質(zhì)量低下的病人，可考慮手術(shù)治療，但術(shù)前應(yīng)詳細(xì)評估并嚴(yán)格把握適應(yīng)證。