肝門膽管癌根治切除聯(lián)合左半肝及右前葉腹側(cè)段切除（附1例報(bào)告）

王開宇， 王 良， 束 斌， 張躍偉， 黃 鑫， 葛夏青，肖 鳴， 張琪佳， 嚴(yán) 哲， 宋 研， 項(xiàng)燦宏

（1.清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院肝膽外科，北京 102218；2.清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100084；3.江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇 連云港 221012；4.江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇 淮安 223300）

由于肝門膽管癌具有多極化浸潤(rùn)的特點(diǎn)，故多需在圍肝門切除基礎(chǔ)上聯(lián)合半肝或肝三區(qū)切除，才能達(dá)到腫瘤根治性切除的目的。追求徹底清除目標(biāo)病灶的同時(shí)，確保剩余肝臟解剖結(jié)構(gòu)完整和功能性體積最大化。以圍肝門切除聯(lián)合左三區(qū)切除為例，手術(shù)需切除約70%的肝實(shí)質(zhì)，即使聯(lián)合門靜脈栓塞（portal vein embolization,PVE）也常難以達(dá)到必需的預(yù)留肝體積，導(dǎo)致術(shù)后肝衰竭發(fā)生的可能性大，死亡率高。筆者根據(jù)Hjortsjo關(guān)于右前葉分段的理論[1]，即門靜脈右前支為四分叉型，右前葉可分為腹側(cè)段和背側(cè)段兩部分，在充分掌握肝內(nèi)解剖的基礎(chǔ)上，將1例肝門膽管癌的術(shù)式由圍肝門聯(lián)合左三區(qū)切除改為圍肝門聯(lián)合左半肝及右前葉腹側(cè)段切除。手術(shù)切除的右前葉腹側(cè)段包括Ⅴ段的腹側(cè)段和Ⅷ段的腹側(cè)段。既能根治性切除腫瘤，又保留足夠的功能性肝體積，取得很好的臨床療效。國(guó)內(nèi)尚未見報(bào)道?，F(xiàn)報(bào)道本術(shù)式治療肝門膽管癌。

資料與方法

一、一般資料

74歲的女性病人，因全身皮膚及鞏膜黃染10 d收入長(zhǎng)庚醫(yī)院，實(shí)驗(yàn)室檢查總膽紅素為150.6 μmol/L，癌胚抗原為14.8 μg/L。全腹部增強(qiáng)CT檢查提示，肝門部膽管管壁增厚，增強(qiáng)掃描可見漸進(jìn)性強(qiáng)化；腫瘤與肝中動(dòng)脈及門靜脈矢狀部關(guān)系密切（見圖1A）。給予經(jīng)皮肝穿刺肝膽管引流術(shù)（percutaneous transhepatic biliary drainage,PTBD）治療。從Ⅵ段膽管穿刺引流右后葉膽管，頭端位于肝門部。膽道造影可見腫瘤累及雙側(cè)二級(jí)肝管。考慮為BismuthⅣ型肝門膽管癌（見圖1B）。因腫瘤主病灶偏左，故擬行圍肝門切除聯(lián)合左三區(qū)肝切除術(shù)。

二、術(shù)前體積評(píng)估

根據(jù)三維流域分析（SYNAPSE VINCENT,Fujifilm Medical Co.,Tokyo,Japan）（見圖 1C），病人總肝體積為863.9 mL，標(biāo)準(zhǔn)肝體積為1 040.5 mL。右后葉體積為169.6 mL，占總肝體積的19.6%，占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的16.3%（見表1）。術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)大，需行PVE治療。PTBD術(shù)后第10天總膽紅素降至100.3 μmol/L，行左支及右前支PVE治療。但當(dāng)用鋼圈栓塞門靜脈左支后，發(fā)現(xiàn)鋼圈距離門靜脈左、右支分叉處較近，無法進(jìn)一步栓塞門靜脈右前支，故僅行門靜脈左支栓塞。PVE術(shù)后16 d復(fù)查，總膽紅素降至52 μmol/L。行腹部增強(qiáng)CT復(fù)查并三維重建計(jì)算體積，提示右后葉體積為265.9 mL，總肝體積為1 074.9 mL（見表1）。行吲哚菁綠（indocyanine green,ICG）試驗(yàn)示，ICG 15 min滯留率（ICGR15）為13%，ICG血漿清除率 K值 （ICG-K）為0.136/min，預(yù)留肝臟的ICG-K值為265.9/1 074.9×0.136=0.03，＜0.05。未滿足名古屋大學(xué)的肝門膽管癌肝切除標(biāo)準(zhǔn)，行肝門膽管癌根治切除聯(lián)合左三區(qū)切除的術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)仍很大[2]。繼續(xù)分析病人的肝內(nèi)解剖發(fā)現(xiàn)，右前葉門靜脈分型為四分叉型，可按照Hjortsjo分段理論[1]歸為腹背側(cè)分型，且在右前葉門靜脈腹側(cè)支和背側(cè)支之間有前裂靜脈（V8i）走行，其匯入肝中靜脈（見圖1C、D）。三維流域分析計(jì)算右前葉背側(cè)段+右后葉體積為534.2 mL，占總肝體積61.8%。此時(shí)預(yù)留肝臟的ICG-K值為534.2/1074.9×0.136=0.07，＞0.05，滿足前述標(biāo)準(zhǔn)。故選擇肝門膽管癌根治切除聯(lián)合左半肝及右前葉腹側(cè)段切除術(shù)。

圖1 術(shù)前肝臟增強(qiáng)CT及膽道造影檢查

表1 PVE術(shù)前及術(shù)后的肝體積變化（mL）

三、手術(shù)方式

取右上腹反“L”形切口。入腹后，見肝臟輕度淤膽表現(xiàn)。術(shù)中超聲檢查掃描肝臟，左肝管及尾狀葉膽管明顯擴(kuò)張，左右肝管匯合部及左肝管質(zhì)硬。超聲檢查確定肝靜脈的走行、V8i的走行及匯入肝中靜脈的位置，以及門靜脈、肝動(dòng)脈的走行。在阻斷肝動(dòng)脈后，于超聲引導(dǎo)下向門靜脈右前葉腹側(cè)支注入亞甲藍(lán)溶液5 mL，根據(jù)肝臟染色邊界及V8i的位置用電刀標(biāo)記預(yù)切線（見圖2A～C）。間歇性阻斷門靜脈，每30 min開放5 min。采用超聲刀（CUSA）及電刀沿著染色邊界離斷肝實(shí)質(zhì)，全程顯露V8i（見圖2D），結(jié)扎切斷肝中靜脈主干和肝左靜脈，保留肝中靜脈根部，確保V8i回流通暢。肝實(shí)質(zhì)離斷完成后，斷面可見3個(gè)膽管斷端開口，分別是右后葉肝管（right posterior bile duct,RPBD）、Ⅴ段背側(cè)段肝管（right anterior bile duct 5d,RABD5d）及Ⅷ段背側(cè)段肝管（RABD8d）（見圖2D）。將RABD5d和RPBD斷端整合成一個(gè)開口，行肝管-空腸端側(cè)吻合，再將RABD8d與空腸行端側(cè)吻合，最后在距離膽腸吻合口60 cm處行空腸側(cè)側(cè)吻合。于膽腸吻合口前、后及右側(cè)膈下留置引流管。

圖2 術(shù)中超聲檢查以及術(shù)中肝臟情況

結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間共11 h 23 min，術(shù)中出血300 mL。術(shù)后病理結(jié)果為腺癌、膽管型、中分化，累及肝總管及膽總管，侵透膽管壁全層，累及肝門周圍脂肪組織，向內(nèi)侵犯周圍肝組織，未累及肝被膜；可見廣泛神經(jīng)侵犯，未見明確脈管內(nèi)癌栓；右前肝管斷端、右后肝管斷端、膽總管斷端均未見癌。8、13及16組淋巴結(jié)均未見癌組織。手術(shù)為R0切除，美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì) （American Joint Committee on Cancer,AJCC）TNM分期為T2bN0M0，Ⅱ期。術(shù)后病程平穩(wěn)，術(shù)后第17天出院。術(shù)后至今隨訪15個(gè)月，無復(fù)發(fā)。

討 論

由于肝門膽管癌對(duì)放、化療不敏感，所以根治性切除是病人獲得長(zhǎng)期生存的唯一治愈性選擇[3]。肝門膽管癌由于腫瘤位置深在、解剖關(guān)系復(fù)雜，腫瘤沿膽管縱向和垂直方向多極化浸潤(rùn)、侵襲等特點(diǎn)，常需在圍肝門解剖基礎(chǔ)上聯(lián)合大范圍肝切除才能R0切除[4]。但大范圍肝切除術(shù)如左三區(qū)切除術(shù)，會(huì)犧牲較多功能性肝實(shí)質(zhì)，增加術(shù)后肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)死亡率可高至17%[5]。本病例術(shù)前肝臟增強(qiáng)CT檢查及膽道造影診斷為BismuthⅣ型肝門膽管癌，擬行圍肝門切除聯(lián)合左三區(qū)切除術(shù)。但PVE過程中門靜脈左支鋼圈放置位置離左右分叉處較近，無法進(jìn)一步栓塞門靜脈右前支，僅行門靜脈左支栓塞。PVE術(shù)后2周復(fù)查增強(qiáng)CT，顯示右后葉體積仍無法達(dá)到預(yù)期的必需肝體積。若行手術(shù)，則術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)高。筆者根據(jù)右前葉解剖學(xué)特點(diǎn)選擇左半肝聯(lián)合右前葉腹側(cè)段切除術(shù)，以保留較多的肝實(shí)質(zhì)。肝衰竭評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參考名古屋大學(xué)的公式，PVE術(shù)后2周左右行ICG試驗(yàn)，則未栓塞肝葉的ICG-K值為 （RLV/TLV）×K值，其中RLV（remnant liver volume）為預(yù)留肝臟的體積，TLV（total liver volume）為總肝體積，K值為ICG試驗(yàn)的ICG血漿清除率，Nagino等[7]報(bào)道PVE術(shù)后殘肝ICG清除率＜0.05的病人死亡率高于殘肝ICG清除率≥0.05的病人（28.6%比5.5%）。

本病例手術(shù)方式成立的條件是右前葉門靜脈的解剖學(xué)特點(diǎn)。Hjortsjo分段理論中右前葉可被右前裂分成腹側(cè)段和背側(cè)段，而V8i走行于其間[6]。目前對(duì)右前葉門靜脈的分型比例尚存在諸多爭(zhēng)議。Cho等[7]應(yīng)用多層螺旋CT檢查對(duì)44例病人右前葉解剖研究發(fā)現(xiàn)，V8i均被找到，其中40例（90.9%）匯入肝中靜脈，余4例 （9.1%）匯入肝右靜脈；但Kobayashi等[6]對(duì)100例病人右前葉作門靜脈CT三維重建分析，結(jié)果顯示頭足分型占53%，腹背分型占23%。V8i在96%的腹背分型中出現(xiàn)，且70%可作為腹背段分界的標(biāo)志。V8i可匯入肝右靜脈、肝中靜脈及下腔靜脈，其中匯入肝中靜脈的比例是83%。Kurimoto等[8]對(duì)370例分析發(fā)現(xiàn)，頭足分型占49.7%，腹背段分型占25.9%，且47.9%的腹背分型中出現(xiàn)V8i。

本病例術(shù)前CT檢查顯示，右前葉門靜脈為典型的腹背分型，且V8i匯入肝中靜脈，可作為腹背段分界的標(biāo)志。右前葉腹側(cè)段及背側(cè)段理論多應(yīng)用于肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤及肝細(xì)胞癌[9]。筆者曾利用V8i作為Ⅷ段腹側(cè)段與背側(cè)段的分界標(biāo)志，肝中靜脈的另一分支V8-5i作為Ⅷ段腹側(cè)段與Ⅴ段腹側(cè)段的分界標(biāo)志，行Ⅷ段腹側(cè)段解剖性切除治療肝細(xì)胞癌1例。但此理論較少應(yīng)用于肝門膽管癌。Igami等[10]報(bào)道1例PVE后尾狀葉聯(lián)合左半肝及右前葉腹側(cè)段切除治療肝門膽管癌的病例。右前葉背側(cè)段膽管支匯入右后支，且右前葉腹側(cè)段門靜脈及動(dòng)脈可被單獨(dú)解剖出來，術(shù)前將門靜脈左支及右前葉腹側(cè)支行PVE，術(shù)中可找到右前葉腹側(cè)段與背側(cè)段的缺血分界線以利于后續(xù)手術(shù)。本病例由于PVE時(shí)操作意外，本應(yīng)計(jì)劃栓塞門靜脈左支與右前支，但在行門靜脈左支栓塞后發(fā)現(xiàn)鋼圈放置位置離門靜脈左右支分叉處較近，無法進(jìn)一步栓塞門靜脈右前支，導(dǎo)致選擇本術(shù)式。術(shù)中超聲引導(dǎo)下選擇右前葉腹側(cè)段支門靜脈穿刺亞甲藍(lán)染色，以確定右前葉腹背側(cè)段的邊界行肝實(shí)質(zhì)的離斷。在足側(cè)分離懸吊右前葉腹側(cè)段的肝蒂，從足側(cè)向頭側(cè)離斷肝實(shí)質(zhì)的過程中找到V8i的末梢支，循其至根部，即匯入肝中靜脈的位置，完整切除尾狀葉、左半肝及右前葉腹側(cè)段。本病例右前葉的解剖學(xué)特點(diǎn)是術(shù)式規(guī)劃的前提，門靜脈穿刺技術(shù)與術(shù)中超聲檢查配合以助精準(zhǔn)手術(shù)。

綜上所述，筆者應(yīng)用三維重建技術(shù)，在充分了解右前葉解剖學(xué)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，成功進(jìn)行肝門膽管癌根治切除聯(lián)合左半肝及右前葉腹側(cè)段切除治療肝門膽管癌1例，有效地保留了功能性肝實(shí)質(zhì)，在避免術(shù)后肝衰竭的同時(shí)達(dá)到根治性切除的目的。目前應(yīng)用本術(shù)式行肝門膽管癌根治的病例國(guó)內(nèi)尚未見報(bào)道。且國(guó)外應(yīng)用右前葉腹背側(cè)分型理論治療肝門膽管癌的報(bào)道僅1篇。故有待進(jìn)一步積累病例以明確其臨床實(shí)用價(jià)值。本病例手術(shù)方式的選擇及圍術(shù)期的處理充分體現(xiàn)精準(zhǔn)肝切除的優(yōu)勢(shì)，即追求徹底清除目標(biāo)病灶的同時(shí)，確保剩余肝臟解剖結(jié)構(gòu)完整和功能性體積最大化，并最大限度控制手術(shù)出血和全身性創(chuàng)傷侵襲，獲得最佳康復(fù)效果[11-12]。