成人肺囊性腺瘤樣畸形1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

袁存花 于國華 厲宗亮 高春娥 鄭慧民 李兆磊 席素婷

肺囊性腺瘤樣畸形(CCAM)是兒童較常見的病變之一，然而在成年人中病例報道較少見，國內(nèi)外搜索文獻(xiàn)，大多是對兒童及嬰幼兒的報道，對非兒科醫(yī)師，此病經(jīng)驗缺乏，易造成誤診。此例患者為成人，主要表現(xiàn)為同一部位反復(fù)感染，抗感染效果差，結(jié)合患者影像學(xué)表現(xiàn)，考慮不排除惡性疾病或先天性發(fā)育不良，術(shù)后病理提示CCAM。肺葉切除為該病的主要治療方法，術(shù)后預(yù)后良好。結(jié)論：當(dāng)成人發(fā)現(xiàn)肺部陰影，同一部位反復(fù)感染，抗感染效果欠佳時，亦需警惕CCAM的診斷，手術(shù)是最主要的治療方法。

病例： 患者女，18歲，主因“間斷咳嗽、胸痛1年，加重20天”于2020年4月7日入住濰坊市第二人民醫(yī)院呼吸科?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳少量白色粘痰，痰無臭味，無拉絲，無咯血，伴胸痛，吸氣及呼氣時均明顯，無發(fā)熱等不適，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胸部CT提示左肺下葉炎癥，給予抗感染治療，7天復(fù)查胸部CT提示病灶有所吸收，出院。后患者仍有間斷咳嗽。于2020年2月20日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查，行胸部CT提示病灶進(jìn)展，為進(jìn)一步明確診斷，就診我科?；颊呒韧w健，家族中無傳染病及遺傳病史。入院后查體：T36.2℃，P84次/分，R20次/分，BP 124/81 mmHg，神志清，精神可，全身淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心、腹查體陰性。

入院后查白細(xì)胞4.68×109/L，中性粒細(xì)胞58.9%，淋巴細(xì)胞31.8%，肝腎功、血糖、血凝四項、D-二聚體、感染四項未見明顯異常，GM試驗陰性，結(jié)核感染T細(xì)胞檢測陰性，CEA、NSE、CA211未見異常。入院后行胸部增強(qiáng)CT，考慮左肺下葉炎性病變(如圖1)。入院后給予哌拉西林鈉他唑巴坦4.5 g bid抗感染治療。排除禁忌，于2020年4月9日全麻下行氣管鏡檢查，各葉段支氣管通暢，所見范圍內(nèi)未見明顯異常。BALF(支氣管肺泡灌洗液)培養(yǎng)無致病菌生長，支氣管鏡下取標(biāo)本涂片檢查未見真菌菌絲、孢子及抗酸桿菌，Xpert、結(jié)核DNA、軍團(tuán)菌核酸陰性。于2020年4月15日于局麻下行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)，穿刺過程中未取到肺組織，穿刺取到膿性液體，給予培養(yǎng)：銅綠假單胞菌，藥敏：對頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南均敏感。根據(jù)藥敏未調(diào)整抗生素。哌拉西林鈉他唑巴坦抗感染治療14天后于2020年4月21日復(fù)查胸部CT提示病變較前進(jìn)展(如圖2)。分析患者病情，患者為青少年女性，既往體健，慢性病程，胸部CT提示炎性病變，支氣管鏡BALF未查到致病菌，肺穿刺未取到肺組織，膿液培養(yǎng)：銅綠假單胞菌，對常用抗生素均敏感，該患者反復(fù)使用敏感抗生素效果欠佳，結(jié)合患者影像學(xué)，考慮患者：(1)細(xì)菌性肺炎：患者咳嗽、咳痰，血象不高，胸部CT提示左下肺斑片影，肺炎可能性大，且給予抗感染治療后病灶曾有所吸收，但短時間內(nèi)病灶再次增大，給予敏感抗生素充分抗感染治療14天，病灶仍進(jìn)展，綜上考慮，病灶可能不是單純的大葉性肺炎，可能合并其他感染；(2)肺結(jié)核：患者青少年女性，咳嗽、胸痛，無發(fā)熱、咯血等其他不適，病灶出現(xiàn)于左肺下葉背段，為結(jié)核的好發(fā)部位，左肺下葉大片斑片影，但肺窗未見周圍衛(wèi)星灶，縱隔窗未見鈣化影等結(jié)核相關(guān)影像，T-spot陰性，支氣管灌洗液Xpert、結(jié)核DNA、肺穿刺液培養(yǎng)未查到結(jié)核證據(jù)；暫不考慮；(3)肺真菌感染：真菌影像學(xué)可表現(xiàn)為斑片狀滲出或壞死，結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)可融合成塊，可出現(xiàn)暈征、反暈征。此例患者青少年女性，胸部CT可見塊狀陰影，抗細(xì)菌感染效果不佳，不能完全排除；但此例患者不存在免疫缺陷，無免疫力低下的高危因素，G實(shí)驗、GM實(shí)驗、痰培養(yǎng)、支氣管BALF真菌培養(yǎng)、穿刺液真菌培養(yǎng)均陰性，無真菌感染證據(jù)；(4)患者支氣管黏膜低度惡性腫瘤，下游肺組織引流不暢，引起粘液嵌塞，支氣管擴(kuò)張，反復(fù)感染；(5)先天發(fā)育異常，引起結(jié)構(gòu)異常，造成反復(fù)感染。請胸外科會診，有手術(shù)適應(yīng)癥，于2020年4月21日轉(zhuǎn)往胸外科治療，完成術(shù)前化驗檢查，排除手術(shù)禁忌，于2020年4月25日完成胸腔鏡下左肺下葉切除術(shù)。術(shù)后見左肺下葉切除標(biāo)本，體積16×11×3.5 cm，沿支氣管剖開，管壁光滑，距支氣管斷端2.5 cm,肺內(nèi)見一病灶，體積6.5×3.5×3 cm,切面囊實(shí)性，邊界不規(guī)則，囊腔大小不規(guī)則，內(nèi)壁光滑，實(shí)性區(qū)灰白灰黃質(zhì)中。術(shù)后病理：考慮為囊性腺瘤樣畸形Stocker Ⅰ型(如圖3)。

圖1 2020年4月8日可見左肺下葉見斑片狀影，邊界尚清，密度不均，增強(qiáng)掃描見不均勻強(qiáng)化，內(nèi)可無強(qiáng)化區(qū)，鄰近左側(cè)胸膜環(huán)形肥厚?？紤]左肺下葉炎性病變。

圖2 2020年4月21日病變較前進(jìn)展。

圖3 (左肺下葉)病灶內(nèi)見纖維組織增生，部分肺泡上皮輕度增生，細(xì)支氣管增生、擴(kuò)張伴周圍多灶狀慢性炎細(xì)胞浸潤，并見多量泡沫細(xì)胞聚積，考慮為囊性腺瘤樣畸形Stocker Ⅰ型。

討 論

病因：先天性肺囊性腺瘤樣畸形(CCAM Congenital cystic adenomatoid malformation of lung)是一種罕見的、非遺傳性的、錯構(gòu)性的、病因不明的疾病[1]，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道，發(fā)病率約為1 ∶25000-35000[2]。而在我國 CCAM的發(fā)病率達(dá)4.01/10 000[3]，男女發(fā)病率沒有明顯差異，CCAM為一種肺野多囊性病變的疾病，其病因尚不明確，普遍認(rèn)為是在胚胎時期，受到不明因素的影響，使肺部發(fā)育不平衡，局部發(fā)育受限，已發(fā)育肺組織過度生長導(dǎo)致[4]。 也有人認(rèn)為與肺發(fā)育過程中細(xì)胞凋亡失衡有關(guān)[5]。今年來，很多學(xué)者從基因?qū)用嫜芯緾CAM的發(fā)病機(jī)制，D.Roberts等人證實(shí)18號染色體異常，包括18 p缺失、18 q復(fù)制都與CCAM有關(guān)[6]。而Correia認(rèn)為CCAM與Clara細(xì)胞標(biāo)記物10(CC10)和脂肪酸結(jié)合蛋白7(FABP-7)異常表達(dá)有關(guān)[7]。Roberts等人認(rèn)為CCAM與家族性的染色體異常有關(guān)[6]，而Dumez等人認(rèn)為CCAM與染色體缺陷無關(guān)[8]。CCAM的發(fā)病是否與染色體或分子有關(guān)有待進(jìn)一步證實(shí)。

病理學(xué)特征：根據(jù)1977年stocker等人提出的標(biāo)準(zhǔn)，CCAM病理分為3型：Ⅰ型：Ⅰ型病變由單個或多個大囊腔組成，囊腔直徑一般大于2厘米，囊腔內(nèi)覆蓋纖毛假復(fù)層柱狀上皮細(xì)胞，囊壁通常包含平滑肌和彈性纖維組織，大約1/3病例中存在粘液分泌細(xì)胞，壁中軟骨很少見，囊腫之間可見相對正常的肺泡，此種類型常導(dǎo)致縱隔疝，預(yù)后較好。 Ⅱ型病變由多個小的囊腔組成，囊腔直徑小于1厘米，囊腔內(nèi)覆蓋纖毛立方狀至柱狀上皮細(xì)胞。 結(jié)構(gòu)重置的呼吸性細(xì)支氣管和擴(kuò)張的肺泡存在于肺泡之間，粘液細(xì)胞和軟骨不存在。 很少見到橫紋肌纖維。 Ⅱ型病變常與其他先天性畸形并存，比如腎臟異常(腎臟發(fā)育不全，輸尿管，膀胱和尿道異常)，腹壁缺損，中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷(腦積水)，脊柱畸形，胃腸道異常(氣管食管瘺和肛門穿孔)，心臟異常(室間隔缺損，法洛四聯(lián)癥等)，生殖道異常[9]。預(yù)后差。Ⅲ型病變是一種大型的非囊性病變，肉眼可看到實(shí)性結(jié)構(gòu)， 細(xì)支氣管樣上皮內(nèi)覆蓋細(xì)支氣管樣結(jié)構(gòu)，且被大量無纖毛立方狀排列的肺泡大小的結(jié)構(gòu)隔開，常預(yù)后不良[10]。在2002年Stocker在此基礎(chǔ)上提出了另外兩種類型，0型和Ⅳ型，但這兩種類型并未得到廣泛的引用，因為0型與支氣管囊腫鑒別非常困難，而Ⅳ型與囊性肺母細(xì)胞瘤難以鑒別，可能導(dǎo)致誤診[11]。

臨床特征：CCAM常累及一個肺段或肺葉，以右下肺多見，但也可累及雙肺。其臨床表現(xiàn)根據(jù)患兒的發(fā)病不同年齡可差異較大，一般可分為以下幾種情況：(1)胎兒期或圍生期：產(chǎn)前16周孕檢時可由超聲發(fā)現(xiàn)，縱隔結(jié)構(gòu)異常，造成肺部壓迫，從而影響靜脈回流及心臟功能，據(jù)統(tǒng)計，半數(shù)患者死于羊水過多。(2)新生兒期或嬰兒期：可表現(xiàn)為呼吸窘迫、呼吸困難、反復(fù)感染等，甚至同時伴發(fā)惡性腫瘤，比如橫紋肌肉瘤，肺母細(xì)胞瘤、腺癌等[12]。在此病例中，患者主要表現(xiàn)為反復(fù)肺部感染。(3)成人期：成人CCAM主要表現(xiàn)為肺炎，肺膿腫，肺真菌感染，自發(fā)性氣胸，咯血，空氣栓塞，葉內(nèi)隔離和支氣管癌[13-14]。也可沒有任何癥狀，部分患者可能在查體時發(fā)現(xiàn)。 Luján等研究表明[15]，晚發(fā)型CCAML，平均診斷年齡為6.7歲，通常呈反復(fù)感染的臨床表現(xiàn)，此型CCAM最常見的病理形式Stocker Ⅰ型和Ⅱ型。

診斷及鑒別診斷：在胚胎期，于16～18周時，幾乎所有患者可經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)肺部囊腫[16]。出生后胸片及胸部CT是診斷CCAM的有效檢查，然而胸片假陰性率為50%左右[17]。胸部CT，尤其是高分辨率CT是診斷CCAM的首選方法[18]。CCAM需與肺隔離癥、支氣管性囊腫、囊性支氣管擴(kuò)張、肺部感染、肺膿腫等鑒別。

治療：手術(shù)治療是CCAM的有效治療方法，肺葉切除術(shù)為常用的手術(shù)方法。然而對手術(shù)時機(jī)，目前并無統(tǒng)一認(rèn)識。在一項研究中[19]，25個在3個月以內(nèi)的嬰兒接受手術(shù)的患者，有11例在術(shù)后2周內(nèi)增加呼吸窘迫；13個孩子順利拔管，這其中大多數(shù)孩子在1歲以上；9例患者需要延長機(jī)械通氣時間。邏輯上，大一點(diǎn)孩子術(shù)后需要呼吸支持的可能性小，大多認(rèn)為3個月到9個月之間手術(shù)具有較好的效果。術(shù)后并發(fā)癥包括殘留氣胸、漿液性胸腔積液、和乳糜積液，然而以上這些并發(fā)癥可自行吸收。

隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，孕檢的普及，超聲檢查尤其是四維超聲的普及，發(fā)現(xiàn)CCAM的概率明顯升高。國內(nèi)外對嬰幼兒CCAM的研究報道較多，警惕性較高，手術(shù)較成熟。然而對成人的遲發(fā)型CCAM鮮少報道，搜索國內(nèi)文獻(xiàn)只有1篇，較多大齡兒童起初表現(xiàn)為同一部位反復(fù)感染或者支氣管擴(kuò)張伴感染，較多非兒科醫(yī)師對這一疾病缺乏認(rèn)識，造成誤診。本例患者為18歲青年女性，其母親在孕期定期產(chǎn)檢，未發(fā)現(xiàn)異常，未發(fā)病前未做過胸部影像學(xué)檢查，平素發(fā)熱、咳嗽較同齡人多，近1年表現(xiàn)為同一部位反復(fù)感染，抗感染效果不佳。通過此例病例，若有以上表現(xiàn)的大齡青少年，應(yīng)警惕此病的診斷。