中央氣道炎性肌纖維母細(xì)胞瘤2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

宋瑋 王繼旺

中央氣道是指氣管、左右主支氣管和右中間段支氣管。炎性肌纖維母細(xì)胞腫瘤(inflammatory myofibroblastic tumor，IMT)是一種少見(jiàn)的具有惡性潛能的梭形細(xì)胞腫瘤，2002年WHO定義為“由分化的肌纖維母細(xì)胞性梭形細(xì)胞組成，常伴大量漿細(xì)胞和/或淋巴細(xì)胞的一種間葉性腫瘤”，歸類為纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞腫瘤、中間型、少數(shù)可轉(zhuǎn)移類型。IMT可發(fā)生于各個(gè)年齡段，但以小于16歲的兒童多見(jiàn)，成年人相對(duì)少見(jiàn)。IMT最常見(jiàn)的發(fā)病部位是肺，但發(fā)生于中央氣道的IMT則很少見(jiàn)。

病例1

17歲男性，因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱1月余”入院。既往史無(wú)特殊，無(wú)不良嗜好。血腫瘤標(biāo)志物NSE輕度升高17.53(正常參考值<16.30ng/mL)，胸部CT提示左主支氣管內(nèi)高密度影(圖1A)，硬鏡下見(jiàn)：左主支氣管距離隆突約1cm處見(jiàn)新生物完全阻塞管腔，給予圈套摘除(圖1B)，大小約1.2*1.0cm，基底部給予氬等離子體凝固(APC)止血。術(shù)后病理(圖3A，B)免疫組化示：腫瘤細(xì)胞：Vimentin(++)，SMA(+)，S-100(-)，CD34(局灶+)，Ki-67(8%+)，ALK1/p80(+)，CK-pan(-)，CD68(+)，Desmin(-)，STAT6(-)。ALK重排經(jīng)熒光原位雜交技(FISH)檢測(cè)陽(yáng)性。呼吸介入手術(shù)后隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)，生存良好。

病例2

45歲男性，因“咳嗽、痰血1月余”入院。有左下肢截肢手術(shù)10余年，無(wú)煙酒嗜好。血腫瘤標(biāo)志物正常，胸部CT示左肺上葉及肺門占位，硬鏡下見(jiàn)：左主氣管遠(yuǎn)端可見(jiàn)球形新生物，幾乎完全阻塞左主管腔，予圈套器圈套切除腔內(nèi)新生物，新生物起源于左上葉固有段，部分累及舌段開(kāi)口，熱消融治療后左下葉開(kāi)口通暢，左上葉舌段開(kāi)口顯現(xiàn)，左上葉固有段仍阻塞(圖2)。后至胸外科行“胸腔鏡左上肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)”， 大小約5×6×7 cm，質(zhì)硬，活動(dòng)性差。術(shù)后病理(圖3C,D)示：腫瘤息肉樣突入支氣管腔，間質(zhì)明顯粘液變性，部分腫瘤細(xì)胞胞漿泡沫樣、組織細(xì)胞樣，部分腫瘤細(xì)胞上皮樣，核仁明顯(約紅細(xì)胞大小)，局灶血管周細(xì)胞瘤樣特點(diǎn)，免疫組化示：SMA(-)，Desmin(-)，Ki-67 15%(+)，ALK1/p80(+),CK-pan(-)，CD68(+)，S-100(-)。ALK FISH未見(jiàn)基因斷裂。隨訪至今，無(wú)復(fù)發(fā)，生存良好。

圖1 A.左主支氣管內(nèi)高密度影 B.左主支氣管見(jiàn)新生物完全阻塞管腔 C.硬鏡下予以圈套摘除后活檢鉗取出 D.術(shù)后管腔通暢

圖2 左主氣管遠(yuǎn)端可見(jiàn)球形新生物，幾乎完全阻塞管腔(A)，予圈套器圈套切除(B)，活檢鉗取出(C)，左上葉固有段仍阻塞(D)

圖3 患者1 A：腫瘤細(xì)胞位于支氣管黏膜下(×40,HE);B：條束狀增生的肌纖維母細(xì)胞，間質(zhì)伴淋巴、漿細(xì)胞浸潤(rùn)(×100,HE) 患者2 C：腫瘤細(xì)胞位于支氣管黏膜下(×100,HE);D：腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)血管周細(xì)胞瘤樣排列(×100,HE)

分別以“inflammatory myofibroblastic tumor and trachea”，“inflammatory myofibroblastic tumor and main bronchus”以及“inflammatory myofibroblastic tumor and intermediate bronchus”為檢索詞，在PubMed篩選2002年以后的非重復(fù)文章共62篇，剔除(1)病變部位不位于中央氣道(2)非IMT或炎性假瘤(IPT)臨床病例相關(guān)內(nèi)容(3)發(fā)病年齡小于16歲的兒童，共28篇40例患者，其中男7例，女26例，7例未詳細(xì)描述性別，可統(tǒng)計(jì)的平均發(fā)病年齡34.29±13.39(16～59)歲，病變發(fā)生于氣管/隆突28例，右主及右中間段5例，左主7例，可統(tǒng)計(jì)的腫瘤大小為22.42±9.62(10～40)mm，17例僅通過(guò)氣管鏡下介入方法切除，5例結(jié)合了氣管鏡介入及外科手術(shù)治療，余通過(guò)外科手術(shù)行氣管/支氣管切除+吻合、肺葉/段切除等方式切除(見(jiàn)表1)。

討 論

中央氣道腔內(nèi)占位病變臨床少見(jiàn)，癥狀不典型，容易誤診或漏診。中央氣道具有良好的舒縮性，肺組織亦有強(qiáng)大的代償功能，故而氣管支氣管腔內(nèi)病變多發(fā)展到比較嚴(yán)重的程度才會(huì)引起患者的重視，其癥狀與占位的大小、病變發(fā)展速度及患者基礎(chǔ)身體狀態(tài)等有關(guān)[1]。中央氣道腫瘤良惡性腫瘤均可發(fā)生，惡性腫瘤以鱗癌、小細(xì)胞肺癌、類癌、粘液表皮樣癌等最常見(jiàn)[2]，而炎性肌纖維母細(xì)胞瘤(IMT)為一種少見(jiàn)的中間型間葉性腫瘤，屬于真性腫瘤，在成年人，尤其是發(fā)生于氣道的機(jī)率極低。IMT曾被稱為炎性假瘤、炎性肌纖維母細(xì)胞增生、組織細(xì)胞瘤、纖維組織細(xì)胞瘤、漿細(xì)胞組織細(xì)胞瘤等[3]，尤以炎性假瘤的稱謂應(yīng)用最為廣泛。IMT曾被認(rèn)為屬于炎性假瘤(IPT)的一類，許多臨床醫(yī)師目前仍把這兩類疾病混淆或互換使用。炎性假瘤是一種炎癥反應(yīng)性腫塊，目前認(rèn)為部分屬于IgG4相關(guān)疾病[4]，盡管IMT與IPT在形態(tài)學(xué)上有類似，但屬于不同類型的疾病，在治療原則上也有所不同，IMT以手術(shù)為主，而IPT可以保守治療。

表1 大氣道IMT患者統(tǒng)計(jì)(2002年以后)

IMT病因尚不清楚，推測(cè)與創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、感染[5]等有關(guān)，近年來(lái)也有人認(rèn)為IMT發(fā)生與EB病毒[6]、人類皰疹病毒-8(HHV-8)[7]感染有關(guān)，但目前尚缺乏足夠的證據(jù)。患者2在10余年前曾有截肢手術(shù)病史，但主支氣管、肺部出現(xiàn)IMT病灶，兩者有無(wú)關(guān)系暫無(wú)證據(jù)。

IMT可發(fā)生于各個(gè)部位、各個(gè)年齡階段，但以小于16歲的兒童多見(jiàn)[3]，成年人相對(duì)少見(jiàn)。其癥狀與發(fā)生的部位、大小及生長(zhǎng)方式等有關(guān)，且影像學(xué)缺乏特異性，術(shù)后的病理診斷亦多需免疫組化進(jìn)一步確定。免疫組織化學(xué)的意義主要在于證實(shí)肌纖維母細(xì)胞的免疫表型，并進(jìn)行鑒別診斷。大多數(shù)病例對(duì)SMA(平滑肌肌動(dòng)蛋白)等標(biāo)記肌纖維母細(xì)胞的抗體有反應(yīng)[7]，ALK陽(yáng)性率較高，而平滑肌肉瘤、肉瘤樣癌、胚胎橫紋肌肉瘤或反應(yīng)性肌成纖維細(xì)胞增生等ALK 表達(dá)均為陰性[8]。此2例患者免疫組化行ALK檢測(cè)均為陽(yáng)性，但FISH檢測(cè)僅1例陽(yáng)性，可能與不同的檢測(cè)手段的敏感性、特異性及結(jié)果判讀的客觀性等因素有關(guān)。ALK陽(yáng)性患者預(yù)后相對(duì)較好[9]，對(duì)于不能手術(shù)或者晚期ALK陽(yáng)性的IMT患者可以考慮ALK抑制劑藥物治療[9]，也有個(gè)案報(bào)道，對(duì)于ALK陰性無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，長(zhǎng)期口服大環(huán)內(nèi)酯類藥物克拉霉素達(dá)到病灶緩解的效果[10]。

IMT為少見(jiàn)的真性腫瘤，根治性手術(shù)為首選治療，但對(duì)于局限為氣道內(nèi)的IMT，則可考慮介入治療。氣道內(nèi)介入單獨(dú)或聯(lián)合外科手術(shù)治療，可以縮小外科切除范圍，減少外科損傷，提高患者的生存質(zhì)量。本文中病例1原發(fā)病灶發(fā)生且局限于左主支氣管，采用硬鏡下電圈套+APC完全切除瘤體，避免了外科手術(shù)。而病例2的病灶范圍廣泛，中央氣道的病變?yōu)椴≡罾奂?，電圈?熱消融解決了氣道內(nèi)病變，縮小了外科手術(shù)切除的范圍，最大程度保留患者肺組織。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中40例患者中有22例(55%)單獨(dú)或聯(lián)合接受氣管鏡介入治療，且總體預(yù)后良好；其他僅接受外科手術(shù)的患者，術(shù)前多數(shù)亦曾行氣管鏡檢查以了解病變范圍及病理活檢。

本文2例患者的氣道內(nèi)介入治療，電圈套起到了重要作用，電圈套最適合于有蒂的腫瘤，對(duì)于基底部較寬或無(wú)法直接圈套的腫瘤，則可將瘤體切套成多塊，分別套取，也可以采取冷凍等治療。腫瘤切除后殘留的基底部可以通過(guò)APC處理，APC操作相對(duì)簡(jiǎn)單可控，效果不亞于激光治療，可以有效防止腫瘤基底部復(fù)發(fā)[11]。

IMT 具有潛在惡性或低度惡性，并有一定的復(fù)發(fā)幾率，癥狀及影像學(xué)缺乏特異性，治療后并應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)隨訪。