青海地區(qū)獲得性耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的危險因素及其預測模型的構(gòu)建

童廣清 吉虹玲

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，患者感染后，病原菌能侵犯肺部以及腦膜等部位，可繼發(fā)感染。而人與人之間更多的以呼吸道傳播為主，且結(jié)核菌在人體內(nèi)潛伏期為4～8周，80.0%發(fā)病在肺部[1]。結(jié)核病在青年人群中是多發(fā)的一種慢性、緩發(fā)的傳染病，該疾病的潛伏期在4周～8周的時間。據(jù)資料顯示，現(xiàn)有的結(jié)核病患者大約有2000多萬人，其中90%左右為肺結(jié)核，且今年來全球的肺結(jié)核患者在逐漸增長中，已經(jīng)成為傳染病中的頭號殺手，對國民經(jīng)濟的增長有嚴重的制約作用，針對結(jié)核病的加重，主要原因是結(jié)核菌耐藥性的加重[2]。青海省位于我國西北內(nèi)陸，經(jīng)濟水平欠發(fā)達，生活貧困，當?shù)厝孙嬍沉晳T不良，導致營養(yǎng)不良，加之青海地區(qū)的地理環(huán)境使得本身感染肺結(jié)核的人群更加呼吸困難，并且本身經(jīng)濟條件落后，當?shù)厝朔婪兑庾R差，不能很好地控制傳播途徑，導致肺結(jié)核發(fā)生率較高，但是臨床上對于原發(fā)性和獲得性耐藥結(jié)核病危險因素及干預措施研究較少[3]。因此，本研究中以青海地區(qū)132例耐藥結(jié)核病患者作為對象，探討青海地區(qū)原發(fā)性與獲得性耐藥結(jié)核病的危險因素，及獲得性耐藥結(jié)核病發(fā)病風險預測模型的構(gòu)建情況，報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年7月-2019年7月青海地區(qū)132例耐藥結(jié)核病患者為觀察組，青海地區(qū)132例非耐藥結(jié)核病患者為對照組。對照組132例，男78例，女54例，年齡(20～86)歲，平均(44.64±11.26)歲；體重指數(shù)(15～26)kg/m2，平均(20.45±3.25)kg/m2；文化程度：其中文盲和小學程度的患者共56例，初中程度的患者40例，高中程度及高中以上的患者36例；未婚患者31例，已婚患者101例。觀察組132例，男67例，女65例，年齡(18～83)歲，平均(43.52±13.37)歲；體重指數(shù)(15～26)kg/m2，平均(20.45±3.25)kg/m2；其中原發(fā)性耐藥患者有43例，獲得性耐藥患者89例；文化程度：其中文盲和小學程度的患者共60例，初中程度的患者42例，高中程度及高中以上的患者30例；未婚患者38例，已婚患者94例。

二、納入、排除標準

納入標準：(1)分子生物學和病理學角度能夠看到結(jié)核桿菌的PCR陽性或T-SPOT陽性或病理上能夠看到結(jié)核桿菌就可以確診為結(jié)核，符合其中一條就能夠明確診斷；(2)意識清楚，能與醫(yī)生進行溝通、交流；(3)均簽署知情同意書。

排除標準：(1)合并精神異?；蛉朐嘿Y料不全者；(2)合并惡性腫瘤、認知功能障者。

三、方法

自制問卷調(diào)查表，收集患者的基本資料，包括患者的性別，年齡情況，文化程度，是否有吸煙史和飲酒史，登記分類，結(jié)合治療三個月末痰涂片結(jié)果、體重指數(shù)、合并糖尿病情況等信息，進行單因素分析。在單因素分析中，得到具有統(tǒng)計學意義的因素。多變量分析采用logistic回歸分析篩選自變量。篩選出耐藥結(jié)核病發(fā)生與否的獨立因素，并根據(jù)分析結(jié)果建立多因素logistic回歸模型的輸血方程，并采用特征曲線(ROC)下面積進行評估[4]。

四、統(tǒng)計分析

結(jié) 果

一、青海地區(qū)原發(fā)性與獲得性耐藥結(jié)核病的危險單因素分析

單因素結(jié)果表明：青海地區(qū)原發(fā)性與獲得性耐藥結(jié)核病發(fā)生率與年齡、性別、與患者接觸、3月底痰涂片結(jié)果無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與居住地、婚姻狀況、家庭收入、體重指數(shù)、抗結(jié)核藥物性肝損害、結(jié)核病灶數(shù)、結(jié)核空洞、合并糖尿病及登記分類初治具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中P1值為B觀察組(總耐藥結(jié)核病組)和A對照組(非耐藥結(jié)核病組)分析結(jié)果，P2值為C原發(fā)性耐藥和A對照組分析結(jié)果，P3值為D獲得性耐藥和A對照組分析結(jié)果(見表1)。

二、獲得性耐藥多因素logistic分析

多因素logistic結(jié)果表明：青海地區(qū)原發(fā)性與獲得性耐藥結(jié)核病發(fā)生率與居住地、登記分類、體重指數(shù)、抗結(jié)核藥物性肝損害、3月末肺結(jié)核病灶數(shù)及痰涂片結(jié)果具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2，3)。

三、預測模型ROC曲線

ROC曲線結(jié)果表明：構(gòu)建獲得性耐藥結(jié)核病發(fā)病風險預測模型用于青海地區(qū)原發(fā)性與獲得性耐藥結(jié)核病患者中ACU值為0.847，預測敏感性為87.46%，特異性為90.29%(見圖1)。

表1 青海地區(qū)原發(fā)性與獲得性耐藥結(jié)核病的危險單因素分析

表2 獲得性耐藥因素自變量賦值表

表3 獲得性耐藥多因素logistic分析

討 論

現(xiàn)今，結(jié)核病仍然是我國及全球醫(yī)學上的難題，每年因結(jié)核病死亡人數(shù)多達300萬人以上，因此可以說結(jié)核病是傳染病中的頭號殺手，對國民經(jīng)濟有嚴重的制約影響[5-6]。我國結(jié)核病的現(xiàn)狀是感染多、患病多、新發(fā)多、死亡多、農(nóng)村多、耐藥多，尤其是耐藥多患者，更是增加了治療的難度，嚴重耐藥者幾乎無藥可治[7]。為了解結(jié)核病患者耐藥情況，本文以青海地區(qū)的患者進行試驗，以便進一步得出研究結(jié)果。本研究中，單因素結(jié)果表明：青海地區(qū)原發(fā)性與獲得性耐藥結(jié)核病發(fā)生率與居住地、婚姻狀況、家庭收入、治療末痰涂片結(jié)果、體重指數(shù)、抗結(jié)核藥物性肝損害、結(jié)核病灶數(shù)、結(jié)核空洞、合并糖尿病及登記分類初治有關(guān)，且具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明青海地區(qū)原發(fā)性與獲得性耐藥結(jié)核病發(fā)生率較高，受到的影響因素較多，影響機制如下[8-9]：(1)內(nèi)在抗性主要由細菌的種類特性決定，而內(nèi)在抗性則是由細菌的種類特性決定的，部分患者機體內(nèi)存在固藥耐藥性，能屏障結(jié)核菌，引起其滅活。(2)自然耐藥。是結(jié)核分枝桿菌增殖過程中產(chǎn)生的耐藥菌株。(3)獲得性耐藥。獲得性耐藥是在抗結(jié)核過程中由于各種因素，如治療不當?shù)?，均會引起耐藥結(jié)核病的發(fā)生。(4)表型耐藥。表型耐藥是結(jié)核敏感菌，在非增殖的狀態(tài)下，偶然間獲得的，暫時對藥物不敏感結(jié)核病細菌。它在生理學上，屬于一種藥物敏感性下降，會導致患者病程延長或者是結(jié)核病再次發(fā)生。(5)特殊基因群。結(jié)核分枝桿菌具有各不相同的菌株加機組，例如，北京家族菌株等[10-11]。

圖1 獲得性耐藥結(jié)核病發(fā)病風險預測模型曲線圖

既往研究表明[12-13]：耐藥結(jié)核病主要是以獲得性耐藥為主，在原發(fā)性耐藥患者中，主要是單耐藥為主，其余地區(qū)耐藥性結(jié)核病的流行特征相關(guān)。本研究中，多因素logistic結(jié)果表明：青海地區(qū)原發(fā)性與獲得性耐藥結(jié)核病發(fā)生率與居住地、登記分類、體重指數(shù)、抗結(jié)核藥物性肝損害、3月末肺結(jié)核病灶數(shù)及痰涂片結(jié)果有關(guān)，且具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

本研究中，ROC曲線結(jié)果表明：構(gòu)建獲得性耐藥結(jié)核病發(fā)病風險預測模型用于青海地區(qū)原發(fā)性與獲得性耐藥結(jié)核病患者中，ACU值為0.847，預測敏感性為87.46%，特異性為90.29%，說明構(gòu)建獲得性耐藥結(jié)核病發(fā)病風險預測模型能獲得較高的預測敏感性、特異性，能指導臨床治療。

同時本研究也存在著許多不足之處，如進行回顧性分析其有些因果關(guān)系尚不清楚，研究的病理數(shù)較少等[14-15]。

綜上所述，青海地區(qū)原發(fā)性與獲得性耐藥結(jié)核病危險因素較多，不同因素能相互作用、相互影響，構(gòu)建獲得性耐藥結(jié)核病發(fā)病風險預測模型能較好的預測臨床發(fā)病，有助于指導臨床診療。