支氣管鏡下氬離子凝固術(shù)聯(lián)合高頻電刀及冷凍治療氣道狹窄的療效觀察

韋鵬 吳麗娟 周磊 覃淑娟 陳書平 吳文彬 黎雨 馮潔美

氣管狹窄是不同原因引起氣道梗阻導(dǎo)致氣促和呼吸困難的一類疾病，其發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患者生活與健康，且遠期療效欠佳[1]，是臨床上的一大難題。新設(shè)備和新技術(shù)的應(yīng)用，使氣管狹窄的治療更安全有效[2]。常見的介入技術(shù)包括：氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation，APC)、高頻電刀、冷凍治療、激光治療、支架置入術(shù)等[3-8]。高頻電刀是臨床切除氣管狹窄病變的常用技術(shù)，效率高但有嚴(yán)重出血的風(fēng)險[9-10]。APC穿透力低，有良好的止血效果，常用于清除淺表病變[11]。冷凍治療可用于治療中心性惡性腫瘤和肺活檢[12]。目前，探討氬離子凝固術(shù)聯(lián)合高頻電刀及冷凍治療的三聯(lián)療法應(yīng)用于氣管狹窄的研究較少，其療效是否優(yōu)于高頻電刀亦尚未得知。故本研究旨在探討三聯(lián)療法的臨床療效。

資料與方法

一、研究對象

1 臨床資料 選取2014年10月至2019年10月在貴港市人民醫(yī)院呼吸與危重癥科收治的80名氣管狹窄患者作為研究對象。入組患者中，男性48例(60%)，女性32例(40%)，年齡18～70歲，平均41.82±11.67歲。80例患者按隨機數(shù)字分為觀察組40例和對照組40例。觀察組患者行氬離子凝固術(shù)聯(lián)合高頻電刀及冷凍治療(三聯(lián)療法)，其中男性22例(55%)，女性18例(45%),平均42.62±12.14歲；對照組患者僅行高頻電刀治療，其中男性26例(65%)，女性14例(35%),平均41.03±11.27歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署書面知情同意書。

2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 所有研究對象均符合根據(jù)美國胸科學(xué)會(ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(ERS)在2002年發(fā)布的氣管狹窄標(biāo)準(zhǔn)[13]。 研究對象均無外科手術(shù)治療指征或不愿接受外科手術(shù)治療。入組患者因氣管或支氣管狹窄導(dǎo)致呼吸困難，但遠端氣管通暢且遠端肺組織功能正常，愿意接受氣管鏡下介入治療，有完整的臨床資料并能堅持隨診。如有下列任何一項，將不能納入研究：一般情況差，不能耐受氣管鏡下介入治療；有嚴(yán)重的心肺疾??；凝血功能異常，有明顯出血傾向；難以或不愿意參與隨訪。

二、主要設(shè)備

1 電子支氣管鏡 日本Olympus BF-1T260；

2 高頻電刀及氬氣刀治療儀 德國ERBE VIO200S；

3 冷凍治療機 北京庫藍 K300；

4 球囊 美國波士頓科學(xué)公司。

三、治療方法

1 對照組 患者僅接受高頻電刀治療。手術(shù)步驟如下：患者先予2%鹽酸利多卡因霧化吸入麻醉，后予靜脈0.05～0.10 mg/kg咪達唑侖及0.2～0.3ug/kg檸檬酸舒芬太尼聯(lián)合誘導(dǎo)麻醉。患者取仰臥位，將覆蓋有鹽水紗布的電極片貼于右小腿并確認(rèn)電極片與皮膚接觸良好，并將電極輸入端連接至射頻治療儀。進鏡后觀察氣管狹窄處病灶，吸凈周圍分泌物。高頻電刀沿纖維支氣管鏡的活檢孔進入，其綠色標(biāo)志伸出支氣管鏡前端，直至病灶上方約1CM時伸出刀頭，腳踏開關(guān)通電，每次0.5～1秒。治療常見病變組織使用電切模式(輸出功率：30～35 w)；血供豐富的病變組織使用電凝模式(輸出功率：20～25 w)。高頻電刀治療后，予活檢鉗清除壞死組織。如行高頻電刀治療后仍有狹窄，則行球囊擴張術(shù)。觀察無活動性出血后方能退鏡。術(shù)后3～5天鏡下使用活檢鉗清除壞死組織。

2 觀察組 患者接受APC聯(lián)合高頻電刀及冷凍治療?；颊呗樽砗?與對照組相同方法)，取仰臥位，將覆蓋有鹽水紗布的電極片貼于右小腿并確認(rèn)電極片與皮膚接觸良好。行APC治療時，噴嘴沿纖維支氣管鏡的活檢孔進入，從支氣管鏡的前端伸出1～2 cm，直至病灶上方約0.5 cm處進行治療，每次1～2秒。APC輸出功率為30～50 W，氬氣流量0.8～1.6 L/min。治療直至病變表面的顏色由白色變?yōu)榈S色或變黑。根據(jù)患者的實際情況，先APC后高頻電刀治療、先高頻電刀后APC治療或兩種方法交替使用。最后行冷凍治療，冷凍探頭沿氣管鏡活檢孔進入，探頭的金屬末端置于病變中心或邊緣，如病變范圍廣泛，可設(shè)置幾個冷凍點。冷凍溫度設(shè)定為-70至-50℃，每次30～120秒。治療過程中冷凍探頭注意與氣管鏡前端保持距離，避免凍傷鏡頭。三聯(lián)治療后仍有狹窄，則行球囊擴張術(shù)。觀察無活動性出血后方能退鏡。術(shù)后3～5天鏡下使用活檢鉗清除壞死組織。

四、觀察指標(biāo)

1 氣道狹窄再通的療效 在治療后1個月，使用支氣管鏡對觀察組和對照組的患者進行氣管狹窄再通的療效評估[14]。如腔內(nèi)病灶完全清除清楚，氣管功能恢復(fù)正常，則為完全有效；如超過50%的狹窄管腔重新開放，氣管功能恢復(fù)大致正常，患者主觀癥狀改善，則為部分有效；如狹窄管腔改善不足50%，但經(jīng)引流后狹窄遠端肺部炎癥消散，則為輕度有效；如臨床上無主觀和客觀改善依據(jù)，則為無效?？傆行?(完全有效+部分有效+輕度有效)的病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

2 血氣分析指標(biāo) 使用便攜式血氣分析儀，檢測患者治療前和治療后1個月的動脈血氣指標(biāo)，包括動脈血氧分壓(PO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)和動脈二氧化碳分壓(PCO2)。

3 患者治療前和治療后的呼吸困難和氣管狹窄程度分級 呼吸困難程度分級采用國際上常用的mMRC評分：0級就是在只有劇烈的活動時才會出現(xiàn)呼吸困難；Ⅰ級是在平地快走，或者爬坡時出現(xiàn)氣短，呼吸困難；Ⅱ級就是因為氣短，在行走時比同齡人要慢，或者是在行走的過程中需要停下來休息；Ⅲ級是患者在平地行走一百米的時候，需要停下來休息；Ⅳ級是患者因為嚴(yán)重的呼吸困難，很難離開房間或者是輕微日常動即感覺呼吸困難。氣管狹窄程度分級：Ⅰ級為氣管狹窄≤25%；Ⅱ級為氣管狹窄度26～50%；Ⅲ級為氣管狹窄度51～75%；Ⅳ級為氣管狹窄度76～90%；V級為氣管狹窄度91～100%。

4 術(shù)后并發(fā)癥 觀察兩組患者治療1個月后的術(shù)后并發(fā)癥。包括：刺激性干咳、咯血、分泌物潴留、感染、再狹窄及瘺管形成。

五、統(tǒng)計分析

結(jié) 果

一、觀察組和對照組的一般數(shù)據(jù)比較

觀察組與對照組在年齡、性別、疾病部位、病因方面無顯著差異(均P>0.05，表1)。

表1 兩組的一般數(shù)據(jù)比較[n(%)]

二、觀察組與對照組氣管狹窄再通療效比較

兩組對比，觀察組的氣管狹窄再通的療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，觀察組的總有效率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者氣管狹窄再通的療效對比[n(%)]

三、兩組患者治療前后的血氣分析對比

治療前兩組患者的PO2、SaO2和PCO2無明顯差異(均P>0.05)。治療后兩組的PO2、SaO2和PCO2均較治療前有所改善(所有P<0.05)。其中，觀察組PO2、SaO2增加的幅度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

四、兩組呼吸困難分級、氣管狹窄分級治療前后的對比

觀察組與對照組治療前呼吸困難分級和氣管狹窄程度分級無差異(均P>0.05)。經(jīng)各自治療后，兩組呼吸困難和氣管狹窄程度分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)(見表4)。

五、兩組術(shù)后并發(fā)癥對比

兩組術(shù)后并發(fā)癥對比，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表5)。

表3 兩組患者血氣分析治療前后的對比

表4 兩組治療前后的呼吸困難和氣管狹窄程度分級[n(%)]

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比[n(%)]

討 論

氣管狹窄的發(fā)病機制尚未明確，根據(jù)病變性質(zhì)可分為良性及惡性氣管狹窄。惡性氣管狹窄主要見于氣管內(nèi)腫瘤，良性氣管狹窄主要由支氣管結(jié)核以及氣管插管、氣管切開等創(chuàng)傷性性操作引起[15-16]。氣管狹窄患者早期可無癥狀，隨著病情進展和狹窄加重，患者呼吸功能逐漸減弱，引起不同程度的呼吸困難，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸衰竭甚至死亡。部分學(xué)者認(rèn)為，通過外科手術(shù)切除狹窄段病變后行氣管重建，依然是治療氣管狹窄首選的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[17]，不過多種因素限制了外科手術(shù)在良性氣管狹窄中的應(yīng)用。近年來，內(nèi)鏡介入技術(shù)突飛猛進，其中支氣管鏡下高頻電刀治療能有效、快速地清除氣管內(nèi)病變，手術(shù)成本低，已成為電消融治療的常用手段[9]，但高頻電刀因效能太高容易造成嚴(yán)重出血[10]。近年的研究表明，氬氣刀作用范圍較淺，不易引起穿孔，并有止血作用，多用于范圍較小的表淺病灶，而對深部病灶作用有限[18]。因此，越來越多的學(xué)者將聯(lián)合介入技術(shù)應(yīng)用于各類良惡性氣管狹窄。

氬氣刀的工作原理如下：在高頻電刀電流的作用下產(chǎn)生氬離子束，并利用其產(chǎn)生的熱效應(yīng)使作用范圍內(nèi)的組織凝固，高頻電流可以從橫向、軸向和徑向切除病變。APC產(chǎn)生的熱效應(yīng)，可促使病灶干燥、細胞失活和凝血，能切除淺表腫瘤，還具有止血作用[19]。與傳統(tǒng)的電刀相比，不直接接觸病變組織，僅作用于病變表面(作用深度在3毫米內(nèi))，能避免術(shù)后組織粘連和穿孔。然而，由于APC作用表淺，被認(rèn)為對深部的病灶清除效果不佳[18]。高頻電刀能將電能轉(zhuǎn)化為熱能，利用熱效應(yīng)對病變進行電切和電凝，可直接消融病變組織，改善氣道阻塞，效能高，作用明顯，但出血風(fēng)險大，同時亦會產(chǎn)生較多碳化組織，如不及時清除壞死組織，容易導(dǎo)致肉芽組織增生引起再狹窄。冷凍治療是利用二氧化碳或液氮產(chǎn)生的低溫使細胞內(nèi)產(chǎn)生冰晶，重復(fù)凍融引起細胞崩裂從而破壞病變組織，同時能損傷病變組織的血管內(nèi)皮細胞，使白細胞浸潤減少，減輕了局部炎癥反應(yīng)[20]。氬氣刀一般只能作用于淺表病灶，聯(lián)合高頻電刀可克服這一缺陷，更有效地清除深部病變。APC、高頻電刀和冷凍治療這個三聯(lián)療法，首先利用APC和(或)高頻電刀的熱消融作用清除病變，然后反復(fù)凍融清除病灶的局部壞死組織，產(chǎn)生的低溫效應(yīng)也減少了熱消融產(chǎn)生的碳化組織和肉芽腫。

在本研究中，經(jīng)介入治療后，觀察組和對照組的氧分壓和氧濃度均較前升高，二氧化碳分壓較前降低，呼吸困難評分和氣管狹窄度均有所改善。研究表明，三聯(lián)療法的治療有效率更高。與對照組相比，觀察組的PO2和SaO2增加的幅度更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組改善患者呼吸困難癥狀和氣道阻塞的效果比對照組更好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與三種治療方法結(jié)合互補，充分發(fā)揮了各自優(yōu)勢有關(guān)。值得一提的是，與對照組相比，三聯(lián)療法并未增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

氬氣刀聯(lián)合高頻電刀和冷凍治療的三聯(lián)療法具有以下優(yōu)勢：首先，氬氣刀和高頻電刀的聯(lián)合應(yīng)用能快速、靈活地清除病變組織；其次，在熱消融后行冷凍治療，對病變的基底部進行了低溫凍融處理，減輕了局部炎癥，抑制了肉芽組織增生，降低了再狹窄的發(fā)生率；同時，APC優(yōu)秀的止血特性，提高了介入手術(shù)的安全性。

但是，本研究仍存在一定的局限性。第一，研究的樣本量較小，限制了統(tǒng)計分析；再者，隨訪時間較短。在以后的研究中，我們將擴大樣本量并延長隨訪時間以進一步證實三聯(lián)療法的遠期療效。

綜上所述，氬離子凝固術(shù)聯(lián)合高頻電刀及冷凍術(shù)的三聯(lián)療法能有效治療氣管狹窄，改善患者的肺功能，減輕呼吸困難癥狀，提高患者生活質(zhì)量，并有較好的安全性，有著廣泛的臨床應(yīng)用價值。