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    簡(jiǎn)易呼吸訓(xùn)練器在AECOPD康復(fù)治療中的療效觀察

    2021-03-08 07:05:14林嵐林挺巖翁海燕
    臨床肺科雜志 2021年3期
    關(guān)鍵詞:康復(fù)

    林嵐 林挺巖 翁海燕

    慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD,簡(jiǎn)稱慢阻肺)的發(fā)病率及死亡率近年來(lái)均呈現(xiàn)上升趨勢(shì),目前居全球死亡原因的第4位[1],預(yù)計(jì)到2030年將成為世界第三大死亡原因[1],預(yù)計(jì)至2060年每年將有超過540萬(wàn)人死于慢阻肺及其相關(guān)疾病[2]。慢阻肺急性加重期(以下簡(jiǎn)稱AECOPD)患者經(jīng)過常規(guī)藥物治療可以達(dá)到緩解狀態(tài),但其生理功能和健康狀況,難以在短時(shí)間內(nèi)完全恢復(fù)到發(fā)病前的基礎(chǔ)水平[3]。近期有研究表明,在AECOPD早期進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練,也能夠改善肺功能和通氣狀態(tài),提高運(yùn)動(dòng)耐力[4]。但出于安全考慮,對(duì)AECOPD患者行呼吸康復(fù)的研究非常少。本研究以簡(jiǎn)易呼吸訓(xùn)練器對(duì)AECOPD患者進(jìn)行呼吸康復(fù),探討其在AECOPD呼吸康復(fù)治療中的療效和安全性。

    資料與方法

    一、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

    經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意,根據(jù)慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)的診斷和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5],選取 2018年1月-2018年12月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院呼吸科門診就診及住院治療的AECOPD患者 60例,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病、新近發(fā)生的肺栓塞、重度肺動(dòng)脈高壓(發(fā)生時(shí)間 <15 d)、氣胸、局限性肺大皰、惡性腫瘤、精神疾病、嚴(yán)重學(xué)習(xí)認(rèn)知障礙、殘疾性腦卒中、嚴(yán)重肢體功能障礙等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將上述患者分為治療組和對(duì)照組,兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙指數(shù)、住院日、病程等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(見表1)。

    二、治療方法

    兩組患者均接受呼吸內(nèi)科常規(guī)治療,包括鎮(zhèn)咳、祛痰、抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、吸入劑、霧化、氧療等。根據(jù)患者病情,若AECOPD患者出現(xiàn)發(fā)熱、膿痰、痰量增加,伴隨有炎癥指標(biāo)(如降鈣素原、C反應(yīng)蛋白)升高,肺部出現(xiàn)濕啰音,考慮急性加重系細(xì)菌感染導(dǎo)致,初始階段即給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,包括:頭孢克洛緩釋片0.375 bid口服、頭孢克肟 0.1 bid 口服、頭孢他啶 2.0 q 12 h靜滴、左氧氟沙星 0.5 qd口服或靜滴,療程為5~7天,同時(shí)送檢痰病原學(xué)檢查,后續(xù)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗感染藥物,耐藥菌感染的療程延長(zhǎng)至10~14天。其他治療藥物包括:乙酰半胱氨酸 0.6 bid 口服、復(fù)方甲氧那明 2片tid口服、布地奈德福莫特羅(320 ug/9 ug)1吸bid、噻托溴銨粉吸入劑1吸qd、吸入用異丙托溴銨 0.5 mg 霧化吸入 bid、持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧2~3 L/min等。治療組患者在入院后第2天開始實(shí)施簡(jiǎn)易呼吸訓(xùn)練器的鍛煉,直至出院,方法如下:①將呼吸訓(xùn)練器(喜能康醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn))連接管與外殼的接口、咬嘴連接;②吐氣后,含住咬嘴進(jìn)行深長(zhǎng)均勻的吸氣動(dòng)作,使浮子保持升起狀態(tài);③放開咬嘴緩慢呼氣;④重復(fù)第2、3步,盡量長(zhǎng)時(shí)間地保持浮子升起狀態(tài),最后以正常呼吸結(jié)束吸氣訓(xùn)練,每日訓(xùn)練2次,每次10~15分鐘;⑤記錄每次所能達(dá)到的最大值。呼吸鍛煉過程中給予吸氧2~3 L/min,同時(shí)檢測(cè)指脈血氧飽和度(SpO2)。呼吸訓(xùn)練停止的標(biāo)準(zhǔn):①患者自覺呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞、頭暈、紫紺等;②SpO2<90%。

    三、療效評(píng)估指標(biāo)

    治療前、后均對(duì)兩組患者的肺功能、生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)功能和癥狀改善情況進(jìn)行評(píng)估。肺功能的評(píng)估采用用力肺活量(forced vital capacity,F(xiàn)VC)、第一秒用力呼氣流量(forced expiratory volume in one second,F(xiàn)EV1),F(xiàn)EV1/FVC、FEV占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)等指標(biāo); 慢阻肺的生活質(zhì)量采用慢阻肺評(píng)估測(cè)試問卷(COPD assessment test,CAT);運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定采用6 分鐘步行試驗(yàn)(six-minute walk test,6MWT);呼吸困難改善情況采用改良英國(guó)MRC呼吸困難指數(shù)( modified british medical research council,mMRC)。出院前以調(diào)查問卷的形式評(píng)估患者對(duì)呼吸訓(xùn)練器的滿意度。

    四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料用百分率表示,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組樣本組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),兩組組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    本研究中所有治療組病例均順利完成簡(jiǎn)易呼吸器的呼吸功能鍛煉,平均鍛煉時(shí)間為(9.97±2.44)天。呼吸康復(fù)實(shí)施過程中均未出現(xiàn)不良事件。

    一、呼吸訓(xùn)練效果的評(píng)價(jià)

    治療前兩組患者的6MWT 、CAT、mMRC及FEV1%組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者的6MWT 、CAT、mMRC、FEV1%均較治療前有一定程度的改善(P<0.05)。治療后,治療組6MWT 、CAT的改善程度優(yōu)于同期對(duì)照組水平(P<0.05),但兩組mMRC和FEV1%的改善值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

    表2 治療前、后兩組患者6MWT、CAT、mMRC及FEV1%的比較

    二、呼吸鍛煉滿意度評(píng)價(jià)

    出院前以問卷調(diào)查的形式對(duì)患者進(jìn)行呼吸鍛煉的滿意度調(diào)查(問卷題目詳見表3),總分100分,平均滿意度評(píng)分(90.45±7.08)分,有93.33%患者表示滿意(評(píng)分高于85分),認(rèn)為該裝置操作簡(jiǎn)便,方便攜帶,能改善呼吸困難癥狀。僅有2位(占6.67%)患者表示呼吸鍛煉效果不理想,具體表現(xiàn)為:不能耐受、不能緩解呼吸困難癥狀、操作難以掌握等。

    表3 呼吸康復(fù)滿意度問卷

    討 論

    2017 GOLD指出,對(duì)于呼吸困難癥狀重和急性加重風(fēng)險(xiǎn)高的B、C和D 組患者,應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)其進(jìn)行呼吸康復(fù)[6]。呼吸康復(fù)在改善呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐受性和生活質(zhì)量方面的作用已被證明超過單純的藥物治療[7]。AECOPD患者住院后早期行呼吸康復(fù)可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)和再入院率[8],即使是短期的康復(fù)訓(xùn)練也能使患者獲益[9]。然而,關(guān)于 AECOPD患者呼吸康復(fù)的臨床研究大多樣本量較小,主要集中在可行性和療效的評(píng)估,尚未形成統(tǒng)一的方案和評(píng)估共識(shí)[10]。

    呼吸訓(xùn)練是肺康復(fù)的重要環(huán)節(jié),分為呼吸方式訓(xùn)練和呼吸肌肉鍛煉。傳統(tǒng)的呼吸方式訓(xùn)練有縮唇式呼吸和腹式呼吸,而呼吸肌肉鍛煉包括吸氣肌鍛煉和呼氣肌鍛煉。膈肌是呼吸肌群最主要的組成部分,是完成呼吸動(dòng)作的動(dòng)力源,慢阻肺患者在多種因素的作用下導(dǎo)致其收縮能力下降[11],呼吸肌肉鍛煉主要是針對(duì)膈肌的訓(xùn)練。Chun等[12]使用熒光顯微鏡引導(dǎo)的胸部X線檢查觀察到慢阻肺患者康復(fù)后兩側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)在吸氣相和呼氣相均有顯著改善。Hoffman等[13]研究了吸氣肌訓(xùn)練對(duì)吸氣肌無(wú)力患者(其中有50%的患者為慢阻肺)的效果,所有患者都完成了至少80%的訓(xùn)練,呼吸困難和運(yùn)動(dòng)能力均有改善。國(guó)內(nèi)目前對(duì)于AECOPD早期呼吸訓(xùn)練主要采取的是腹式呼吸的方式[4],存在形式單一、內(nèi)容枯燥、缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)等缺點(diǎn),AECOPD早期進(jìn)行呼吸肌肉鍛煉的有效性和安全性還缺乏研究論證[10]。有報(bào)道指出,利用呼吸訓(xùn)練器對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練,能在短時(shí)間內(nèi)改善患者的癥狀[14]。本研究擬采取的簡(jiǎn)易呼吸訓(xùn)練器是根據(jù)人體呼吸生理原理而設(shè)計(jì)的一種主動(dòng)的吸氣肌鍛煉裝置,操作簡(jiǎn)便,價(jià)格低廉,體積小巧,方便攜帶,非常適用于慢阻肺患者的呼吸訓(xùn)練。

    本研究中患者經(jīng)過呼吸鍛煉后,6MWT、CAT、mMRC及FEV1%均較入院時(shí)略有改善,其中6MWT和CAT評(píng)分的改善幅度優(yōu)于對(duì)照組,而兩組患者mMRC評(píng)分改善值的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮與呼吸康復(fù)療程過短有關(guān)。上述指標(biāo)在短期治療后的改善與急性加重期的內(nèi)科傳統(tǒng)治療和呼吸康復(fù)鍛煉均有關(guān),還需在出院后繼續(xù)進(jìn)行呼吸康復(fù)鍛煉,延長(zhǎng)觀察時(shí)間,再進(jìn)行療效的評(píng)估。治療組FEV1%改善值與對(duì)照組相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,符合慢阻肺不可逆性氣道阻塞的病理生理特點(diǎn),表明呼吸康復(fù)訓(xùn)練僅能延緩肺功能的下降,無(wú)法逆轉(zhuǎn)受損的肺功能。超過90%的患者對(duì)該裝置的訓(xùn)練效果表示滿意,僅有2位患者表示呼吸鍛煉效果不理想,這兩位患者年齡均在80歲以上,治療前的FEV1%均小于30%,考慮呼吸鍛煉效果不理想可能與他們肺功能極差,高齡以及學(xué)習(xí)能力減退有關(guān)。

    綜上所述,對(duì)AECOPD患者實(shí)施簡(jiǎn)易呼吸器的呼吸鍛煉是安全有效的,能改善患者癥狀和運(yùn)動(dòng)耐力,且患者接受度高,依從性好。有文獻(xiàn)指出,康復(fù)訓(xùn)練帶來(lái)的益處,往往在其停止后數(shù)月開始減少,通常不產(chǎn)生超過12個(gè)月的持續(xù)效益[15]。因此,迫切需要簡(jiǎn)單易行的日常康復(fù)鍛煉手段才有利于患者長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉,使其持續(xù)獲益。為了更深入開展本研究,下一步還需延長(zhǎng)觀察時(shí)間,對(duì)該方案進(jìn)行遠(yuǎn)期療效的評(píng)估,同時(shí)針對(duì)慢阻肺患者呼吸康復(fù)對(duì)肌肉與營(yíng)養(yǎng)、蛋白質(zhì)、微量元素等方面的相關(guān)性因素進(jìn)行探討研究。

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