正念認(rèn)知療法對喉癌術(shù)后患者癌因性疲乏及情緒感受的影響

何毅，陶晶晶

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院 耳鼻喉Ⅰ科，湖北 武漢430060）

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一， 雖然現(xiàn)今手術(shù)方式越來越微創(chuàng)化、成熟化和精準(zhǔn)化，提高了患者的生存率，但手術(shù)破壞了患者喉部的正常結(jié)構(gòu)，呼吸困難、 發(fā)音障礙、 嗆咳等一系列并發(fā)癥也隨之而來，嚴(yán)重影響了患者的生理、心理和社會功能，容易產(chǎn)生癌因性疲乏[1]。 眾多研究顯示，喉癌術(shù)后患者因語言溝通障礙而回避社交， 同時擔(dān)心疾病預(yù)后和經(jīng)濟(jì)壓力，易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，生活幸福感也明顯下降[2-3]。 因此，評估并干預(yù)喉癌術(shù)后患者的心理健康，改善負(fù)性情緒尤其重要。正念源于佛教，其核心在于接納和不評價， 指導(dǎo)練習(xí)者以平和的心態(tài)去感知當(dāng)下發(fā)生的事情， 從而減輕壓力刺激。 正念認(rèn)知療法（mindfulness-based cognitive therapy，MBCT）將正念訓(xùn)練與認(rèn)知療法相結(jié)合，以授課的方式指導(dǎo)練習(xí)者訓(xùn)練注意力，觀察自己當(dāng)下的感受[4]。 研究發(fā)現(xiàn)正念認(rèn)知療法對癌癥患者的焦慮、抑郁情緒有顯著療效，能改善患者的情緒狀態(tài)，從而影響其生活質(zhì)量[5-6]，但是否能改善喉癌患者的情緒障礙，影響疲乏癥狀，尚缺乏相關(guān)研究。 本研究將正念認(rèn)知療法應(yīng)用于喉癌術(shù)后存在癌因性疲乏的患者，取得較好的效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，2018 年6 月—2019 年10 月選取在武漢市某三級甲等醫(yī)院耳鼻喉科住院手術(shù)且拔除胃管70 例喉癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為喉癌，經(jīng)過手術(shù)治療后病情穩(wěn)定能經(jīng)口進(jìn)食者，且知曉病情；（2）經(jīng)簡短疲乏量表評定存在疲乏者[7]；（3）能正常溝通和表達(dá)（非語言溝通和語言溝通）， 能配合研究者；（4） 無其他嚴(yán)重疾病及精神病史；（5）住院時間≥6 周（包括術(shù)后轉(zhuǎn)科進(jìn)行放化療）或居住于醫(yī)院周邊者；（6）自愿參與本研究并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）正在接受其他心理干預(yù)；（2）不會使用微信和無聯(lián)系方式。 正念認(rèn)知療法是在專業(yè)人員指導(dǎo)下保證患者安全的情況下進(jìn)行，基于倫理原則，干預(yù)結(jié)束后， 對照組患者遵從自愿原則接受同樣的正念認(rèn)知療法訓(xùn)練。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組，各35 例，在干預(yù)過程中，觀察組有1 例喉癌術(shù)后患者因大出血去世， 對照組有1 例喉癌術(shù)后患者主動要求退出， 最終觀察組和對照組均納入34 例喉癌術(shù)后患者。 2 組喉癌患者后期均予腫瘤科進(jìn)行了放化療，其余基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 2 組喉癌術(shù)后患者基線資料比較（例，%）

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予喉癌術(shù)后患者的常規(guī)心理護(hù)理和心理健康教育。鼓勵有效咳嗽，盡早下床活動；給予患者日常心理安慰，觀察情緒狀態(tài)，向患者發(fā)放筆、記事本等輔助工具，幫助其呈現(xiàn)內(nèi)心困惑，并解答患者的疑問，鼓勵其多與人溝通；同時邀請患者參與科室每周1 次的健康知識講座，了解疾病的相關(guān)知識。

1.2.2 觀察組 給予喉癌術(shù)后患者常規(guī)護(hù)理+正念認(rèn)知療法干預(yù)。 正念認(rèn)知療法干預(yù)分為理論授課和自我練習(xí)2 部分。 （1）理論授課：由參與過正念認(rèn)知療法系統(tǒng)培訓(xùn)，并獲得證書的研究者陶晶晶進(jìn)行。為保證組間一致性，各組均由同一人進(jìn)行理論授課，其他成員參與數(shù)據(jù)調(diào)查、 時間安排和日常答疑等。 ①框架構(gòu)建：研究團(tuán)隊依據(jù)正念認(rèn)知療法理論框架，根據(jù)喉癌術(shù)后患者的自身特點， 制定喉癌術(shù)后患者的正念認(rèn)知療法干預(yù)手冊, 如術(shù)后患者因氣管切開時不能正常發(fā)音， 則采用手機(jī)打字或者寫字板等非語言溝通形式進(jìn)行交流。②訓(xùn)練方式：采取小組訓(xùn)練的方式，進(jìn)行為期6 周的干預(yù)。 觀察組被分為5 組，每組7 例患者，各小組間建立微信群，便于練習(xí)過程中的討論和感悟分享。③訓(xùn)練地點：訓(xùn)練地點主要在醫(yī)院的臨床教室， 1 次/周，若某次訓(xùn)練小組有4 名成員不能按時到達(dá)臨床教室， 則采用微信視頻群聊的方式進(jìn)行授課和練習(xí)。④訓(xùn)練時間安排：每次訓(xùn)練為2 h 左右， 包括10 min 新知識要點講解、60 min 練習(xí)、30 min 小組討論及20 min 個人分享。 具體練習(xí)內(nèi)容見表2。 每次團(tuán)體訓(xùn)練時對患者在練習(xí)中的問題進(jìn)行總結(jié)并一一解答， 鼓勵患者在練習(xí)時取得的進(jìn)步。 （2）自我練習(xí)：除集中訓(xùn)練外，要求患者每天至少進(jìn)行30 min 的自我練習(xí)，每周至少練習(xí)5 d，并在結(jié)束后填寫正念訓(xùn)練手冊，記錄自己在練習(xí)中的感受與想法。 最終第1 組共進(jìn)行4 次面授和2 次微信端；第2 組和第4 組均為5 次面授和1 次微信端；第3 組和第5 組均為6 次面授。從第1 組2 次微信端的授課中發(fā)現(xiàn)，由于微信端時間超時部分患者無法耐受或無法完全理解，為保證授課效果，后期各組微信端授課時均將小組討論和個人分享時間改為群聊進(jìn)行。

表2 正念認(rèn)知療法訓(xùn)練方案

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 簡短疲乏評估表 （the brief fatigue inventory,BFI） 由Mendoza 于1999 年據(jù)疲乏調(diào)查資料研制而來，用于評估患者的疲乏程度[8]。 Wang 等[7]于2004年漢化，用于評估我國癌癥患者的癌因性疲乏程度，量表Cronbach α 系數(shù)為0.90～0.92。該量表包括9 個條目，前3 個條目評估當(dāng)前的疲乏程度、過去24 h疲乏的一般水平和最壞水平， 后6 個條目評估疲乏對患者生活不同方面的影響。 采用線段評分法進(jìn)行評價，兩端分別為0 和10，0 表示無疲乏，10 表示疲乏最嚴(yán)重，被測者在適合自己感受的數(shù)字下做標(biāo)記，各條目之和的平均分為患者的疲乏總分。 以總分范圍來評價疲乏程度，分為無疲乏（0 分）、輕度疲乏（1～3 分）、中度疲乏（4～6 分）和重度疲乏（7～10 分）[7]。1.3.2 焦慮自評量表 （Self-Rating Anxiety Scale,SAS） 由Zung[9]于1971 年編制，用于評價個體的焦慮水平。吳文源于1999 年漢化，用于評價精神疾病患者的焦慮水平[10]，量表的Cronbach α 系數(shù)為0.931[11]。該量表共20 個條目，除條目5、9、13、17 和19 外，其余均為正向評分。焦慮總分為各條目相加之和，焦慮總分乘以1.25 為標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越高表明受試對象的焦慮程度越嚴(yán)重。

1.3.3 抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale,SDS） 由Zung 等[12]于1965 年編制，用于評價個體的抑郁水平。舒良于1999 年漢化，用于評價精神疾病患者的抑郁水平[10]，該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.875[11]。該量表共20 個條目，其中10 個為正向評分（1、3、4、7、8、9、10、13、15、19），10 個為反向評分。 抑郁總分為各條目相加之和，標(biāo)準(zhǔn)分為抑郁總分乘以1.25，分?jǐn)?shù)越高表明受試對象的抑郁程度越嚴(yán)重。

1.3.4 幸福感指數(shù)量表（Index of well-being, IWB）由王希林[12]于1999 年編制，用于評價個體的幸福感水平，該量表Cronbach α 系數(shù)為0.937[13]。包括總體情感指數(shù)和總體生活滿意度2 部分，共9 個條目，總分是2 部分得分之和（權(quán)重比為1∶1.1）。 總分為2.1～14.7分，分?jǐn)?shù)越高意味著受試對象的幸福感程度越高。

1.4 資料收集方法 本研究采用問卷調(diào)查法，分別于干預(yù)前（喉癌患者術(shù)后首次經(jīng)口進(jìn)食當(dāng)天）和干預(yù)后6 周末， 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究團(tuán)隊成員收集資料。 首先，研究團(tuán)隊成員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向喉癌術(shù)后患者解釋研究目的、 意義和問卷填寫方法，并承諾保密及匿名原則，簽署知情同意書后發(fā)放問卷，由其自行填寫。 如有疑問，研究團(tuán)隊成員則采用統(tǒng)一規(guī)范的指導(dǎo)語進(jìn)行解釋。 填寫完畢后當(dāng)場檢查所發(fā)放的問卷，查看是否有缺失項目，核對無誤后收回問卷。 共發(fā)放問卷68 份，回收有效問卷68 份，有效回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Eecel 2013 錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用卡方檢驗。 檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)6 周末，2 組喉癌術(shù)后患者癌因性疲乏程度的比較 干預(yù)6 周末，觀察組12 例喉癌術(shù)后患者無疲乏，對照組2 例無疲乏，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。 見表3。

表3 干預(yù)6 周末2 組喉癌術(shù)后患者干預(yù)后癌因性疲乏情況比較（例）

2.2 干預(yù)前、干預(yù)6 周末，2 組喉癌術(shù)后患者焦慮、抑郁及幸福感指數(shù)得分比較 干預(yù)6 周末，觀察組喉癌術(shù)后患者焦慮、抑郁得分均低于干預(yù)前（P＜0.001），幸福感指數(shù)總分高于干預(yù)前（P＜0.001）；對照組喉癌術(shù)后患者焦慮、抑郁及幸福感指數(shù)總分，與干預(yù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)6 周末，觀察組喉癌術(shù)后患者焦慮總分、抑郁總分低于對照組（P＜0.001），幸福感指數(shù)量總分高于對照組（P＜0.05）。 見表4。

表4 2 組喉癌術(shù)后患者干預(yù)前和干預(yù)后情緒感受得分情況比較（±S，分）

表4 2 組喉癌術(shù)后患者干預(yù)前和干預(yù)后情緒感受得分情況比較（±S，分）

注：t1/P1 代表觀察組干預(yù)前、干預(yù)6 周末比較的t 與P；t2/P2 代表對照組干預(yù)前、干預(yù)6 周末比較的t 與P；t3/P3 代表觀察組與對照組干預(yù)6 周末比較的t 與P

觀察組（n=34） 對照組（n=34） t1 P1 t2 P2 t3 P3項目焦慮總分抑郁總分幸福感指數(shù)總分干預(yù)前51.00±5.87 49.50±4.81 7.53±1.39干預(yù)后46.32±5.03 45.97±4.80 11.87±1.37干預(yù)前50.15±6.79 49.26±5.02 7.94±1.03干預(yù)后50.00±4.88 48.82±5.09 8.06±1.33 4.452 4.404 12.014＜0.001＜0.001＜0.001 0.176 0.578 0.456 0.863 0.567 0.652 3.057 2.379 11.636＜0.001 0.020＜0.001

3 討論

3.1 正念認(rèn)知療法能減輕喉癌術(shù)后患者的癌因性疲乏程度 本研究結(jié)果顯示， 干預(yù)6 周末， 觀察組12 例喉癌術(shù)后患者無疲乏， 對照組2 例無疲乏，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），表明正念認(rèn)知療法能顯著改善喉癌術(shù)后患者的癌因性疲乏程度，減輕患者的疲乏癥狀；與王立英等[14]在癌癥老年患者中的研究結(jié)果相似。究其原因，癌癥患者由于身體狀況較弱， 存在對疾病及治療方法等認(rèn)知方面的困難，面對癌因性疲乏，往往選擇逃避[15]。 而正念認(rèn)知療法是通過正念練習(xí)鼓勵患者去面對身體的不適，積極應(yīng)對壓力和術(shù)后疼痛等應(yīng)激狀態(tài)， 并學(xué)會去接納，從心理層面改變了患者的認(rèn)知，在一定程度上改善了患者疲乏癥狀。 同時， 癌因性疲乏屬于主觀感受，步行冥想、3 min 呼吸空間等練習(xí)在舒展身體時也減輕了患者的疲乏感， 每次練習(xí)結(jié)束后均會進(jìn)行小組討論和個人分享， 解決其自身疾病認(rèn)知和情感認(rèn)知，加深了患者對治療的理解，降低了其疲乏體驗。此外， 正念認(rèn)知療法訓(xùn)練可影響練習(xí)者前額葉皮層和杏仁核的活性，改變其神經(jīng)生理活動，進(jìn)而刺激大腦皮層去適應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)，體驗個體與身心的和諧[16]，改變了喉癌術(shù)后患者的主觀感受， 這可能是正念認(rèn)知療法減輕練習(xí)者疲乏癥狀的神經(jīng)機(jī)制。

3.2 正念認(rèn)知療法能改善癌喉術(shù)后癌患者的焦慮和抑郁情緒 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6 周末，觀察組喉癌術(shù)后患者焦慮總分、抑郁總分低于對照組（P＜0.001）；與童春南等[17]將正念認(rèn)知療法應(yīng)用于新冠肺炎疫情中線上求助者中的研究結(jié)果一致。 國外學(xué)者在研究正念訓(xùn)練減輕個體負(fù)性情緒的神經(jīng)電生理活動中發(fā)現(xiàn)，正念訓(xùn)練能增強參與者腦區(qū)（如海馬體、額葉皮層等） 情緒調(diào)節(jié)的信號， 從而調(diào)控內(nèi)分泌系統(tǒng)，使機(jī)體的情感狀況發(fā)生改變，發(fā)揮抗焦慮、抑郁的作用[18]。 此外，喉癌術(shù)后患者在恢復(fù)期由于溝通障礙、 軀體形象受損等因素嚴(yán)重影響了患者的生活方式、軀體形象及社會功能，給患者帶來一系列的心理障礙，不愿意與人交流，進(jìn)而產(chǎn)生焦慮、抑郁的情緒[19]。 正念認(rèn)知療法通過團(tuán)體小組練習(xí)的方式，將同類患者集中在一起，增加共情感，更利于患者之間互相接受和溝通[5]。 正念干預(yù)強調(diào)接受不批判的知覺態(tài)度一定程度上降低了喉癌術(shù)后患者對于手術(shù)后形象紊亂和癌癥等應(yīng)激事件的感知水平， 改善了患者焦慮抑郁等不良情緒。此外，坦然面對的覺知方式使喉癌術(shù)后患者勇敢面對身體的不適和情緒的變化，學(xué)會如何與壓力、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒和平共處，從而改變了自我認(rèn)知。 注重感受當(dāng)下此刻的認(rèn)知方式更利于患者集中注意力， 以良好的心態(tài)對面對當(dāng)前的改變，從而改變喉癌術(shù)后患者的情緒狀態(tài)，使其更重視當(dāng)前的生活事件，放松身心，改善心理狀態(tài)。

3.3 正念認(rèn)知療法能提升喉癌術(shù)后患者的幸福感指數(shù) 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6 周末，觀察組喉癌術(shù)后患者幸福感指數(shù)量總分高于對照組（P＜0.05）。 蘇建萍等[20]將正念認(rèn)知療法應(yīng)用于宮頸癌術(shù)后化療的患者中發(fā)現(xiàn)，相比家庭陪伴者，癌癥患者更愿意將內(nèi)心的想法向同類疾病的病友傾訴，從而產(chǎn)生情感上的共鳴，互相分享經(jīng)驗與痛楚。 若此時有專業(yè)人員加以積極引導(dǎo)，能更好的調(diào)動患者的積極性，朝向樂觀向上的一面發(fā)展，這與正念訓(xùn)練不謀而合。 專業(yè)的指導(dǎo)改變了患者的自我觀念，同伴的鼓勵增加了患者的信心，提升了喉癌術(shù)后患者的幸福感程度。 觀察組喉癌術(shù)后患者在不斷練習(xí)的過程中，焦慮抑郁等負(fù)性情緒逐漸減輕，其愛與歸屬的幸福感知成為其內(nèi)在心理訴求。 正念訓(xùn)練以核心自我評價為部分中介變量，影響了個體的主觀幸福感[21]。 不斷提升的積極心態(tài)調(diào)動患者的自我認(rèn)知， 幫助其感受當(dāng)下生活中的快樂瞬間。同時，面對面分享、微信群聊等多樣化的溝通方式能幫助患者真實的感受到自身的價值， 體驗互動的樂趣，滿足其愛與歸屬的需求，提升自身的幸福感知。

4 本研究的局限性

本研究的局限之處在于雖證實正念認(rèn)知療法能減輕喉癌術(shù)后患者的癌因性疲乏程度， 改善患者的情緒狀態(tài)，但由于時間關(guān)系，尚未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，對于此療法對喉癌術(shù)后患者的長期影響， 有待于今后進(jìn)行遠(yuǎn)期療效的追蹤。