游離旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手足皮膚軟組織缺損的效果

（甘肅省中醫(yī)院骨科，甘肅 蘭州 730050）

隨著工業(yè)化以及交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，高能量損傷日益增多。手足部皮膚軟組織較薄，外傷易導(dǎo)致皮膚軟組織壞死或缺損，往往伴隨肌腱、骨組織外露，是較難修復(fù)、處理卻又不得不面對(duì)的問(wèn)題，臨床中常采取皮瓣修復(fù)。但傳統(tǒng)的局部帶蒂皮瓣外觀臃腫，供區(qū)常需植皮等方式修復(fù)，給患者造成多處損傷[1]。游離旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣以旋髂淺動(dòng)脈穿支做為血管蒂。雖然該血管管徑相對(duì)較細(xì)小、解剖相對(duì)不恒定[2]，但該皮瓣具有質(zhì)地柔軟，可切取面積大，術(shù)后供區(qū)直接縫合，僅遺留線狀瘢痕，對(duì)供區(qū)外形、功能影響小，疤痕隱蔽等優(yōu)點(diǎn)。本研究通過(guò)對(duì)本院行游離旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣的患者病例進(jìn)行分析隨訪，發(fā)現(xiàn)采用該皮瓣來(lái)修復(fù)手和足的皮膚軟組織缺損可獲得令人滿(mǎn)意的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年6 月～2019 年12月甘肅省中醫(yī)院收治的23 例手足部皮膚軟組織缺損患者臨床資料，所有患者均有肌腱或骨組織外露，其中13 例合并肌腱缺損，5 例合并骨缺損。其中男14 例，女9 例；年齡18～59 歲，平均年齡（38.56±4.63）歲；手部創(chuàng)面15 例，足部創(chuàng)面8 例；急診開(kāi)放傷缺損11 例，術(shù)后感染壞死缺損12 例；皮膚及軟組織缺損的面積為13～119 cm2，平均缺損的面積（73.28±3.82）cm2；一期清創(chuàng)到皮瓣修復(fù)手術(shù)的時(shí)間9～21 d，平均手術(shù)的時(shí)間（12.71±1.29）d。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 受區(qū)準(zhǔn)備 在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下，對(duì)患者的創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，清理炎性組織及壞死組織，以VAC 裝置覆蓋創(chuàng)面并持續(xù)負(fù)壓引流。術(shù)后予以抗炎、消腫、止痛等對(duì)癥治療。術(shù)后7 天拆除VAC 負(fù)壓引流裝置并行清潔換藥，根據(jù)創(chuàng)面新鮮程度再次行清創(chuàng)、VAC 覆蓋術(shù)或皮瓣修復(fù)術(shù)。皮瓣覆蓋前受區(qū)徹底擴(kuò)創(chuàng)并游離皮緣，徹底刮除創(chuàng)面不新鮮肉芽組織，受區(qū)創(chuàng)面徹底止血。肌腱缺損病例取掌長(zhǎng)肌腱移植修復(fù)，骨缺損病例取髂骨植骨固定。根據(jù)受區(qū)的條件，選擇足背動(dòng)脈、脛骨前動(dòng)脈、橈動(dòng)脈或其分支作為受區(qū)部位的動(dòng)脈，靜脈選擇伴行靜脈、頭靜脈、貴要靜脈或大小隱靜脈，標(biāo)記備用。

1.2.2 皮瓣的設(shè)計(jì) 手術(shù)前用血流多普勒探測(cè)儀探測(cè)旋髂淺動(dòng)脈的穿支位置并明確標(biāo)識(shí)。術(shù)中根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面大小及形狀并邊緣擴(kuò)大2 cm，以穿支血供為中心，以腹股溝韌帶遠(yuǎn)端股動(dòng)脈搏動(dòng)處至髂前上棘連線為軸線，設(shè)計(jì)皮瓣，確保皮瓣供區(qū)縫合后瘢痕位于髂前上棘以?xún)?nèi)。

1.2.3 皮瓣的切取 顯微鏡下切開(kāi)皮瓣蒂部皮膚，逐層分離切開(kāi)，暴露皮瓣內(nèi)匯入大隱靜脈或股靜脈的旋髂淺靜脈并保護(hù)標(biāo)記備用，然后繼續(xù)向深部分離切開(kāi)，暴露股動(dòng)脈及伴行的股靜脈，在腹股溝韌帶下方約2 cm、股動(dòng)脈外側(cè)暴露旋髂淺動(dòng)脈（也可能為旋髂淺動(dòng)脈和腹壁淺動(dòng)脈的共干），可明顯觸及其搏動(dòng)。沿皮瓣近端設(shè)計(jì)線依次切開(kāi)皮膚及皮下組織，皮瓣邊緣切取薄層至腹股溝韌帶時(shí)從深筋膜表面掀起，于腹股溝韌帶下緣暴露旋髂淺動(dòng)脈深支，向內(nèi)側(cè)追蹤分離，完整暴露旋髂淺動(dòng)脈深支。從皮瓣遠(yuǎn)端逆行掀起皮瓣并游離至旋髂淺動(dòng)脈根部，術(shù)中保護(hù)旋髂淺動(dòng)脈淺支及深支。觀察皮瓣邊緣是否滲血，滲血是否為鮮紅色以及擦凈后再滲血的時(shí)間，皮瓣的顏色是否紅潤(rùn)。徹底止血后于旋髂淺動(dòng)脈根部結(jié)扎斷蒂。供區(qū)采用Allgower-donati 法縫合。

1.2.4 創(chuàng)面的修復(fù) 將皮瓣轉(zhuǎn)移至手足部受區(qū)，簡(jiǎn)單縫合數(shù)針以固定皮瓣。顯微鏡下端側(cè)或端端吻合動(dòng)脈，端端吻合靜脈。通血后觀察皮瓣顏色及皮緣滲血良好。再次徹底止血并溫鹽水沖洗。疏松縫合皮膚并放置引流。術(shù)畢疏松包扎，石膏外固定。

1.3 皮瓣移植術(shù)后處理 抬高患肢以消腫，嚴(yán)格實(shí)施防寒、防煙、防壓及抗炎、抗凝、抗痙攣，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)皮瓣血運(yùn)，如有危象及時(shí)處理。術(shù)后10 天開(kāi)始指導(dǎo)患者行功能鍛煉。

2 結(jié)果

23 例皮瓣均存活，未發(fā)生血管危象。其中7 例出現(xiàn)張力性水泡（換藥后自愈），皮瓣及供區(qū)的最終都在2 周拆線。8 例患者在術(shù)后半年再次行整形修薄手術(shù)。手術(shù)時(shí)間為97～138 min,平均手術(shù)時(shí)間（108.39±15.72）min，住院天數(shù)為17～29 d，平均住院天數(shù)（19.34±4.38）d，術(shù)后隨訪為6～12 個(gè)月，創(chuàng)面得到了有效修復(fù)，供受區(qū)傷口均一期愈合，供區(qū)呈線性瘢痕，且沒(méi)有瘢痕攣縮。皮瓣質(zhì)地柔軟，外形也較好。

3 典型病例

患者孫某，男，39 歲，因“機(jī)器傷致右手橈背側(cè)出血并組織缺損5 小時(shí)余?！庇?019 年1 月6 日急診入院。右手橈背側(cè)可見(jiàn)面積約9 cm×6 cm 皮膚軟組織缺損，肌腱缺損約7 cm，局部骨外露并部分缺損，創(chuàng)緣極其不規(guī)則，創(chuàng)面污染極其嚴(yán)重，示指主動(dòng)伸直活動(dòng)功能受限，主動(dòng)屈曲活動(dòng)功能可，余指屈伸活動(dòng)功能可，末梢感覺(jué)血運(yùn)可?；颊呒痹\入院后完善相關(guān)檢查，一期在臂叢麻醉下行右手清創(chuàng)探查、VAC覆蓋術(shù)。術(shù)后第7 天拆除VAC 并清潔換藥。術(shù)后第10 天在全麻下行清創(chuàng)探查、髂骨植骨固定、掌長(zhǎng)肌腱移植并游離旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)后隨訪10 月，患者的皮瓣存活良好，外形可，觸覺(jué)部分恢復(fù)（圖1）。

圖1 游離旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)右手橈背側(cè)創(chuàng)面

4 討論

手足部皮膚軟組織較薄，外傷易導(dǎo)致皮膚軟組織壞死或缺損，往往伴隨肌腱、骨組織外露。以往傳統(tǒng)治療方式以局部帶蒂皮瓣或游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)為主，外觀臃腫，并發(fā)癥多，供區(qū)暴露影響外觀，供區(qū)常需植皮等方式修復(fù)，從而給患者造成多處損傷，瘢痕范圍較廣，影響外觀及部分功能，患者滿(mǎn)意度不高。

Koshima I 等[3]于2004 年首先提出了旋髂淺動(dòng)脈皮瓣的概念，隨后該皮瓣逐漸被廣泛的運(yùn)用到臨床中，它也是最經(jīng)典的腹部皮瓣，它符合以最小的犧牲來(lái)獲取最大的收獲這一基本原則。旋髂淺動(dòng)脈有兩個(gè)主要分支，即淺支和深支，在大概率范圍下，深支是它的主要終末支，因此把深支包含于皮瓣中是決定手術(shù)是否能成功的關(guān)鍵[3]。旋髂淺動(dòng)脈可單獨(dú)來(lái)源于股總動(dòng)脈，也可和腹璧淺動(dòng)脈共干，發(fā)出點(diǎn)一般在腹股溝韌帶下大約2 cm 處。沿腹股溝韌帶下方朝向髂前上棘方向走行，一般于腹股溝韌帶中點(diǎn)部位分出淺支及深支，淺支繼續(xù)向髂前上棘方向走形。深支向外和向下走行，穿過(guò)股前外側(cè)皮神經(jīng)后沿著縫匠肌表面繼續(xù)走行。血管的遠(yuǎn)端發(fā)出皮支以營(yíng)養(yǎng)腹股溝外下方的皮膚組織[4]。游離旋髂淺動(dòng)脈的血管蒂時(shí)應(yīng)該盡量靠近股總動(dòng)脈部，且斷蒂前應(yīng)2 次結(jié)扎以防止線結(jié)脫落。皮瓣的靜脈回流系統(tǒng)包括2 套：其一為旋髂淺動(dòng)脈的伴行靜脈，其二為旋髂淺靜脈。由于旋髂淺動(dòng)脈的伴行靜脈非常的細(xì)小，吻合難度大，易栓塞，吻合價(jià)值低。因此手術(shù)中傾向于選擇旋髂淺靜脈，管徑較大，回流于大隱靜脈，吻合容易且靜脈回流非常可靠，常用做皮瓣的主要回流血管[5]。

本研究通過(guò)對(duì)本院行游離旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣的患者病例進(jìn)行分析隨訪，發(fā)現(xiàn)游離旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣有以下優(yōu)點(diǎn)，如皮瓣位置隱蔽，位于下腹部，脂肪較其它部位薄，在直接縫合的前提下可切取的皮瓣面積大，不需要再次取皮植皮。該皮瓣的質(zhì)地柔軟，術(shù)后不顯臃腫，修復(fù)創(chuàng)面后外形相對(duì)美觀，靜脈回流可靠。與大量的優(yōu)點(diǎn)相對(duì)應(yīng)，該皮瓣的缺點(diǎn)僅為皮瓣感覺(jué)功能恢復(fù)較差，只能恢復(fù)部分保護(hù)性感覺(jué)。對(duì)于部分肥胖患者，腹部脂肪層較厚，皮瓣臃腫，常需二期行修薄手術(shù)[6]。

該皮瓣應(yīng)用范圍較廣泛，為確保皮瓣順利的切取，術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前應(yīng)采用彩色多普勒超聲檢查，對(duì)旋髂淺動(dòng)脈進(jìn)行體表精準(zhǔn)定位，以確定旋髂淺動(dòng)脈的存在并做標(biāo)記，同時(shí)也可以指導(dǎo)皮瓣的設(shè)計(jì)，盲目行游離旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣風(fēng)險(xiǎn)及難度較大，成功率低；②設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)，應(yīng)寬松，適當(dāng)擴(kuò)大，遵循冗余原則；③顯微鏡下暴露皮瓣蒂部，注意避免損傷穿支及旋髂淺靜脈，因?yàn)樾臏\動(dòng)脈伴行靜脈直接較細(xì)，受區(qū)往往不具備匹配的靜脈，單一吻合淺靜脈往往也足以保證皮瓣回流；④根據(jù)受區(qū)血管情況，可吻合主干血管分支、端端吻合及端側(cè)吻合；⑤止血一定要徹底，我院一般在清創(chuàng)后、皮瓣斷蒂前、血管吻合后會(huì)三次止血，目的是為了防止形成腹股溝供區(qū)部的血腫，或皮瓣術(shù)后滲血較多，形成皮瓣下血腫，壓迫到血管吻合口，嚴(yán)重者會(huì)引起皮瓣壞死，后期血腫機(jī)化還會(huì)引起肌腱粘連；⑥手術(shù)后要早期進(jìn)行功能鍛煉，可以減少由于過(guò)長(zhǎng)的制動(dòng)時(shí)間而導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬和肌腱粘連。

綜上所述，游離旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣具有供區(qū)位置隱蔽且供區(qū)損傷較小。術(shù)中不犧牲主干血管，皮瓣質(zhì)地較柔軟、彈性和伸縮性較大，與手足部皮膚質(zhì)地以及顏色匹配度較高，修復(fù)效果較好等優(yōu)點(diǎn)，是修復(fù)手足部皮膚軟組織缺損較理想的皮瓣。