PVP 與PKP 經(jīng)單側(cè)入路治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效比較

（安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院脊柱外科，安徽 合肥 230061）

隨著人口老齡化問(wèn)題的加劇，我國(guó)老年性骨質(zhì)疏松癥患者越來(lái)越多。骨質(zhì)疏松（osteoporosis）是一種全身性的骨代謝異常疾病，其特征是骨含量降低、骨組織微觀結(jié)構(gòu)破壞，進(jìn)而導(dǎo)致骨脆性及骨折發(fā)病率的升高[1]。其中，椎體壓縮性骨折是此類患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，輕者影響生活質(zhì)量，重者則危及生命。傳統(tǒng)的保守治療周期長(zhǎng)、愈合差，治療效果不理想。目前臨床上多以微創(chuàng)理念對(duì)此類患者進(jìn)行治療，主要包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮后凸成形術(shù)。但對(duì)于兩種術(shù)式的選擇，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。為此，本研究通過(guò)比較兩種術(shù)式在手術(shù)過(guò)程、臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥等方面的優(yōu)劣，期望為今后術(shù)式的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院2016 年1 月～2020 年6 月因骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折入院的102 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②符合骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；③影像學(xué)表現(xiàn)：X線、MRI 和（或）CT 提示椎體壓縮性骨折；④患者無(wú)精神系統(tǒng)疾病，意識(shí)清楚，配合治療者；⑤患者臨床資料保留完善者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的心腦血管疾病，而不能耐受手術(shù)；②患者有凝血功能障礙；③合并全身或局部感染、惡性腫瘤者；④骨折椎體壓迫椎管＞1/3 者；⑤雙側(cè)椎弓根斷裂者；⑥椎體受損嚴(yán)重，出現(xiàn)粉碎性骨折。依據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為經(jīng)皮椎體成形術(shù)組（PVP 組，=42）與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)組（PKP 組，=60）。PVP 組中男性12 例，女性30 例；年齡63～99 歲，平均年齡（78.50±8.85）歲；骨折節(jié)段：胸椎18 例，腰椎24 例。PKP 組中男性16 例，女性44 例；年齡60～99 歲，平均年齡（76.32±8.75）歲；骨折節(jié)段：胸椎19 例，腰椎41 例。兩組性別、年齡、傷椎位置比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者取俯臥位，適當(dāng)墊高胸部及雙髂、懸空傷椎節(jié)段對(duì)應(yīng)的腹部；C 臂機(jī)透視下定位、標(biāo)記骨折椎體；術(shù)區(qū)依次進(jìn)行消毒、鋪巾、局部麻醉；進(jìn)針點(diǎn)距椎弓根投影外緣1～3 mm（左側(cè)10 點(diǎn)鐘，右側(cè)2 點(diǎn)鐘），外展角約20°～30°，單側(cè)穿刺。①PVP組：透視下穿刺至預(yù)定位置，正位接近椎體中線，側(cè)位達(dá)椎體前1/3 處，然后借助導(dǎo)針置入工作套管，調(diào)整位置滿意后，調(diào)配骨水泥。根據(jù)術(shù)前的影像學(xué)資料，評(píng)估傷椎骨皮質(zhì)破損的區(qū)域及大小。術(shù)中分期推注骨水泥[3]，即先在骨皮質(zhì)破損處緩慢推注1 ml左右的骨水泥實(shí)施封堵，等待骨水泥凝固后再進(jìn)行二期骨水泥的調(diào)制與推注，兩期骨水泥的推注時(shí)期均為拉絲后期。②PKP 組：穿刺過(guò)程同PVP 組。在放置球囊前先用絲攻鉆至椎體前中1/4 處，探針探查穿刺軌道滿意后，沿工作管道置入可擴(kuò)張球囊并緩慢注入造影劑（壓力＜300 Psi）；椎體高度恢復(fù)后，抽出造影劑、撤走球囊，灌入拉絲后期的骨水泥。所有操作過(guò)程均在C 臂機(jī)的嚴(yán)密監(jiān)視下進(jìn)行，并根據(jù)術(shù)中骨水泥的擴(kuò)散情況，嚴(yán)格控制骨水泥的推注速度及壓力。當(dāng)骨水泥接近椎體后緣或出現(xiàn)嚴(yán)重滲漏時(shí)，停止注射。骨水泥硬化后，拔除工作套管、無(wú)菌敷料貼敷穿刺針孔。術(shù)中時(shí)刻注意患者生命體征的變化及雙下肢的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況。術(shù)后觀察10～15 min，無(wú)特殊不適后送回病房。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后平臥，并給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)6 h，密切觀察雙下肢活動(dòng)及大小便功能情況；術(shù)后1～2 d 可佩戴胸腰支具下床活動(dòng)，并指導(dǎo)腰背部功能鍛煉；術(shù)后擇期給予影像學(xué)復(fù)查。出院后繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療，門(mén)診或電話隨訪1～2 年。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、骨水泥用量、骨水泥分布形態(tài)、VAS 評(píng)分、椎體高度及術(shù)后骨水泥滲漏、鄰近椎體骨折情況。椎體高度=（椎體前緣高度+椎體中部高度）/2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（）描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本檢驗(yàn)、組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（）表示，比較采用2檢驗(yàn)；＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 PKP 組手術(shù)時(shí)間、骨水泥用量均高于PVP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；PKP組椎體高度改善優(yōu)于PVP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；兩組骨水泥形態(tài)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組VAS 評(píng)分比較 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 PVP 組骨水泥滲漏發(fā)生率為19.05%，PKP 組為16.67%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；PKP 組術(shù)后鄰近椎體骨折發(fā)生率為26.67%，高于PVP 組的9.52%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組手術(shù)情況比較（，）

表1 兩組手術(shù)情況比較（，）

表2 兩組VAS 評(píng)分比較（，分）

表2 兩組VAS 評(píng)分比較（，分）

3 討論

椎體壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松癥的常見(jiàn)并發(fā)癥，主要是由于椎體骨量減少、骨小梁結(jié)構(gòu)破壞，進(jìn)而導(dǎo)致椎體骨強(qiáng)度下降、骨脆性增高，在輕微外力甚至無(wú)明顯誘因下都可能會(huì)發(fā)生骨折。椎體骨折降低了患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至威脅生命，同時(shí)也給其家庭造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。PVP 術(shù)與PKP 術(shù)是目前治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的常用術(shù)式[4，5]，二者通過(guò)不同的工作管道將骨水泥注入骨折椎體。骨水泥在強(qiáng)化骨折椎體、重建穩(wěn)定性的同時(shí)，會(huì)通過(guò)放熱反應(yīng)和細(xì)胞毒性破壞椎體的痛覺(jué)神經(jīng)末梢以緩解疼痛[6]。雖然二者都可以及時(shí)有效的緩解疼痛，但在術(shù)后并發(fā)癥方面卻有所不同。因此，對(duì)于兩種術(shù)式的優(yōu)劣及選擇一直存在爭(zhēng)議。本研究在比較兩種術(shù)式治療效果的同時(shí)，還著重從術(shù)后并發(fā)癥的方面分析比較二者的優(yōu)劣，旨在為今后的臨床工作提供參考。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（）

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（）

本研究發(fā)現(xiàn)，PVP 術(shù)與PKP 術(shù)在緩解疼痛方面療效相當(dāng)，PKP 術(shù)對(duì)椎體高度的恢復(fù)更優(yōu)于PVP組，這與多數(shù)研究結(jié)論相符[7]。分析原因，主要由于球囊的擴(kuò)張作用可有效抬高病椎的終板，使得病椎高度得以恢復(fù)。本研究中，兩組在骨水泥滲漏方面基本一致，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的PVP 組骨水泥滲漏率高于PKP 組有所不同[8]?？赡芘c術(shù)中采用骨水泥的分期推注、嚴(yán)格把握骨水泥推注的壓力和速度有關(guān)，使得PVP 組骨水泥滲漏的發(fā)生率下降；也可能是由于球囊的擴(kuò)張作用導(dǎo)致骨折裂隙加大，造成PKP 組骨水泥滲漏情況加重。不過(guò)也有文獻(xiàn)[9]和本研究得到一樣的結(jié)果，認(rèn)為兩種術(shù)式在骨水泥滲漏方面發(fā)生率基本一致。因此，在行PVP 術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握骨水泥的推注時(shí)機(jī)、并采用分期注射的方法；在行PKP 術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)合理控制球囊擴(kuò)張的程度，以免加重骨水泥滲漏。

本研究發(fā)現(xiàn)，PKP 組術(shù)后鄰近椎體骨折發(fā)生率高于PVP 組。分析其原因：①在正常情況下，椎體的上下終板是存在輕度內(nèi)凹的，這樣有利于將椎體垂直方向的應(yīng)力傳遞至骨小梁并將其分散。然而，球囊擴(kuò)張不但減少了內(nèi)凹程度，甚至?xí)?dǎo)致終板外凸，使椎體應(yīng)力集中，易造成鄰近椎體骨折[10]。②球囊的擴(kuò)張作用可引起傷椎高度的過(guò)大改變，導(dǎo)致椎體周圍軟組織的張力增加，鄰近椎體的負(fù)荷加重，最終造成鄰近椎體的骨折。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，隨著術(shù)后椎體前柱高度的增加，鄰近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加[11]。③本研究中PKP 組骨水泥用量多于PVP 組，這是由于球囊擴(kuò)張為骨水泥填充提供了一個(gè)足夠大的空腔，而PVP 術(shù)則多是沿著骨折裂隙進(jìn)行骨水泥的彌散。但是隨著骨水泥用量的增加，會(huì)引起相鄰椎體間強(qiáng)度和剛度差距的加大，造成未強(qiáng)化的鄰近椎體所受應(yīng)力載荷增大，很容易導(dǎo)致骨折。④由于骨小梁受到球囊的擠壓而密集地分布于椎體四周，導(dǎo)致骨水泥在骨小梁間的彌散受阻、與骨組織的交織嵌頓較差，骨水泥更多地集中分布于球囊擴(kuò)張后留下的空腔內(nèi)，因此本研究中PKP 組注入椎體的骨水泥多以團(tuán)塊狀分布。然而，團(tuán)塊狀分布的骨水泥對(duì)應(yīng)力的分散作用不均勻，易造成鄰近椎體的應(yīng)力相對(duì)集中，增大其骨折的機(jī)率。反觀PVP 組，對(duì)骨折椎體高度的改變及上下終板凹陷的影響都低于球囊的擴(kuò)張作用；骨水泥的用量相對(duì)合理，且沿著骨小梁及骨折間隙進(jìn)行彌散，多以海綿狀的形態(tài)與椎體粘合地更加牢固穩(wěn)定。本研究也存在一定的局限性，如樣本含量小、隨訪時(shí)間短等，今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以盡可能地減少其帶來(lái)的偏倚和混雜因素。

綜上所述，PVP 及PKP 均能有效緩解疼痛，其中PKP 術(shù)雖在恢復(fù)椎體高度方面優(yōu)于PVP，但卻在一定程度上增加了鄰近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)；在骨水泥滲漏方面PKP 組也未見(jiàn)低于PVP 組；且PKP 術(shù)操作復(fù)雜、耗時(shí)，術(shù)后鄰近椎體骨折的發(fā)生率高。相較之下，單側(cè)PVP 術(shù)更優(yōu)于單側(cè)PKP 術(shù)。