認知行為療法對自閉癥焦慮障礙的干預(yù)進展及啟示

蒲云歡，靳少舉，徐 勝

(1.四川文理學院 教師教育學院，四川 達州 635000；2.重慶市特殊兒童心理診斷與教育技術(shù)重點實驗室，重慶 401331；3.華東師范大學 教育學部，上海 200062)

自閉癥譜系障礙(Autism Spectrum Disorder，簡稱ASD)是一種神經(jīng)發(fā)育障礙，其典型特征為社會交往與溝通障礙、行為刻板和興趣狹隘[1]46-55。2013年由美國精神醫(yī)學學會出版的第五版《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders fifth edition，簡稱DSM-5)將自閉癥、亞斯伯格綜合征、兒童崩解征和其他非典型自閉癥統(tǒng)稱為自閉癥譜系障礙，簡稱自閉癥[2]。據(jù)2020年1月美國疾病預(yù)防控制中心對11個州8歲自閉癥譜系障礙兒童患病率的網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測，得出自閉癥的發(fā)病率高達1/54[3]，足以說明自閉癥是一個不可忽視的群體。

大約50%～79%的典型自閉癥表現(xiàn)出一定程度上的認知障礙[4]，很多ASD個體存在多重障礙，如癲癇、注意力缺陷多動障礙、運動控制障礙、睡眠障礙、進食異常、攻擊行為、感覺障礙、強迫行為等[5]。Kim等人的研究表明，自閉癥的焦慮會嚴重影響其社交、生活和娛樂活動，他們可能通過攻擊行為、破壞行為、反社會行為、自傷行為等情緒行為來表達焦慮和恐懼[6]。焦慮障礙的具體表現(xiàn)為手抖、口干、呼吸困難、兩腿無力、胃痛、頭痛、失眠和腹瀉，有的伴有坐立不安、疲倦、易怒和注意力難以集中等情況[7]。與普通兒童相比，自閉癥兒童出現(xiàn)焦慮癥的概率會更高，約為40%～50%[8]。對自閉癥兒童來說，焦慮障礙比核心障礙更有可能影響他們自身及其家庭的幸福感和生活質(zhì)量[9]。

Kincade[10]、Naeeni[11]和Spain[12]在ASD焦慮障礙干預(yù)研究的回顧中發(fā)現(xiàn)，焦慮障礙的干預(yù)是早期治療的一項重要內(nèi)容，自閉癥兒童的焦慮和情感癥狀一旦得到改善，其典型特征和功能也會得到顯著改善。行為取向、認知取向和藥物治療是目前治療自閉癥焦慮障礙最常用的三種方法[13]。行為取向干預(yù)的實證研究較少，藥物治療雖然被證實是有效的，但藥物治療常常伴有嗜睡、反應(yīng)變慢等副作用，并且經(jīng)常使用容易形成藥物依賴，一旦停藥就有復(fù)發(fā)的可能。而國外運用認知行為療法(Cognitive Behavioral Therapy，簡稱CBT)對ASD焦慮障礙的干預(yù)研究成果頗多，為促進我國對自閉癥焦慮障礙干預(yù)的理論與實踐研究，本文搜集、整理并分析了2000-2020年以來認知行為療法對自閉癥焦慮障礙的干預(yù)研究文獻。

一、研究方法

研究主要采用關(guān)鍵詞檢索的方式搜索了2000年至2020年的文獻。關(guān)鍵詞檢索選用了ScienceDirect、Web of science、EBSCO和ProQuest數(shù)據(jù)庫，將關(guān)鍵詞(“Asperger”O(jiān)R“ASD”O(jiān)R“autistic”“Autism Spectrum Disorder”和“anxiety”O(jiān)R“anxious”O(jiān)R“fear”和“CBT”O(jiān)R“Cognitive Behavioural Therapy”)按照不同的組合方式進行檢索。篩選標準為：1)發(fā)表時間為2000-2020年的同行評議文章；2)干預(yù)研究，包括個案研究或隨機控制實驗研究；3)研究對象有自閉癥的確診報告和焦慮障礙的評量；4)干預(yù)方法為CBT或者改良CBT。最終共有30篇文獻納入本研究做具體分析。

二、研究結(jié)果分析

本文從研究對象基本信息(性別、年齡、障礙類型等)、評量工具、研究設(shè)計、研究結(jié)果等4個方面進行梳理。

(一)研究對象

30篇文獻共886名研究對象的選擇上，呈現(xiàn)出以下特點：在性別上，研究對象多為男性，男女比例約為4∶1(男=683，女=153，有50名個案在文章中未闡明性別)；在年齡上，研究對象多為兒童和青少年，年齡大多在6～19歲，僅2名個案年齡較大(分別為23歲和47歲)；在智力水平上，研究對象智商(Intelligence Quotient，簡稱IQ)處于50～120之間，16篇文章表述個案智力值大于69，2篇文章中的個案有輕度智力障礙(IQ=50～70)，4篇文章中的個案為亞斯伯格綜合征(Asperger's Syndrome，簡稱AS)，3篇文章的個案為高功能自閉癥(High Functioning Autism，簡稱HFA)，另有5篇文章的個案既有智商值(69～120)也表明其為AS或HFA(AS和HFA的智商多高于70[14])。綜合來看，研究對象的整體認知能力較好。

(二)評量工具

自閉癥的焦慮障礙可能引起其社交、情感和適應(yīng)障礙[15]。為了能全面分析CBT對個案的干預(yù)后效，多數(shù)研究者做研究時不僅選用了焦慮評量表，還有一般功能評量和行為評量；參與評量的人群有個體、其父母及學校老師。本文主要探討焦慮評量，該評量工具有問卷調(diào)查、訪談及行為觀察三種方式，30篇文獻中所用焦慮評量工具主要涉及問卷和訪談表，如表1所示。

表1 焦慮障礙的評量工具

在上述列表所呈現(xiàn)的18種焦慮評量表中，有17種量表適用于普通兒童/青少年，僅兒童焦慮敏感指數(shù)(CASI-Anx)是專用于自閉癥焦慮評量[16]，該量表中與ASD直接相關(guān)的項目已被刪除,因此整個量表與自閉癥癥狀幾乎沒有重疊,與ASD癥狀的相關(guān)性較低。由此可見，很少有專門針對自閉癥焦慮評量的工具。從焦慮評估工具的使用頻率來看，使用較多(5次以上)的有兒童/父母焦慮障礙訪談表(ADIS-C/P)、spence兒童焦慮量表(SCAS-C/P)、兒童焦慮評定量表(PARS-C/P)和兒童多維焦慮量表(MASC-C/P)，4種量表均有兒童和父母兩個版本，4種量表種僅PARS-C/P是調(diào)查問卷，其余3種量表均為訪談表。這說明焦慮障礙的鑒定與干預(yù)成效，大多是通過深度訪談獲得。從量表的適用年齡來看，5種量表適用于18歲以上的成人，12種量表適用于兒童青少年，1種量表兒童與成人均適用，說明焦慮障礙的評量需要依據(jù)年齡段來做選擇。

從量表內(nèi)容來看，18項量表中有3項訪談表和15項問卷。訪談表中，均涉及焦慮中的廣泛性焦慮障礙、強迫癥、特定恐懼癥、驚恐恐懼癥、分離焦慮和社交焦慮分量表這6項內(nèi)容。問卷中，有10項量表均涉及社交恐懼/社交焦慮的內(nèi)容，說明兒童青少年的社交焦慮癥狀較為明顯。在這些量表中，有的量表對兒童的語言能力有要求，如兒童焦慮相關(guān)情緒障礙篩查(SCARED-C/P)；有的量表明確要求個案的整體能力較好，如spence兒童焦慮量表(SCAS-C/P)，說明參加焦慮癥自評的個案，需要其認知能力、語言能力、理解能力等水平較高。此外，還可以看到有的量表適用于做焦慮篩查，如兒童焦慮量表修訂版(RCMAS)；而有的量表則適用于做焦慮結(jié)果的診斷，如兒童焦慮敏感指數(shù)(CASI-Anx)和兒童焦慮和抑郁量表修訂版(RCADS)則適用于做結(jié)果測量。因此我們在使用量表時也應(yīng)注意區(qū)分篩查量表和診斷量表。

(三)研究設(shè)計

1.基本情況分析

30項研究均采用了CBT或改良CBT進行干預(yù)。CBT有個別認知行為療法(Individinal Cognitive Behavioral Therapy,簡稱ICBT)、團體認知行為療法(Group Cognitive Behavioral Therapy ,簡稱GCBT)、家庭認知行為療法(Family Cognitive Behavioral Therapy ,簡稱FCBT)和以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的認知行為療法4種展現(xiàn)形式[17]。資料中有9項為ICBT、1項為FCBT、18項為GCBT，2項研究以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)分別運用計算機輔助治療和語音視頻結(jié)合CBT進行干預(yù)。30項研究中個案研究有9項，隨機控制研究有21項，說明研究者們更傾向于分組性的對比研究，以驗證CBT的有效性。隨機控制實驗中,多數(shù)研究將個案分為干預(yù)組和對比組兩組，僅Sofronoff將研究對象分為3組(兒童干預(yù)組、父母與兒童聯(lián)合干預(yù)組、等待對比組)[18]。有16項研究的對比組為等待干預(yù)組，即干預(yù)組完成干預(yù)與追蹤期后，再用同樣的方式對對比組進行干預(yù)；另有3項研究的對比組為其他干預(yù)方法進行干預(yù)；有1組的實驗組與對比組是在不同環(huán)境中同時進行。

2.干預(yù)方法分析

CBT是貝克在60年代發(fā)展出的一種有結(jié)構(gòu)、簡短、認知取向的心理治療方法，主要針對抑郁癥、焦慮癥等心理疾病和不合理認知導(dǎo)致的心理問題進行治療[19]86-90。該方法認為人的情緒和行為變化與認知密切相關(guān)，改變不恰當?shù)恼J知方式，則可能一定程度上抑制不良情緒或減少負面行為，強調(diào)認知活動在心理活動、行為問題的發(fā)生和轉(zhuǎn)化中的重要作用。Rotheram-Borus提出，CBT對焦慮干預(yù)的措施包含暴露療法、認知重建、心理教育、放松、模仿、家長培訓或家長心理教育和自我監(jiān)控七個要素[20]。暴露療法是指不給個案進行任何放松訓練，讓其想象或直接進入最恐懼、最焦慮的情境中，以迅速校正個體對恐懼和焦慮刺激的錯誤認知，并消除由這種刺激引發(fā)的習慣性恐怖和焦慮反應(yīng)。認知重建是通過改變個體的思維模式，扭轉(zhuǎn)其錯誤的認知，重塑其功能失調(diào)的信念，以建立起現(xiàn)實的、適合的和全新的思維方式。心理教育是通過溝通讓個體從概念上進行改變。放松是通過談話、參與活動等方式改變個體的思維或分散其注意力。模仿是讓個體先觀察他人完成某項活動，隨后通過模仿或者想象來完成同樣的活動。父母培訓是指對父母進行指導(dǎo)，在父母的幫助下完成對個體的干預(yù)。自我監(jiān)控是個體對自己的認知活動具有監(jiān)督、控制或調(diào)節(jié)的一種能力。

CBT的具體步驟為：個體首先根據(jù)生理反應(yīng)、思想和言行，理解和識別不同類型的情緒(主要是焦慮)，從而理解自己與他人的感受；接著開展體育活動、學習深呼吸、轉(zhuǎn)變思維方式、學會放松等焦慮管理技巧；最后學習問題解決的策略，當遇到焦慮情境時冷靜下來、思考焦慮的解決方法并付諸行動[21]。但Sturmey認為CBT依賴于個體推斷自己情緒狀態(tài)和想法的能力，而自閉癥由于心智能力受損，往往只能理解字面意思，會對自己的情況和他人的意圖做出錯誤的假設(shè)，而誤解他人或做出不當?shù)幕貞?yīng)，因此使用CBT對其焦慮障礙進行干預(yù)存在一定爭議[22]。而Lindsay認為結(jié)合自閉癥的視覺優(yōu)勢和興趣愛好，改良后的CBT可以對自閉癥的焦慮障礙進行有效干預(yù)，如增加結(jié)構(gòu)化信息，加入角色扮演，調(diào)整活動，多運用一對一的干預(yù)，增加個體與干預(yù)者的接觸時間，用孩子的愛好激發(fā)其興趣等[23]。在CBT的干預(yù)過程中，Attwood認為還可以增加足夠多的視覺材料，強調(diào)抽象語言具體化并使用孩子可理解的語言進行引導(dǎo)，“思想泡”的運用均可一定程度改善自閉癥的焦慮障礙[24]。

自閉癥焦慮障礙干預(yù)中,有多種以CBT為理論框架進行改良的干預(yù)方法，運用較多的有“Cool Kids”計劃、情感探索、自閉癥焦慮障礙的行為干預(yù)(Behavioural Interventions for Anxiety in Children with Autism，簡稱BIACA)、“Coping Cat”計劃、多模式焦慮和社會干預(yù)五種方法。“Cool Kids”計劃是為7～17歲兒童設(shè)計的，引導(dǎo)孩子和他們的父母管理焦慮，一般在12周內(nèi)完成，課程以小組、家庭或個人的形式進行[25]。情感探索是為有焦慮障礙的10～12歲的自閉癥兒童設(shè)計的，在教學中加入大量的視覺材料，如連環(huán)畫和思想泡[26]。BIACA課程以模塊化的形式展現(xiàn)，可以靈活調(diào)整，常用于ASD兒童的分離性焦慮癥、廣泛性焦慮癥、社交焦慮癥和強迫癥的治療[27]?！癈oping Cat”計劃，除了包括CBT中的基本要素，還會加入行為療法中的強化[28]。多模式焦慮和社會干預(yù)是一個基于CBT原則的治療方案，針對典型ASD青少年社會焦慮和社會缺陷進行干預(yù)的方法[29]。

(四)研究結(jié)果

結(jié)果表明，CBT或改良CBT對ASD進行干預(yù)均可不同程度減少其焦慮，甚至在某些研究中可以使個案不再符合焦慮障礙的診斷標準。Sung的研究發(fā)現(xiàn)認知行為和社交重建干預(yù)結(jié)果雖差異不顯著，但是可以證明兩種方法對自閉癥的焦慮障礙均有較好的減緩作用[30]。Hepburn運用網(wǎng)絡(luò)教學[31]，Conaughton運用語音通話[32]，其結(jié)果表明CBT與計算機輔助教學相結(jié)合可以有效減少自閉癥的焦慮。Solish的研究表明，改良CBT在社區(qū)環(huán)境中的運用同樣可以減緩ASD青少年的焦慮障礙[33]。共有16項研究有追蹤期的資料收集，其結(jié)果顯示CBT或改良CBT對減緩ASD的焦慮障礙均有較好的維持效果。

三、研究結(jié)論與啟示

(一)研究結(jié)論

國外近20年采用CBT對自閉癥焦慮障礙進行干預(yù)研究，研究對象多為智商值在70以上且語言能力較好的自閉癥兒童；研究方法多采用個案研究和組間對比實驗研究；評量工具多為普通兒童/青少年也同樣適用的訪談量表或問卷；研究結(jié)果表明CBT或改良CBT可以有效減少自閉癥焦慮障礙的行為表現(xiàn)。

(二)研究啟示

在中國知網(wǎng)上以“認知行為療法”和“自閉癥”為主題進行搜索，僅有一篇相關(guān)文獻，在該文中僅對個案的基本情況和干預(yù)方法進行了詳細的敘述，對評量工具及評量結(jié)果較少涉及[34]。因此，結(jié)合本文的研究結(jié)果，提出注重研究對象的多元化、促進我國自閉癥焦慮障礙評估工具的本土化和多樣化研究、加強我國運用認知行為療法對自閉癥焦慮障礙進行干預(yù)的實證研究。

1.注重研究對象多元化

CBT對焦慮障礙的干預(yù)研究對象多選用智商大于70且語言理解能力與表達能力較好的ASD兒童?？赡苁且驗榇祟怉SD兒童，患焦慮障礙的風險更大[35]，但從實際情況來看，智商低于70的自閉癥兒童也可能存在焦慮障礙。因此，選擇智商低于70的自閉癥兒童作為研究對象也具有一定的研究價值。Francisca等人研究發(fā)現(xiàn)，ASD兒童的焦慮水平高于同年齡的普通兒童，并且這種差距隨著智力水平的發(fā)展而增加，且高功能自閉癥的焦慮水平隨著年齡的增長逐漸加深[36]。換言之，自閉癥患焦慮障礙的風險與其智力水平和年齡大小呈正相關(guān)。而已有研究中多以6-18歲的ASD作為研究對象，僅2項干預(yù)研究對象為成人自閉癥。因此，在今后研究中，可以嘗試選擇18歲以上的ASD作為研究對象。從自閉癥的障礙程度和年齡上，豐富認知行為療法對患有焦慮障礙的自閉癥進行干預(yù)的研究。

2.促進自閉癥焦慮障礙評量工具的本土化與多樣化

焦慮障礙評量表是判斷焦慮癥及其干預(yù)成效的重要工具。國外焦慮障礙的評量工具多達數(shù)十種，我國現(xiàn)用的焦慮障礙評量表僅有廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)、焦慮自評量表(SAS)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[37]2-3。而自閉癥的某些特征和行為，可能是ASD核心癥狀的表現(xiàn)，也可能是焦慮的表現(xiàn)[38]，如果用一般的焦慮評量表，會使得自閉癥焦慮障礙率偏高，因此有必要專門開發(fā)自閉癥焦慮障礙的評量工具。

我國學者也在努力探索焦慮障礙的評量工具。趙金霞等人對我國1 878名兒童和青少年做了SCAS量表的驗證性因素分析[39]，王敏鳳等人用SCAS對我國1 785名兒童和1 943名父母進行驗證性因素分析，兒童與父母的報告之間有顯著的相關(guān)性[40]，結(jié)果均表明SCAS適用于我國大陸地區(qū)兒童和青少年焦慮癥狀的評估。但為了更好地開展自閉癥焦慮障礙的干預(yù)研究，我國有必要開發(fā)和研究本土化的自閉癥焦慮障礙評量工具。

低功能自閉癥或是語言能力較弱的個體，用訪談或問卷了解其焦慮水平則存在一定的挑戰(zhàn)性，因此可以考慮行為主義的觀察法和醫(yī)學中的生理指標進行評量。觀察個體的行為表現(xiàn)，可以間接分析其焦慮水平的狀況。生理指標的測量，如皮質(zhì)醇(Cortiso)、心率(Heart rat)和呼吸竇性心律失常(respiratory sinus arrhythmia)[15]，可以嘗試作為焦慮的指標進行評量。

3.加強我國認知行為療法對自閉癥焦慮障礙干預(yù)的實證研究

國外對自閉癥焦慮障礙干預(yù)的實證研究非常豐富，成效也很顯著，研究均表明CBT的干預(yù)可以有效減緩自閉癥的焦慮癥狀，甚至有的個案在干預(yù)結(jié)束后不再符合分離焦慮癥、廣泛性焦慮癥、社交恐懼癥和強迫癥的標準。

而我國在自閉癥焦慮障礙的干預(yù)研究上還較為薄弱。在研究方法上，可以嘗試運用單一被試中的跨被試多探測實驗設(shè)計進行干預(yù)研究。在干預(yù)方法上，可以比較多種以認知行為理論框架為基礎(chǔ)的干預(yù)方法的實效；也可以探究CBT與藥物治療、同伴介入、錄像帶示范、社交故事法等多種方法結(jié)合干預(yù)的有效性；還可以在ICBT、GCBT、FCBT和以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的認知行為療法上做一定的探索。在研究內(nèi)容上，除了探索CBT對自閉癥焦慮障礙的干預(yù)成效，還可以探究自閉癥其他能力的變化，如Scarpa 研究表明，CBT對11名5～7歲兒童的情緒管理和焦慮癥狀的減緩均有成效[41]。此外，Selles等人對32名曾接受過CBT干預(yù)研究的ASD焦慮障礙青少年進行調(diào)查，結(jié)果顯示在干預(yù)后10～26個月大多數(shù)個案的追蹤成果與干預(yù)成果成正比，但整體情況相較于干預(yù)后的立即成效有所下降[42]。因此，我們的研究中應(yīng)注意干預(yù)后的追蹤調(diào)查，對維持成效不佳的個案，應(yīng)開展進一步的干預(yù)。