自我管理模式對陣發(fā)性房顫患者生活質(zhì)量及自我效能的影響

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 南通 226000）

陣發(fā)性房顫（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）是心律失常中最常見的類型之一，具有發(fā)病率高，住院率高，病死率高等特點[1]，且其發(fā)生率隨著年齡和血壓的上升而增加。發(fā)作性的PAF 不僅降低了患者的生活質(zhì)量，而且易導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮，抑郁等相關(guān)的心理問題。因此，歐洲心臟學(xué)會（ESC）)指南指出，PAF 的治療目標(biāo)不僅需要減輕患者的癥狀，積極預(yù)防并發(fā)癥，還需要提高患者的生活質(zhì)量以及改善患者的心理狀況。自我管理被定義為通過自我的監(jiān)控，減輕疾病的影響，增強(qiáng)自身的健康生活水平。自我管理模式的有效性已經(jīng)在各種慢性心臟疾病中得到了驗證，但目前關(guān)于自我管理模式對于PAF 患者影響的研究仍然缺乏。因此，本研究主要探討自我管理模式對PAF 患者生活質(zhì)量及自我效能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月～2019 年6 月南通大學(xué)附屬醫(yī)院就診的PAF 患者146 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次診斷為PAF，符合PAF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②年齡18～75 歲，能清楚理解并獨立完成相關(guān)量表信息的填寫；③接受至少3 個月以上的藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾患、惡性腫瘤者；②肝腎損功能不全；③妊娠婦女。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（72 例）和觀察組（74 例）。對照組中女40 例，男32 例；年齡56～73 歲，平均年齡（64.32±7.02）歲；合并高血壓32 例、糖尿病5 例、缺血性腦卒中1 例。觀察組中女44 例，男30 例；年齡58～72 歲，平均年齡（63.67±8.05）歲；合并高血壓30 例、糖尿病2 例、缺血性腦卒中2 例。兩組性別、年齡、合并疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)健康教育：包括①病情自我監(jiān)測以及PAF 相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防；②運(yùn)動指導(dǎo)；③飲食調(diào)護(hù)；④心理疏導(dǎo)[3]。觀察組給予自我管理模式進(jìn)行干預(yù)：包括目標(biāo)設(shè)定[4]、計劃實施、自我監(jiān)測與社會支持及隨訪。PAF 患者在心血管內(nèi)科門診診療時，由心血管專科護(hù)士按照預(yù)先設(shè)置的PAF 自我管理項目的條目進(jìn)行，具體如下。

1.2.1 第1 階段 采集PAF 患者的病史，同時對其知識掌握情況、自護(hù)能力進(jìn)行評估。由心血管?？谱o(hù)士通過PAF 知識問卷（PAFQ）對患者目前的掌握的PAF 知識情況進(jìn)行評分，對于PAFQ 得分＜15 分者，實施每周2 次的PAF 知識強(qiáng)化，從藥物的使用指導(dǎo)、運(yùn)動康復(fù)、飲食和并發(fā)癥預(yù)防這幾方面重點對患者進(jìn)行把控，幫助其穩(wěn)定病情，降低并發(fā)癥發(fā)生幾率。此外，采用PAF 自護(hù)行為量表（PAFSCA）對患者的自護(hù)能力進(jìn)行評分，并從服藥的依從性、吸煙、運(yùn)動、平時飲食習(xí)慣等方面進(jìn)行打分，對于PAFSCA評分＜5 分者，專科護(hù)士將會在第二階段干預(yù)的過程中實施每周1 次的隨訪，個性化地指導(dǎo)患者糾正其自我管理水平，從而提高這一類患者的自護(hù)行為。

1.2.2 第2 階段 心血管?？谱o(hù)士和PAF 患者一起制定可以達(dá)到的目標(biāo)。首先，專科護(hù)士與患者共同制定每一周的飲食食譜，強(qiáng)調(diào)低膽固醇低鹽飲食，禁忌濃茶、咖啡等，鼓勵患者多攝取富含歐米伽-3 多不飽和脂肪酸以及α-亞麻酸類的食物，并根據(jù)患者的口味，推薦PAF 患者合適的富含維生素以及鈣、磷類的食物。生活方式上，考慮到吸煙是導(dǎo)致PAF預(yù)后不良的危險因素，因此?？谱o(hù)士需要和患者一起制定戒煙計劃，并幫助患者調(diào)整生物鐘，同時專科護(hù)士根據(jù)患者個性化的需要，推薦合適的娛樂項目，鼓勵其精神放松。用藥方面，為PAF 患者提供個性化的用藥指導(dǎo)，?？谱o(hù)士以圖片實例的方法講述常見PAF 藥物的不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)自我監(jiān)測以及規(guī)律服藥的重要性，從而增強(qiáng)患者服藥的依從性，如服用阿司匹林等抗血小板凝集藥物的過程中需要注意隱性出血的副作用，如果出現(xiàn)黑便、胃腸道不適的情況需要及時告知；在使用抗心律失常藥物的時候需要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，并加強(qiáng)抗心律失常藥物使用的自我管理。運(yùn)動方面，參照美國心臟病協(xié)會的運(yùn)動指南，推薦合適的運(yùn)動方式，每天運(yùn)動時間以30～40 min 為宜，運(yùn)動內(nèi)容以打拳，散步，太極拳，瑜伽，普拉提等中等運(yùn)動強(qiáng)度活動為主，同時為不同患者制定相應(yīng)的運(yùn)動頻率和強(qiáng)度。

1.2.3 第3 階段 該階段是在第2 階段的基礎(chǔ)上，由?？谱o(hù)士為患者提供相應(yīng)的自我監(jiān)測和社會支持。?？谱o(hù)士邀請患者的配偶和朋友以及病情掌控較好的PAF 患者參與到此次的PAF 自我管理項目中，給予其相應(yīng)的社會和同伴支持。同伴教育者先接受3 d 的項目課程培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括對PAF 疾病的認(rèn)知，PAF 的自我管理訓(xùn)練知識以及技巧，其培訓(xùn)均由專科護(hù)士進(jìn)行。在培訓(xùn)完成后，?？谱o(hù)士將從以下幾個方面對其考核：PAF 的日常自我管理能力，社會和情感支持能力，有效利用社區(qū)資源能力以及持續(xù)性的領(lǐng)導(dǎo)支持能力。經(jīng)過培訓(xùn)合格的同伴教育者將會以小組講座的形式為PAF 患者進(jìn)行成功經(jīng)驗的傳授，其主要教會患者進(jìn)行自我的監(jiān)測，包括數(shù)脈搏。如果患者出現(xiàn)PAF 的前驅(qū)癥狀，如心悸、數(shù)脈搏時有缺脈增多因及時接受治療。后期，同伴教育者也將持續(xù)為PAF 患者提供支持。

1.2.4 第4 階段 心血管專科護(hù)士對PAF 患者進(jìn)行隨訪，對其病情變化，生活質(zhì)量以及自我效能進(jìn)行監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，調(diào)整對其的護(hù)理方式。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組生活質(zhì)量及自我效能感得分。

1.3.1 生活質(zhì)量 采用歐洲五維健康量表（EQ-5D）[5]和36 條簡明健康狀況調(diào)查表（SF-36）)[6]評估PAF患者的生活質(zhì)量，使用SF-36 量表中的軀體功能健康（physical health）和精神心理健康（mental health）兩個維度來評價PAF 患者的生活質(zhì)量，評分均為0～100 分，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好。而EQ-5D量表則采用100 cm 的視覺刻度尺進(jìn)行生活質(zhì)量的評分，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好。

1.3.2 自我效能 采用自我效能評估量表[7]評估患者的自我效能，得分5～35 分，分?jǐn)?shù)越高代表患者的自我效能越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較 兩組干預(yù)前SF36-PH，SF36-MH 和EQ-5D 得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組SF36-PH，SF36-MH 和EQ-5D 得分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后自我效能感得分比較 兩組干預(yù)前自我效能感比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組自我效能感均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較（，分）

表1 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較（，分）

注：與對照組比較，▲P＜0.05；與干預(yù)前比較，△P＜0.05

表2 兩組干預(yù)前后自我效能感得分比較（，分）

表2 兩組干預(yù)前后自我效能感得分比較（，分）

注：與對照組比較，▲P＜0.05；與干預(yù)前比較，△P＜0.05

3 討論

3.1 自我管理模式有利于提高PAF 患者的生活質(zhì)量研究顯示[8-10]，與普通健康人群以及竇性心律的冠心病患者相比，PAF 患者的生活質(zhì)量更低。因此，提高患者的生活質(zhì)量是ESC 提出治療PAF 的目標(biāo)之一。Du S 等[11]研究提出，自我管理模式可通過心理調(diào)節(jié)及改變不良的生活方式，從而達(dá)到提高生活質(zhì)量的目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組SF36-PH，SF36-MH和EQ-5D 得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與上述研究結(jié)果類似，說明自我管理模式的干預(yù)可有效改善PAF 患者的生活質(zhì)量。探究原因，從軀體功能角度上而言，自我管理項目強(qiáng)調(diào)心血管?？谱o(hù)士從飲食，生活習(xí)慣，運(yùn)動，服藥依從性等多方面和PAF 患者一起制定并逐步達(dá)標(biāo)，降低了PAF 再發(fā)率，且病情控制較為平穩(wěn)，使得PAF 患者處于一個較為舒適和耐受的狀態(tài)，進(jìn)而使得PAF 患者更好地耐受該疾病，從而改善其生活質(zhì)量[12]；從精神心理角度上而言，心血管?？谱o(hù)士在反饋過程中和PAF 患者充分的溝通和交流，有利于減輕患者焦慮和抑郁狀態(tài)；從社會支持角度而言，PAF 患者的配偶和朋友的參與，提高了患者社會活動度，從而提高了PAF 患者的生活質(zhì)量。

3.2 自我管理模式有利于提高PAF 患者的自我效能自我效能感則是自我管理模式的核心概念，是患者在疾病過程中不斷運(yùn)用自身的資源從而提高自身的行動能力。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比較，實驗組自我效能感得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因，參與自我管理的患者更能夠意識到自身的健康問題，其通過實踐看到了自我管理對于生理或者心理指標(biāo)的改變，從而使得自我效能感增強(qiáng)。自我效能感是一個必備的中介變量，受各種經(jīng)驗的影響，而同伴教育是自我管理模式的重要內(nèi)容。因此，自我管理模式下，同伴教育者往往是恢復(fù)較好的，通過他們的幫助，提高了PAF 患者的自我效能感，降低了PAF 患者的血壓和心率，給PAF患者帶來安全感，又進(jìn)一步影響了患者的生理及心理狀態(tài)，最終提高患者的生活質(zhì)量。

總之，自我管理模式可以有效改善陣發(fā)性房顫患者的生活質(zhì)量，提高患者自我效能感。