白竭散聯(lián)合銀離子敷料對肛瘺術(shù)后創(chuàng)面及炎癥指標(biāo)的影響

王玉峰，毛細(xì)云

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

肛瘺（anal fistula）是肛腸科臨床常見病之一，具有反復(fù)感染、腫痛、漏液等特點(diǎn)。盡管肛瘺屬于良性疾病，但難以自愈，保守治療僅能暫時(shí)緩解癥狀，若要根治還需手術(shù)治療[1]，術(shù)后創(chuàng)口一般不予縫合，以利用開放性創(chuàng)面引流。因肛瘺病位特殊，創(chuàng)面容易受到炎癥、大便和外環(huán)境的刺激，致使愈合緩慢[2]。目前，臨床上常應(yīng)用銀離子敷料創(chuàng)面換藥，通過抑制細(xì)菌滋生改善創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，較傳統(tǒng)敷料能加快創(chuàng)面愈合[3]。但創(chuàng)面愈合過程復(fù)雜，受到諸多因素影響，銀離子敷料的作用相對單一。中醫(yī)外治法對促進(jìn)創(chuàng)面愈合有獨(dú)特優(yōu)勢，通過將藥物直接作用于創(chuàng)面，從而達(dá)到治療目的[4]。研究顯示[5]，白竭散能縮短肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間，改善瘢痕形成狀況，減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究主要探討白竭散聯(lián)合銀離子敷料對肛瘺術(shù)后創(chuàng)面及炎癥指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月～12 月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸外科住院部肛瘺患者60 例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對照組，每組30 例。觀察組男19 例，女11 例；年齡20～63 歲，平均年齡（38.90±12.70）歲；病程2～68 個(gè)月，平均病程（28.17±16.03）個(gè)月。對照組男17 例，女13 例；年齡19～65 歲，平均年齡（39.17±12.03）歲；病程3～73 個(gè)月，平均病程（29.93±15.67）個(gè)月。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[6]中西醫(yī)低位單純性肛瘺和中醫(yī)濕熱下注型肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②適用肛瘺切開術(shù)；③年齡18～65歲；④術(shù)后不應(yīng)用與本研究相關(guān)的其他治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往已行肛瘺手術(shù)但未治愈；②特殊類型的肛瘺，如克羅恩病、結(jié)核?。虎酆喜⑵渌啬c疾病，如痔、肛裂、肛周瘙癢、結(jié)直腸腫瘤；④合并慢性腹瀉、便秘；⑤合并心、腦血管、肝、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重病變或功能不全；⑥妊娠期或哺乳期婦女；⑦依從性較差或患精神病。

1.3 方法 兩組患者排除手術(shù)禁忌后，術(shù)前清潔灌腸，由具有手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師主刀，采取腰硬聯(lián)合麻醉，均實(shí)施肛瘺切開術(shù)，查創(chuàng)面無明顯出血后，以凡士林紗條填塞創(chuàng)腔，外敷塔形紗布加壓包扎固定，術(shù)后酌情予止血、鎮(zhèn)痛等治療。術(shù)后第2 天起，每日換藥2 次，分別于上午8 時(shí)、下午19 時(shí)進(jìn)行，直至創(chuàng)面完全愈合。根據(jù)滲出物的量和創(chuàng)口條件，必要時(shí)可增加單日換藥次數(shù)。囑患者在排便后、換藥前以溫水坐浴，水溫37 ℃～40 ℃，時(shí)間10～15 min。

1.3.1 對照組 協(xié)助患者取側(cè)臥位，先以生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面，取銀離子敷料（產(chǎn)品名稱：親水性纖維含銀敷料，生產(chǎn)企業(yè)：ConvaTec Limited，批號：8A01928,規(guī)格：20 cm×4 cm，型號：403740,10 片/盒，外用）一片，用無菌水將敷料潤濕后展開，按創(chuàng)面大小裁剪成合適形狀，將單層敷料直接覆蓋于創(chuàng)面上，外用無菌紗布覆蓋并膠帶固定。

1.3.2 觀察組 同樣方法清潔創(chuàng)面、潤濕及裁剪銀離子敷料，取白竭散（由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑室加工，將白芨、血竭等量研成細(xì)末，過100 目篩后裝瓶備用；白芨、血竭均由亳州市圣海中藥飲片有限公司生產(chǎn)，批號分別為190301、190401）適量，按0.25 g/cm2撒布于創(chuàng)面，再將銀離子敷料覆蓋于創(chuàng)面上，外用無菌紗布覆蓋并膠帶固定。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后創(chuàng)面疼痛評分、創(chuàng)面分泌物評分、炎癥指標(biāo)水平及創(chuàng)面愈合整體療效。

1.4.1 創(chuàng)面疼痛評分 于術(shù)后第2、7 天上午采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[7]對患者進(jìn)行術(shù)后創(chuàng)面疼痛評分，以0～10 分表示，0 分代表無任何疼痛，10 分代表最大疼痛，評分越高說明痛感越重。

1.4.2 創(chuàng)面分泌物評分 于術(shù)后第2、7 天上午進(jìn)行創(chuàng)面分泌物評分，評分標(biāo)準(zhǔn)：①分泌物滲透≤1 層紗布，0 分；②分泌物滲透2～4 層紗布，1 分；③分泌物滲透5～7 層紗布，2 分；④分泌物滲透≥8 層，3 分。

1.4.3 血清炎癥指標(biāo) 于術(shù)后第2、7 天上午抽取空腹?fàn)顟B(tài)下肘部靜脈血5 ml，送我院檢驗(yàn)科測定血清白細(xì)胞（WBC）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）水平。

1.4.4 創(chuàng)面愈合整體療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]，擬訂評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：創(chuàng)面面積縮小率＞75%；②有效：創(chuàng)面面積縮小率50%～75%；③無效：創(chuàng)面面積縮小率＜50%?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。于兩組術(shù)后第28 天進(jìn)行整體療效評價(jià)。創(chuàng)面面積計(jì)算方法：將保鮮膜鋪貼于創(chuàng)面，用黑筆勾勒出創(chuàng)面輪廓，再將保鮮膜平鋪于心電圖記錄紙上，統(tǒng)計(jì)創(chuàng)面輪廓內(nèi)對小格子數(shù)目，超過半格記作一格，不足半格忽略不計(jì)，然后換算出創(chuàng)面面積。創(chuàng)面面積縮小率=（手術(shù)日創(chuàng)面面積－術(shù)后當(dāng)前創(chuàng)面面積）/手術(shù)日創(chuàng)面面積×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面疼痛評分比較 兩組術(shù)后第2 天創(chuàng)面疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后第7 天創(chuàng)面疼痛評分較術(shù)后第2 天降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后創(chuàng)面疼痛評分比較（，分）

表1 兩組術(shù)后創(chuàng)面疼痛評分比較（，分）

注：與同組術(shù)后第2 天比較，*P＜0.05；與對照組術(shù)后第7 天比較，#P＜0.05

2.2 兩組創(chuàng)面分泌物評分比較 兩組術(shù)后第2 天創(chuàng)面分泌物評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后第7 天創(chuàng)面分泌物評分較術(shù)后第2 天降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后創(chuàng)面分泌物評分比較（，分）

表2 兩組術(shù)后創(chuàng)面分泌物評分比較（，分）

注：與同組術(shù)后第2 天比較，*P＜0.05；與對照組術(shù)后第7 天比較，#P＜0.05

2.3 兩組血清炎癥指標(biāo)比較 兩組術(shù)后第2 天血清WBC、CRP、ESR 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后第7 天血清WBC、CRP、ESR 水平較術(shù)后第2 天降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組創(chuàng)面愈合整體療效比較 觀察組術(shù)后第28天創(chuàng)面愈合總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

肛瘺，指肛管或直腸與肛門周圍皮膚相通的異常管道，一般由外口、瘺管和內(nèi)口組成。其大多數(shù)源于肛腺感染，是肛周膿腫的后遺病變[9]?，F(xiàn)階段，手術(shù)仍是治療肛瘺最有效的方法[10]。肛瘺切開術(shù)是肛瘺最經(jīng)典、最主流的術(shù)式[11]，通過完全剔除瘺管壞死組織，從根本上消除肛瘺的存在。但術(shù)后創(chuàng)面不易保持清潔、干燥及靜息狀態(tài)，延遲愈合時(shí)間，影響患者盡快回歸正常生活。如何促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合，是肛腸領(lǐng)域亟需解決的問題。

表3 兩組術(shù)后血清炎癥指標(biāo)比較（）

表3 兩組術(shù)后血清炎癥指標(biāo)比較（）

注：與同組術(shù)后第2 天比較，*P＜0.05；與對照組術(shù)后第7 天比較，#P＜0.05

表4 兩組創(chuàng)面愈合整體療效比較[n（%）]

中醫(yī)對肛瘺認(rèn)識較早，提出濕熱下注是根本病機(jī)[12]，或因素體濕盛，日久化熱，或因坐臥濕地，感邪生熱，或因飲食肥甘，內(nèi)生濕熱，凡此種種，濕熱下注肛門，蘊(yùn)結(jié)不散，熱盛肉腐成膿，潰后余毒未盡，創(chuàng)面難斂，繼而成漏。手術(shù)固然能清除瘺管，但術(shù)后肌膚受損，脈絡(luò)斷裂，氣血運(yùn)行受阻，不通則痛，瘀血留滯，創(chuàng)面失于榮養(yǎng)，新肉難生，腐肉難脫，滲液不絕，加之術(shù)后正氣虧耗，難御外邪侵犯，以致愈合費(fèi)時(shí)，治療當(dāng)用化瘀生肌之法。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第7天，觀察組創(chuàng)面疼痛評分、創(chuàng)面分泌物評分低于對照組（P＜0.05）。觀察組血清WBC、CRP、ESR 水平低于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后第28 天創(chuàng)面愈合總有效率高于對照組（P＜0.05），提示雖然單純予銀離子敷料換藥治療能降低創(chuàng)面疼痛評分、創(chuàng)面分泌物評分及炎癥指標(biāo)水平，但白竭散聯(lián)合銀離子敷料換藥治療效果更優(yōu)，且能顯著提高創(chuàng)面愈合整體療效。白竭散為我院研制的外用散劑，由中藥白芨和血竭組成，其中白芨有收斂止血，消腫生肌功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主癰腫惡瘡敗疽，傷陰死肌”，為外瘍的常用藥[13]?，F(xiàn)代藥理研究[14，15]，白芨能加速血小板凝集發(fā)揮止血作用，對常見的革蘭氏陽性菌有強(qiáng)效抗菌活性，通過提高創(chuàng)面組織中蛋白質(zhì)和羥脯氨酸含量促進(jìn)愈合；血竭有活血定痛、化瘀止血、斂瘡生肌的功效，《本草綱目》譽(yù)其“活血圣藥”，為最常用的生肌之藥?，F(xiàn)代藥理研究，血竭因能雙向調(diào)控血小板凝集而兼具止血和活血作用，對常見的細(xì)菌和真菌均有一定抑制能力，通過促進(jìn)角質(zhì)細(xì)胞游走和成纖維細(xì)胞增殖來促進(jìn)創(chuàng)面愈合。因此，兩藥合用，既恢復(fù)局部氣血運(yùn)行，又促進(jìn)創(chuàng)面新肉再生，共奏化瘀生肌之效。故而白竭散與銀離子敷料聯(lián)用，能從創(chuàng)面內(nèi)外兩方面為愈合創(chuàng)造有利條件。

綜上所述，白竭散聯(lián)合銀離子敷料換藥能有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，降低炎癥指標(biāo)水平，改善創(chuàng)面疼痛及分泌物狀況，對提高手術(shù)效果有積極意義。但白竭散的有效成分如何經(jīng)由創(chuàng)面吸收，以及吸收后如何分解、代謝，仍有待進(jìn)一步研究。