無充氣腋窩入路腔鏡手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌的療效研究

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院普外科，安徽 合肥 230001）

甲狀腺癌（thyroid carcinoma）是最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%，近年來呈上升趨勢[1]。其中90%以上屬于分化型甲狀腺癌。甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是手術(shù)中常見的惡性腫瘤，約占成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部，具有較高的發(fā)病率，但預(yù)后較好。手術(shù)是治療甲狀腺乳頭狀癌的最重要措施，近年來隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)經(jīng)驗的積累，腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于甲狀腺癌的治療。腔鏡甲狀腺手術(shù)是Gagner 于1996 年首次報道[2]，在隨后的20 年中，腔鏡下甲狀腺切除術(shù)發(fā)展迅速。目前甲狀腺手術(shù)腔鏡入路有頸部途徑甲狀腺腔鏡手術(shù)、全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)、經(jīng)口腔前庭內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)、經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)等[3]。無充氣腋窩入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)能夠最大限度地保護患者頸部的外觀和功能，滿足患者的美容需求[4]。因此，在確保手術(shù)切除效果前提下，更多的患者傾向于微創(chuàng)手術(shù)以提高術(shù)后美觀性[5]。本研究以我院接受手術(shù)的甲狀腺乳頭狀癌患者為研究對象，觀察無充氣腋窩入路腔鏡手術(shù)治療單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年6 月～2020 年7 月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院施行手術(shù)治療的214 例甲狀腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺乳頭狀癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2015 版ATA 指南[6]；②術(shù)前經(jīng)過超聲、細(xì)胞學(xué)穿刺檢查，術(shù)后病理學(xué)檢查證實；③患者病例資料完整；④入院首次行手術(shù)治療，手術(shù)醫(yī)師相同；⑤手術(shù)切除范圍均為患側(cè)甲狀腺+峽部+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)；⑥腫瘤病理分期均使用美國癌癥聯(lián)合委員會pTNM分期系統(tǒng)（第八版，2017）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并頭頸部其他惡性腫瘤；②病理提示髓樣癌及未分化癌；③其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至頭頸部；④既往有頸部手術(shù)史、頸部放療史；⑤影像學(xué)提示雙側(cè)可疑病灶及側(cè)頸部淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移者。所有患者行術(shù)前談話及簽署知情同意書，并告知術(shù)中因病情復(fù)雜可能轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。最終納入181 例患者，其中行腔鏡手術(shù)85 例，行開放手術(shù)96 例。腔鏡組年齡16～62歲，開放組年齡18～71 歲。

1.2 方法

1.2.1 腔鏡組 患者仰臥位，取腋前線及腋中線之間自然皺褶處弧形切口，長約6 cm，切開至胸大肌外緣，于胸大肌筋膜表面向頸部游離越過鎖骨至胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭三角。特制懸吊拉鉤牽拉顯露，置入腔鏡器械繼續(xù)游離，自三角內(nèi)筋膜間隙游離越過頸鞘血管，切開頸深筋膜中層至帶狀肌后方。游離肩胛舌骨肌及甲狀腺周圍。超聲刀凝閉切斷中、下靜脈，游離下極，顯露氣管前，于峽部對側(cè)交界處離斷峽部并自氣管前掀起。超聲刀切開懸韌帶，顯露環(huán)甲間隙，凝閉上極動靜脈，離斷上極。向前牽起腺體，側(cè)方切開外被膜，辨識下旁腺，凝閉下動脈分支，原位保留旁腺。用喉返神經(jīng)探測儀探測喉返神經(jīng)走形，避開后，切開Berry 韌帶，沿喉返神經(jīng)探測氣管旁及氣管前，予以淋巴結(jié)清掃。整塊移除患側(cè)甲狀腺及氣管旁淋巴結(jié)。沖洗創(chuàng)面，于氣管旁留置硅膠引流管一根自腋窩引出固定，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 開放組 患者仰臥位，取胸骨上切跡上方1 cm處弧形切口，長約6 cm，按層切開皮膚、皮下及頸闊肌，游離皮瓣，切開頸白線，牽開患側(cè)頸前肌群，依次分離、結(jié)扎、切斷甲狀腺上動脈、中靜脈和下靜脈，切斷甲狀腺懸韌帶，切開甲狀腺外科被膜，識別、保護甲狀旁腺，用喉返神經(jīng)探測儀探測喉返神經(jīng)走形，切斷、結(jié)扎甲狀腺下動脈，解剖、顯露、保護喉返神經(jīng)，沿神經(jīng)清除氣管旁淋巴結(jié)組織，然后沿氣管整塊移除患側(cè)甲狀腺、峽部及氣管旁淋巴結(jié)組織。沖洗創(chuàng)面，于氣管旁留置硅膠引流管1 根自切口引出固定，逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組性別、年齡、甲狀腺大小、腫瘤大小、清掃淋巴結(jié)數(shù)目及陽性數(shù)目、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1、2 天及術(shù)后總引流量、拔管時間、術(shù)后住院時間、住院費用、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后疼痛評分。疼痛程度評分采用VAS 評分，滿分10 分，最低0 分，評分越高疼痛越嚴(yán)重，其中0 分為患者無疼痛感；1～3 分為患者有輕度疼痛感；4～6 分為患者有較強疼痛感；7～10 分為患者有劇烈疼痛感，無法仍受疼痛。電話咨詢并采用調(diào)查問卷形式用5 級評分法統(tǒng)計患者術(shù)后1 個月后對于切口的美容滿意度，Ⅰ～Ⅴ分別表示非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意，總滿意度=非常滿意+滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料使用（）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料使用（n）和（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；兩組性別、甲狀腺大小、腫瘤直徑、病理分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1、2 天及術(shù)后總引流量、住院費用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目及陽性數(shù)目、術(shù)后拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 腔鏡手術(shù)時間的影響因素 85 例無充氣腋窩入路腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)平均手術(shù)時間為123 min，腔鏡組不同手術(shù)時間患者性別、年齡、BMI、術(shù)前TSH水平、原發(fā)腫瘤大小、是否為多灶、是否合并甲狀腺炎、侵犯周圍組織及清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后均未發(fā)生出血、飲水嗆咳、手足麻木。兩組術(shù)后聲音嘶啞、切口感染的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后頸部不適感及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組術(shù)后切口美容滿意度比較 兩組術(shù)后美容滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

2.6 兩組術(shù)后疼痛比較 兩組手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第1、2天3 個時間點疼痛評分均低于7 分，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

表2 兩組住院手術(shù)情況比較（）

表3 腔鏡手術(shù)中臨床病理因素對手術(shù)時間的影響（n，%）

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

表5 兩組術(shù)后美容滿意度的調(diào)查比較（n，%）

表6 兩組術(shù)后疼痛評分比較[n（%）]

3 討論

目前腔鏡下甲狀腺手術(shù)已被臨床廣泛應(yīng)用于甲狀腺良性腫瘤的治療中，其安全性和有效性也已被證實[7]，腔鏡下治療分化型甲狀腺癌成為外科醫(yī)生新思路。與開放手術(shù)相比，喉返神經(jīng)及甲狀旁腺顯露存在一定優(yōu)勢。有研究分析了500 例腔鏡甲狀腺手術(shù)資料，結(jié)果顯示喉返神經(jīng)損傷率為3.6%。納入患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞的患者約占7%。腔鏡操作中，術(shù)者從頸部帶狀肌側(cè)方入路，解剖結(jié)構(gòu)清晰，喉返神經(jīng)容易辨別；此外，超聲刀刀頭功能面遠離喉返神經(jīng)，避免長時間持續(xù)使用，能夠有效減少熱量傳導(dǎo)以及誤觸損傷；同時術(shù)中喉返神經(jīng)探測儀的使用可以有效提高術(shù)中喉返神經(jīng)的定位及顯露效率，監(jiān)測神經(jīng)功能[8]，減少神經(jīng)損傷。甲狀腺術(shù)后由于術(shù)中甲狀旁腺的損傷可導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)手及面部麻木感，而本研究兩組的患者術(shù)后均未出現(xiàn)手足麻木，說明兩種手術(shù)方式行單側(cè)甲狀腺切除，對側(cè)甲狀旁腺的功能代償并未引起甲狀旁腺功能低下。

腔鏡組入路是取腋前線及腋中線之間自然皺褶處弧形切口，長度與開放手術(shù)切口相近。分離皮瓣建腔過程中由于沒有離斷沿途肌肉、神經(jīng)及重要血管，僅于胸大肌筋膜表面向頸部游離越過鎖骨至胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭三角，自三角內(nèi)筋膜間隙游離越過頸鞘血管，游離肩胛舌骨肌，至甲狀腺周圍。游離范圍較開放手術(shù)廣，但腔鏡手術(shù)并未增加患者術(shù)后的疼痛感[9]。感覺上的變化是由神經(jīng)損傷、血液供應(yīng)喪失或皮瓣回縮引起的[10]，由于頸前肌肉、感覺神經(jīng)未受到損傷，因此術(shù)后出現(xiàn)頸部不適感明顯降低。由于腔鏡手術(shù)需要在胸前區(qū)游離皮下組織建立操作空間，范圍相對較大，術(shù)后第1 天、第2 天及總引流量較開放組多。隨著術(shù)后皮下組織的貼合，引流液逐漸減少，多數(shù)患者于術(shù)后第3 天拔管，拔管時間與開放手術(shù)比較并無明顯差異。

腔鏡組手術(shù)時間平均為123 min，較開放組長約56 min；本研究結(jié)果顯示，腔鏡手術(shù)時間并不受性別、年齡、BMI、術(shù)前TSH 水平、原發(fā)腫瘤大小、是否為多灶、是否合并甲狀腺炎、是否侵犯周圍組織及清掃淋巴結(jié)數(shù)目的影響。術(shù)中分離皮瓣、切除甲狀腺、分離甲狀旁腺、解剖喉返神經(jīng)及清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)為手術(shù)要點。腔鏡手術(shù)中分離皮瓣時，緊貼胸大肌筋膜表面，分離層次明朗，血管較少，配合超聲刀的止血效果，術(shù)野整潔、清晰，甲狀腺動靜脈暴露清楚，便于離斷、結(jié)扎，大大降低了術(shù)中出血的風(fēng)險。

中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺乳頭狀癌最常見的轉(zhuǎn)移部位，淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移會增加患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率，而腔鏡手術(shù)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃是手術(shù)的關(guān)鍵也是難點。術(shù)前超聲檢查對淋巴結(jié)的清掃具有指導(dǎo)意義。李力波等[11]認(rèn)為腔鏡下手術(shù)操作空間局限，無法徹底清掃頸部淋巴結(jié)，不能保證手術(shù)效果。本研究中兩組手術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目及其陽性數(shù)目并無明顯差異，無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)是從側(cè)方分離甲狀腺，避免了腔鏡器械間的相互干擾，并可沿著喉返神經(jīng)可以進行其上、下方淋巴結(jié)的完整清掃，減少了淋巴結(jié)遺漏的機會。

無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)避免了頸部手術(shù)切口造成的手術(shù)瘢痕，而胸部手術(shù)切口可以被遮蓋，不影響美觀，具有更好的美容效果。85 例患者行腔鏡手術(shù)，術(shù)后進行美容滿意度評分，90%以上表示滿意，體現(xiàn)腔鏡手術(shù)美容的優(yōu)勢。有研究顯示[12]，腔鏡下完成的甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)證包括甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑不超過8 cm、原發(fā)或繼發(fā)性甲亢。本研究中所有患者均由同一位主刀醫(yī)生完成，病例研究數(shù)量尚少，且只納入病理類型為乳頭狀癌的病例，其他病理類型的病例尚未研究。術(shù)者對腔鏡器械的熟練程度及助手的配合有待提高，手術(shù)時間仍有較大的提升空間。本研究術(shù)后隨訪時間較短，無法追蹤患者術(shù)后的生存率及復(fù)發(fā)率。對患者進行長期的隨訪，完成療效、并發(fā)癥等綜合評估將是下一步研究的重點。綜上所述，無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)能夠達到同開放手術(shù)的治療效果，降低患者術(shù)后頸部不適感，更迎合當(dāng)代的美容觀念。因此，無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)可作為早期單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌患者的首選治療方式。