婦科手術(shù)后深靜脈血栓危險(xiǎn)因素的Meta 分析

（武漢輕工大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)與護(hù)理學(xué)院，湖北 武漢 430023）

靜脈血栓栓塞是常見的手術(shù)并發(fā)癥，包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）[1，2]。深靜脈血栓形成是血液在深靜脈內(nèi)異常凝集而引起的靜脈血回流障礙性

疾病[3]。我國(guó)婦科手術(shù)后DVT 的發(fā)生率為0.08%～2.15%[4]。DVT 會(huì)發(fā)展為肺栓塞[5]，嚴(yán)重危及患者生命。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)婦科手術(shù)后患者發(fā)生DVT 危險(xiǎn)因素研究結(jié)論不一，為了明確其危險(xiǎn)因素，本研究通過Meta 分析的方法對(duì)婦科手術(shù)后患者發(fā)生DVT 危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)價(jià)，旨在為預(yù)防和降低婦科手術(shù)后患者DVT 的形成提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中英文數(shù)據(jù)庫，包括PubMed、EMbase、Cochrane Library、Web of Science、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫等。檢索時(shí)間為建庫至2020 年8 月16 日，檢索詞為主題詞與自由詞相結(jié)合。檢索詞為“gynecologic surgical procedures”“gynecologic surgery”“venous thrombosis”“phlebothrombosis”“deep venous thrombosis”“risk factors”“relative risk”“婦科外科手術(shù)”“婦科手術(shù)”“靜脈血栓形成”“靜脈血栓”“深靜脈血栓”“危險(xiǎn)因素”“影響因素”等。輔助采用滾雪球的方法對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受婦科手術(shù)的患者；②年齡≥18 歲；③經(jīng)超聲檢查或靜脈造影檢查確定為DVT；④研究類型為病例對(duì)照研究或者隊(duì)列研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表；②動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述和個(gè)案報(bào)告等研究③原始數(shù)據(jù)不完整；④紐卡斯?fàn)?渥太華量表[6]（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評(píng)分＜7 分的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 所有文獻(xiàn)均導(dǎo)入NoteExpress 軟件，由2 名研究人員各自獨(dú)立對(duì)所有文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要進(jìn)行篩選，所有初篩納入的文獻(xiàn)通過閱讀全文之后再次進(jìn)行篩選，對(duì)納入文獻(xiàn)有分歧時(shí)，由第3 名研究者判定。提取資料包括作者、發(fā)表年份、研究地點(diǎn)、研究類型、血栓組和對(duì)照組例數(shù)、危險(xiǎn)因素。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2 名研究者采用NOS 對(duì)納入的文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括3 個(gè)方面：研究人群的選擇（4 個(gè)條目）、組間的可比性（2 個(gè)條目）、結(jié)果的測(cè)量（3 個(gè)條目），滿分為9 分，一般認(rèn)為總分＞6分的文獻(xiàn)質(zhì)量較高[6]。如有分歧，請(qǐng)第3 人參與討論評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Review Manager 5.3 進(jìn)行Meta 分析。通過I2值對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P＞0.10，I2＜50%，表明納入研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，P≤0.10，I2≥50%，則表明納入研究間存在異質(zhì)性，使用敏感性分析尋找異質(zhì)性來源，若仍然存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 通過檢索數(shù)據(jù)庫，共獲得2224篇文獻(xiàn)，其中英文1534 篇，中文690 篇。通過逐層篩選后最終納入文獻(xiàn)9 篇，文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入9篇文獻(xiàn)，均采用回顧性研究設(shè)計(jì)，共12305 例，其中血栓組632 例，對(duì)照組11673 例；4 項(xiàng)研究NOS 評(píng)分為8 分，5 項(xiàng)研究NOS 評(píng)分為7 分。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程和結(jié)果

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta 分析結(jié)果 納入的9 項(xiàng)研究中，共報(bào)告了18 個(gè)危險(xiǎn)因素，將僅有1 篇文獻(xiàn)涉及的危險(xiǎn)因素除去，對(duì)其余的9 個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行Meta 分析。各因素分析結(jié)果見表2，其中有合并癥、惡性腫瘤、合并高血壓、年齡≥50 歲、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后連續(xù)臥床時(shí)間長(zhǎng)、開腹手術(shù)、體重指數(shù)的合并結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；異質(zhì)性檢驗(yàn)：有6 項(xiàng)研究[9-12，14，15]報(bào)告了手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)對(duì)婦科手術(shù)后患者發(fā)生DVT 的影響，其研究結(jié)果存在明顯異質(zhì)性（I2=89%，P＜0.00001），因此進(jìn)行敏感性分析，得到饒婕等[10]這項(xiàng)研究是異質(zhì)性的主要來源，故將其排除，再進(jìn)行Meta 分析，最終得出手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)是婦科手術(shù)后患者發(fā)生DVT 的危險(xiǎn)因素；有5 項(xiàng)研究[9，12-15]報(bào)告了術(shù)后連續(xù)臥床時(shí)間長(zhǎng)對(duì)婦科手術(shù)后患者發(fā)生DVT 的影響，其研究結(jié)果存在明顯異質(zhì)性（I2=66%，P=0.02），經(jīng)敏感性分析發(fā)現(xiàn)，去除任意一項(xiàng)研究都不能很明顯地降低異質(zhì)性，因此保留全部5 項(xiàng)研究，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，得出術(shù)后連續(xù)臥床時(shí)間長(zhǎng)是婦科手術(shù)后患者發(fā)生DVT 的危險(xiǎn)因素；有2 項(xiàng)研究[10，12]報(bào)告了術(shù)前D-二聚體值高對(duì)婦科手術(shù)后患者發(fā)生DVT 的影響，其研究結(jié)果存在明顯異質(zhì)性（I2=86%，P=0.007），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并后的OR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 危險(xiǎn)因素合并的Meta 分析結(jié)果

3 討論

3.1 婦科手術(shù)后患者發(fā)生DVT 的危險(xiǎn)因素 DVT 是婦科手術(shù)后患者常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致肺栓塞，危及患者的生命，因此明確DVT 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，在預(yù)防婦科手術(shù)后患者發(fā)生DVT 中起到重要作用。本研究通過對(duì)婦科手術(shù)患者發(fā)生DVT 的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其危險(xiǎn)因素包括患者個(gè)人因素和手術(shù)相關(guān)因素。患者個(gè)人因素包括年齡≥50 歲、體重指數(shù)、術(shù)后連續(xù)臥床時(shí)間長(zhǎng)、有合并癥、合并高血壓及惡性腫瘤；手術(shù)相關(guān)因素包括手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及開腹手術(shù)。尚沒有足夠的證據(jù)證明術(shù)前D-二聚體值高是婦科手術(shù)后患者發(fā)生DVT 的危險(xiǎn)因素。

3.2 患者個(gè)人因素 本研究結(jié)果顯示，年齡≥50 歲、體重指數(shù)、術(shù)后連續(xù)臥床時(shí)間長(zhǎng)是婦科手術(shù)患者發(fā)生DVT 的危險(xiǎn)因素。分析原因可能為隨著年齡的增長(zhǎng)，患者的組織器官會(huì)老化，血液的黏稠度會(huì)增高，加上老年人活動(dòng)量少，靜脈血流緩慢，易發(fā)生靜脈血栓[16]。肥胖的患者其血脂水平大多異常，血液粘稠，同樣會(huì)導(dǎo)致血流速度緩慢[17]。有研究發(fā)現(xiàn)，臥床會(huì)引起血流速度減慢，導(dǎo)致血液黏稠度增高，血液處于高凝狀態(tài)[18，19]。本研究顯示，術(shù)后連續(xù)臥床時(shí)間長(zhǎng)的患者發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加2.26 倍，因此，應(yīng)鼓勵(lì)并協(xié)助患者下床活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防DVT 的發(fā)生；有合并癥、合并高血壓是婦科手術(shù)患者發(fā)生DVT 的危險(xiǎn)因素?？赡芘c合并糖尿病的患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損、血液的粘稠度也會(huì)增加、血流速度減慢或瘀滯，從而促進(jìn)DVT 的發(fā)生有關(guān)[20]。合并高血壓的患者血液流動(dòng)緩慢，血液易發(fā)生凝固，從而形成深靜脈血栓[21]。瞿昌晶等[22]的研究也表明了合并高血壓、高脂血癥、糖尿病的婦科手術(shù)患者，其術(shù)后發(fā)生DVT 的概率較大。因此需高度重視合并高血壓、糖尿病等疾病的婦科手術(shù)后患者發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)，并積極地對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行治療。有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤與婦科手術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓疾病密切相關(guān)[23，24]，本研究結(jié)果顯示，惡性腫瘤是婦科手術(shù)患者發(fā)生DVT 的危險(xiǎn)因素，與上述研究一致。Meta 分析結(jié)果顯示惡性腫瘤的患者術(shù)后發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)是非惡性腫瘤患者的2.53 倍，可能與癌細(xì)胞可產(chǎn)生促凝物質(zhì)，激活凝血系統(tǒng)，使患者血液處于高凝狀態(tài)[25]，促使靜脈血栓的形成有關(guān)。

3.3 手術(shù)相關(guān)因素 本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)是婦科手術(shù)患者發(fā)生DVT 的危險(xiǎn)因素，可能與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)會(huì)增加患者形成靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[26，27]。王霞等[28]研究顯示，婦科良性疾病患者行開腹手術(shù)較腹腔鏡手術(shù)術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率高。本研究中結(jié)果顯示開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)相比，會(huì)增加?jì)D科手術(shù)患者發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)，與既往研究一致[29，30]。

綜上所述，年齡≥50 歲、體重指數(shù)、術(shù)后連續(xù)臥床時(shí)間長(zhǎng)、有合并癥、合并高血壓、惡性腫瘤、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及開腹手術(shù)是婦科手術(shù)后患者發(fā)生DVT 的危險(xiǎn)因素。本研究納入的文獻(xiàn)NOS 評(píng)分均在6 分以上，并且大部分合并的結(jié)果穩(wěn)定性較好。本研究存在以下局限性：①本次研究納入的是公開發(fā)表的文獻(xiàn)，而未納入未公開發(fā)表的文獻(xiàn)；而且只納入了中英文文獻(xiàn)，而其它語種的文獻(xiàn)沒有納入，可能會(huì)有潛在的發(fā)表偏倚；②納入的研究均為回顧性研究，缺少前瞻性研究，在今后的研究中仍需要前瞻性研究來進(jìn)一步分析；③本研究納入的文獻(xiàn)有限，一些危險(xiǎn)因素沒有進(jìn)行合并，因此會(huì)降低研究結(jié)果的可信度。