以肺轉移為首發(fā)表現(xiàn)的結腸癌預后分析

葛菁茹，朱靜雅，蘇日新，羅會芹，吳書勝，閆 瀅，陳文菊，何義富

(1.安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院腫瘤內科，安徽 合肥 230000；2.中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院西區(qū)/安徽省腫瘤醫(yī)院腫瘤內科，安徽 合肥 230000)

結直腸癌（colorectal cancer）是胃腸道常見腫瘤之一，其發(fā)病率在世界范圍內居所有惡性腫瘤的第3 位，死亡率約56%[1]，術后復發(fā)和轉移是導致患者死亡的主要原因。在結直腸癌中，肺是緊鄰肝臟的轉移部位。有研究發(fā)現(xiàn)[2]，肺轉移占所有轉移性結直腸癌的32.9%，約24.5%的患者先轉移至肺。一般而言，直腸癌患者肺轉移的發(fā)生率高于結腸癌患者，原因可能是因為直腸癌細胞由直腸下靜脈流向下腔靜脈后可直接轉移到肺，從而形成肺轉移灶，而結腸癌細胞則通過門脈系統(tǒng)首先轉移到肝臟[3]。在臨床上，一些結腸癌患者會跳過肝臟首先發(fā)生肺轉移，關于此類患者的報道較少，基于此，本研究收集以肺轉移為首發(fā)表現(xiàn)的結腸癌患者臨床資料，分析影響無病生存期（disease-free survival，DFS）的因素，以期為評估該疾病預后及臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011 年10 月～2020 年4月安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院收治的47 例以肺轉移為首發(fā)表現(xiàn)的結腸癌患者，納入標準：①均經病理組織學或影像學診斷確診；②手術時無肺轉移或其他部位轉移證據，在隨訪或化療過程中首先發(fā)生肺轉移；③術前沒有進行放化療處理；④均行結腸癌根治術，術后均以鉑類為基礎的聯(lián)合化療方案治療為主，同時聯(lián)合最佳支持治療；⑤臨床資料和隨訪資料完整。排除標準：同時性轉移[4]患者。

1.2 肺轉移癌診斷標準 ①病理學診斷：轉移部位通過手術或穿刺取組織經病理學明確診斷；②影像學確診：通過CT 檢查確診肺轉移，CT 掃描的結果得到了兩位影像科醫(yī)生的認可，或PET-CT 提示肺轉移。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 收集患者臨床資料，包括年齡、性別、原發(fā)灶位置、N 分期、分化程度、有無腸梗阻、肺轉移單肺或雙肺、隨訪過程中是否出現(xiàn)肝轉移、血清CEA 及CA199。

1.3.2 隨訪方法 通過電話、郵件及門診復查等進行隨訪，獲得中位DFS。DFS 計算方法為結腸癌手術時間至確診肺轉移的時間間隔。有無肝轉移的隨訪截止至2020 年7 月。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析。計數(shù)資料以[n（%）]進行描述；采用Kaplan-Meier 法計算生存率，并繪制生存曲線；采用Logrank 檢驗對預后影響因素進行單因素分析，采用Cox 回歸模型進行多因素分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影響DFS 的單因素分析 全組患者中位DFS 為16.5 個月。單因素分析顯示，單因素分析顯示，肺部病灶位置及有無肝轉移與DFS 有關（P＜0.05）；而年齡、性別、原發(fā)灶位置、N 分期、分化程度、有無腸梗阻、腫瘤標志物CEA 及CA199 與DFS 無相關性（P＞0.05），見表1、圖1。

2.2 影響DFS 的多因素分析多因素分析顯示，肺部病灶位置、有無肝轉移為影響DFS 的獨立因素，見表2。

表1 結腸癌患者預后影響因素的單因素分析

圖1 47 例結腸癌患者不同臨床病理特征的DFS 曲線

表2 47 例結腸癌患者預后影響因素的Cox 多因素分析結果

3 討論

在我國，結直腸癌死亡率已位于惡性腫瘤死亡的第5 位，因其易復發(fā)或轉移，給治療帶來了巨大的困難[5]。受解剖因素的影響，結腸癌易通過門脈系統(tǒng)轉移到肝臟，再通過下腔靜脈轉移到肺，因此既往關于結腸癌肝轉移臨床特征的研究較多。但臨床上，部分結腸癌患者會跳過肝臟首先轉移到肺，這種跳躍轉移的確切機制尚不清楚，可能與個體差異、腫瘤類型、甚至同一腫瘤內的腫瘤生物學差異有關，這一現(xiàn)象符合“種子和土壤”假說[6，7]。Tan KK 等[8]研究報道，結腸癌肺轉移患者的中位DFS 為17 個月。本研究中47 例患者的中位DFS 是16.5 個月，與國外報道相符。

研究發(fā)現(xiàn)[9，10]，血清CEA 水平可作為監(jiān)測結腸癌術后復發(fā)和轉移的參考指標。還有報道發(fā)現(xiàn)[11]，術前高水平CEA 與DFS 有關。本研究結果顯示，血清CEA 水平與結腸癌肺轉移的預后無關，其原因可能與本研究樣本量較小有關。也有報道稱[8，12]，血清CEA 在監(jiān)測結直腸癌肝轉移的預后方面具有較大的價值，在預測其他部位的轉移癌方面敏感性則較低，這也有可能是本研究發(fā)現(xiàn)血清CEA 水平與DFS無關的原因之一。血清CA199 作為判斷結腸癌預后的參考指標的報道一直有爭議。本研究結果顯示，血清CA199 水平與結腸癌肺轉移的DFS 無關，與Peng Y 等[13]研究報道一致。本研究中有23 例單肺轉移患者，24 例雙肺轉移患者，單因素分析顯示，雙肺轉移者DFS 較單肺轉移者縮短，且多因素分析顯示，肺部病灶位置為影響DFS 的獨立因素，說明短期內發(fā)生肺轉移的患者出現(xiàn)雙肺轉移的可能性更大。本研究有11 例患者在隨訪過程中出現(xiàn)了肝轉移，其中位DFS 與未出現(xiàn)肝轉移相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；采用Cox 回歸模型多因素分析顯示，有無肝轉移是影響DFS 的獨立因素，說明短期內發(fā)生肺轉移的患者后期更容易發(fā)生肝轉移。目前暫無文獻支持上述結論，因本研究得到的樣本量有限，可能存在偏倚，需要擴大樣本，進行進一步研究。研究報道[14]，早期發(fā)現(xiàn)和手術治療肺轉移可使5 年生存率提高至50%以上。本研究僅有12 例單肺轉移患者進行了手術治療，其余患者因雙肺轉移、單肺多發(fā)轉移、后期出現(xiàn)肝轉移或一些其他原因未行肺轉移灶切除術。目前尚無結腸癌肺轉移治療的確切指南，業(yè)內部分專家認為多學科團隊（MDT）治療能根據每位結直腸患者的具體情況制定出適宜的治療策略，從而可以達到取長補短、治療效果最大化的目的[15]，治療方法包括全身治療、根治性局部治療（如R0 手術切除、立體定向放射治療和消融治療）和局部姑息治療。對于可治愈的肺轉移患者，治療目標是達到無疾病證據（NED）狀態(tài)，從而降低復發(fā)風險；而對于經過全身強化治療后仍無法治愈的患者，治療目標是延長生存時間，提高生活質量。

綜上所述，肺轉移為首發(fā)表現(xiàn)的結腸癌常為雙肺轉移或者單肺多發(fā)轉移，其中高、中分化型腺癌多見。肺部病灶位置、有無肝轉移為影響此類患者預后的獨立因素。結合此類患者的臨床特點，通過早期進行胸部CT 初篩，盡早確診并接受以手術為主的聯(lián)合治療，可能有助于提高其生存質量及延長總生存期。但因本研究樣本量不大，且截止隨訪結束時有一半患者生存，因此未對OS 進行討論，有待擴大樣本量進一步研究分析。