腰椎斜外側(cè)椎間融合術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)危險因素分析及處理策略▲

史 明 張文捷 羅 滿 張 聃 許仕龍

(廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院暨廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬國際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西南寧市 530023)

【提要】 腰椎斜外側(cè)椎間融合術(shù)(OLIF)是通過鈍性分離腰大肌前緣和腹部血管鞘之間區(qū)域完成操作的術(shù)式。近年來，OLIF因具備微創(chuàng)、出血少、康復(fù)快的特點而被廣泛應(yīng)用于腰椎疾病的治療，但臨床對其術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的研究較少。本文通過臨床觀察和文獻(xiàn)檢索可知,雖然OLIF的并發(fā)癥呈現(xiàn)多樣化的特點,但大多數(shù)并發(fā)癥為一過性或短暫性,癥狀表現(xiàn)較輕。因此，OLIF的并發(fā)癥可防可控,該術(shù)式是一種安全性較高的腰椎微創(chuàng)融合術(shù)式。

腰椎椎間融合術(shù)是治療慢性腰椎關(guān)節(jié)退行性疾病的經(jīng)典且有效的方法之一，也是目前治療腰椎退行性疾病最主要的術(shù)式[1]。而腰椎斜外側(cè)椎間融合術(shù)(oblique lumbar interbody fusion，OLIF)是在傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)理念深入人心的基礎(chǔ)上發(fā)展而來[2-3]。OLIF通過自然解剖間隙進(jìn)入左側(cè)腹膜后的血管肌肉間隙，鈍性分離腰大肌前緣和腹部血管鞘之間的區(qū)域，直接顯露病變椎間節(jié)段。該術(shù)式不進(jìn)入椎管，不損傷腰椎后方韌帶、肌肉和其他骨結(jié)構(gòu)，達(dá)到了微創(chuàng)融合的目的。

目前OLIF已在國內(nèi)外廣泛開展，國內(nèi)知名脊柱外科醫(yī)生通過積累大量脊柱病患者手術(shù)治療的成功經(jīng)驗，發(fā)布了《腰椎斜外側(cè)椎間融合術(shù)的臨床應(yīng)用指南》[4]。由此可見，OLIF因具備微創(chuàng)、出血少、康復(fù)快等特點已被廣泛應(yīng)用于腰椎疾病的治療，但其術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥仍然值得重視。由于針對OLIF并發(fā)癥研究的樣本量偏小、隨訪時間偏短，本文在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)外OLIF的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，對OLIF并發(fā)癥的相關(guān)危險因素及其預(yù)防策略進(jìn)行綜述。

1 OLIF并發(fā)癥及其相關(guān)危險因素

OLIF具有兩個最為顯著的技術(shù)特點，一是充分展現(xiàn)微創(chuàng)理念，利用自然解剖間隙作為手術(shù)入路，即通過進(jìn)入腹膜后的腰大肌前緣和腹部血管鞘間隙直接進(jìn)入椎間盤，避開了腰椎骨性關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，降低了腰部血管及腰椎神經(jīng)直接損傷的相關(guān)風(fēng)險；二是具有超大的椎體間融合手術(shù)界面，進(jìn)一步提高了整個腰椎融合的效率，改善了整個腰椎冠狀面和矢狀面的失衡狀態(tài)。基于上述特點，本文對OLIF并發(fā)癥的分析總結(jié)也分成了兩類，一是與入路相關(guān)的并發(fā)癥，如血管、腰骶叢神經(jīng)、交感神經(jīng)鏈、輸尿管和腹膜等損傷；二是與融合相關(guān)的并發(fā)癥，如術(shù)中終板損傷及椎體骨折、融合器沉降、植骨不融合等。

1.1 OLIF入路相關(guān)的并發(fā)癥

1.1.1 血管損傷 OLIF手術(shù)窗位于腹主(或髂總)動脈(靜脈)與腰大肌的間隙，術(shù)中因操作粗暴可致腹側(cè)血管壁發(fā)生撕裂而直接導(dǎo)致腹部出血。主動脈局部損傷雖然發(fā)生率很低，但這種并發(fā)癥可能直接致命，目前國內(nèi)文獻(xiàn)鮮有相關(guān)報道，國外Mehren等[5]學(xué)者報道的812例行OLIF的患者中，有2例髂總靜脈損傷、1例腹主動脈損傷，同時該研究也指出，部分病例可能涉及牽拉或阻擋髂靜脈和椎體的節(jié)段動脈，尤其是需要做椎體側(cè)方的內(nèi)固定時，腰椎節(jié)段動脈局部損傷的發(fā)生風(fēng)險明顯增加。Silvestre等[6]近年報道的179例行OLIF的患者中，有2例髂靜脈損傷、1例髂腰靜脈損傷，主要血管損傷的發(fā)生率為1.7%。而Abe等[7]的報道也與上述研究結(jié)果一致。此外，F(xiàn)ujibayashi、Woods等[8-9]也報道了OLIF術(shù)中出現(xiàn)的相應(yīng)血管損傷。由此可見，主動脈血管因受術(shù)者重視程度較高，其發(fā)生損傷的風(fēng)險較低，而髂靜脈、髂腰靜脈和腰椎節(jié)段動脈則是術(shù)中相對容易被損傷的主要血管。

1.1.2 神經(jīng)損傷 神經(jīng)損傷一般包括馬尾神經(jīng)損傷、神經(jīng)根損傷、交感神經(jīng)鏈損傷及生殖股神經(jīng)損傷，其中交感神經(jīng)鏈損傷較為常見。交感神經(jīng)沿著人體腰大肌前緣向下走行，再向上走行至下肢腰椎體中部外側(cè)前緣，但在多數(shù)情況下，術(shù)中難以顯露或探查到交感神經(jīng)。導(dǎo)致交感神經(jīng)鏈損傷的主要危險因素如下：(1)上腰椎(L1～L3)的OLIF術(shù)野更靠近交感神經(jīng)鏈，因操作通道的位置欠佳或不恰當(dāng)牽拉導(dǎo)致?lián)p傷;(2)融合器的尺寸過大；(3)術(shù)中操作偏腹側(cè)，撐開器向腹側(cè)過撐等。而交感神經(jīng)鏈損傷的臨床表現(xiàn)主要包括下肢無汗、皮膚色澤變化、感覺異常、下肢腫脹(多為左側(cè))、神經(jīng)源性疼痛及深度燒灼感等。Lin等[10]的臨床研究中，有2例患者出現(xiàn)術(shù)中交感神經(jīng)鏈損傷，發(fā)生率為8%。Gragnaniello等[11]的報道中也有1例交感干損傷病例，發(fā)生率為4.76%。交感神經(jīng)鏈損傷雖然呈現(xiàn)多樣化的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率也相對較高，但根據(jù)Fujibayashi等[8]的研究，交感神經(jīng)鏈損傷后，多數(shù)患者癥狀較輕，且大多數(shù)能逐漸自行緩解。

生殖股神經(jīng)來源于腰叢，在L2水平穿出腰大肌，行走于腰大肌的腹側(cè)，并沿腰大肌內(nèi)緣行走，分出股支與生殖支。因此，在行上腰椎(L1～L3)OLIF時，過度電凝和牽拉均可造成生殖股神經(jīng)損傷。Mehren等[5]報道了1 例生殖股神經(jīng)激惹，該患者主要表現(xiàn)為術(shù)后感覺異常，疼痛及不適向腹股溝和大腿內(nèi)側(cè)放射。

馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根的損傷多為術(shù)中操作粗暴或神經(jīng)根的解剖變異引起。Silvestre等[6]的臨床研究中報道了2例神經(jīng)根損傷，發(fā)生率為1.12%，其中一例為融合器壓迫神經(jīng)根，行二次翻修手術(shù)治療；另一例由于椎間隙過撐導(dǎo)致神經(jīng)張力過大，行保守治療。Mehren等[5]的臨床研究中報道了3例神經(jīng)根損傷，發(fā)生率為0.37%，患者術(shù)后出現(xiàn)運(yùn)動感覺障礙。Abe等[7]報告2例永久性的神經(jīng)損傷，包括1例馬尾神經(jīng)損傷和1例神經(jīng)根損傷，發(fā)生率為1.29%。此外，術(shù)中對腰叢的牽拉可引起術(shù)后早期一過性屈髖無力或感覺障礙，但短時間內(nèi)能恢復(fù)，很多研究在術(shù)后隨訪時并不將其納入并發(fā)癥，故未能檢索到文獻(xiàn)數(shù)據(jù)。

1.1.3 腹膜及胸膜損傷 OLIF的手術(shù)操作路徑位于腹膜后方，手術(shù)入路需要向前鈍性分離腹膜，此操作有發(fā)生腹膜損傷的可能性。腹膜損傷一般均可在術(shù)中修補(bǔ)縫合，并無嚴(yán)重術(shù)后癥狀。宋超等[12]報道了1例腹膜撕裂，術(shù)中發(fā)現(xiàn)后立即行腹膜修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后予禁食禁飲，次日復(fù)查腹部CT，患者腸道功能恢復(fù)。Kim等[13]報道了2例術(shù)中腹膜撕裂，發(fā)生率為6.25%，均在術(shù)中予以縫合，未出現(xiàn)后遺癥。此外，行高位腰椎OLIF時，由于手術(shù)需要切除部分肋骨，在剝離和顯露過程中還可能損傷胸膜。Abe等[7]的研究結(jié)果顯示，共有2例胸膜損傷和3例腹膜損傷，發(fā)生率分別為1.29%和1.94%。

1.1.4 其他損傷 其他可能發(fā)生的并發(fā)癥包括輸尿管損傷、腸梗阻、腦脊液漏和腹膜后血腫等，這些并發(fā)癥都只有散在的研究報道，發(fā)生率較低。Fujibayashi等[8]報道了3例輸尿管損傷。另有研究報道[14-15]行OLIF患者的腸梗阻發(fā)生率為2.90%，腦脊液漏的發(fā)生率為6.25%。腹膜后血腫在OLIF中較為多見，多因粗暴手術(shù)操作或術(shù)中止血不徹底且未放置引流管而導(dǎo)致腹膜積血。Mehren等[5]報道了11例腰大肌血腫形成，發(fā)生率為1.35%，僅對1例深部血腫進(jìn)行了清創(chuàng)手術(shù)，余10例血腫保守治療后均吸收好轉(zhuǎn)。DiGiorgio等[16]的臨床研究結(jié)果認(rèn)為OLIF引發(fā)腰大肌血腫與術(shù)中腰大肌的損傷程度相關(guān)。

1.2 OLIF融合相關(guān)的并發(fā)癥

1.2.1 術(shù)中終板損傷及椎體骨折 椎體終板具有平衡及分散應(yīng)力的作用，終板損傷后通常會降低整個椎體的內(nèi)部承載力和強(qiáng)度，影響椎間融合器的穩(wěn)定，后期可能出現(xiàn)融合器下陷、移位、不融合等并發(fā)癥。曾忠友等[17]回顧分析了35例OLIF終板損傷患者的資料，發(fā)現(xiàn)OLIF術(shù)中終板損傷的發(fā)生率較高，引起終板損傷的因素既有患者自身的因素，比如骨質(zhì)疏松、腰椎小關(guān)節(jié)的局部增生及異常融合等，也有術(shù)者操作的因素(術(shù)中操作粗暴或過度使用刮刀等)。研究指出[18-19]，OLIF術(shù)中終板損傷發(fā)生率為9.4%～11.6%。筆者根據(jù)研究結(jié)果得出結(jié)論，骨質(zhì)疏松是術(shù)中發(fā)生終板損傷、椎體骨折及融合器下沉的主要危險因素，并發(fā)現(xiàn)非骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)疏松、重度骨質(zhì)疏松三類患者發(fā)生終板骨折及融合器下沉的概率具有明顯差異。

1.2.2 融合器沉降 OLIF術(shù)后發(fā)生融合器沉降的危險因素較多，包括患者的體重指數(shù)過大、椎體的骨質(zhì)疏松、術(shù)中對終板過度處理、椎間隙過撐、使用過大的融合器、術(shù)后腰椎穩(wěn)定性欠佳、術(shù)后過早恢復(fù)腰椎活動等。其中骨質(zhì)疏松、術(shù)中終板損傷及融合器過大最易導(dǎo)致術(shù)后融合器沉降[7，20-21]。其他一些可能引起融合器沉降的高危因素還包括Ⅱ～Ⅲ度的腰椎小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[22-23]、腰椎矢狀面失衡、腰椎冠狀面失衡、腰椎不穩(wěn)、Ⅱ度退行性腰椎滑脫、峽部裂性腰椎滑脫、融合節(jié)段≥3個、發(fā)生在原融合節(jié)段遠(yuǎn)端的鄰椎病、術(shù)中損傷前縱韌帶等。劉進(jìn)平等[20]回顧總結(jié)了67例接受OLIF治療的患者資料，其中有7例在術(shù)后出現(xiàn)了融合器沉降，有2例在術(shù)中出現(xiàn)融合器錯位。葛鑫等[24]報道的96例接受Stand-Alone OLIF的患者中，共15例出現(xiàn)了融合器沉降，發(fā)生率高達(dá) 15.62%。筆者對15例融合器沉降者進(jìn)行密切隨訪發(fā)現(xiàn)，所有患者在術(shù)后1個月左右椎間隙高度趨于穩(wěn)定，雖與術(shù)后即刻對比椎間隙高度有所丟失，但末次隨訪時的VAS評分及腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)均較術(shù)前明顯改善。

1.2.3 植骨不融合 在目前常用的多種腰椎椎間植骨方式中，植骨不融合有一定的發(fā)生風(fēng)險，但在OLIF的臨床研究中比較少見。杜傳超等[14]隨訪了105例行OLIF的患者，其中99例最終達(dá)到骨性融合，椎間融合率為94.3%，余6例植骨未融合?？傮w而言，對于此并發(fā)癥的研究樣本過少，其統(tǒng)計結(jié)果的參考價值有限。在各種類型的椎間植骨融合手術(shù)中，患者都可能因為椎間盤切除不徹底，或者嚴(yán)重骨質(zhì)疏松導(dǎo)致術(shù)后骨吸收較快，新骨形成受抑制，骨形成不足，從而出現(xiàn)植骨塊吸收，難以達(dá)到植骨融合的目的[25]。

2 OLIF并發(fā)癥的防范及處理策略

2.1 OLIF入路相關(guān)并發(fā)癥的防范及處理

2.1.1 血管損傷的防范與處理 由于OLIF在主動脈和腰大肌前緣之間入路，而主動脈損傷是一種較為嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，所以一定要防患于未然。術(shù)前的CT血管造影和MRI檢查可對主動脈與腰大肌的毗鄰關(guān)系進(jìn)行精確評估，重點關(guān)注大血管的解剖變異，測量主動脈與腰大肌前緣的間隙寬度，制訂更合理的手術(shù)計劃，可減少血管損傷的發(fā)生。而術(shù)中顯露的過程中，則需直視下觸及主動脈，準(zhǔn)確辨認(rèn)后加以保護(hù)，操作范圍盡量遠(yuǎn)離前方大血管，避免此并發(fā)癥的發(fā)生。對于節(jié)段動脈損傷的防護(hù)關(guān)注點應(yīng)放在置入穩(wěn)定釘?shù)倪^程中，置釘前應(yīng)先使用食指將初始針頭保護(hù)在下方，用食指觸摸識別椎間隙、椎間盤和椎體結(jié)構(gòu)后再置釘，穩(wěn)定釘應(yīng)放置在緊鄰終板的1/3范圍內(nèi)，不建議在L5椎體上置入穩(wěn)定釘。撐開器的中心應(yīng)位于椎間盤的中心，撐開器撐開過程中要注意避免對節(jié)段動脈的任何潛在撕裂[26]。術(shù)中若不慎損傷節(jié)段動脈，應(yīng)考慮使用雙極電凝止血或明膠海綿壓迫止血，必要時可以對損傷的節(jié)段動脈進(jìn)行結(jié)扎，一旦遇到重要血管損傷，出血難以控制時，需盡快請血管外科醫(yī)生協(xié)助修復(fù)?？傮w來說，術(shù)中發(fā)生血管損傷的外科處理方法主要為壓迫止血、結(jié)扎止血、電凝止血、動脈夾止血等[27-29]。

2.1.2 神經(jīng)損傷的防范與處理 OLIF操作的安全區(qū)位于Ⅱ區(qū)和Ⅲ區(qū)，在安全區(qū)內(nèi)操作可避免對腰叢、神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)的損傷。而對于交感神經(jīng)鏈損傷的預(yù)防措施如下，一是在腰大肌和血管鞘的分離中避免使用電凝和電刀；二是手術(shù)顯露時應(yīng)將交感神經(jīng)鏈連同腰大肌一起進(jìn)行保護(hù)性牽拉[30]。一般來說，OLIF出現(xiàn)神經(jīng)損傷與術(shù)中操作不當(dāng)有一定的關(guān)系，通過縝密的術(shù)前規(guī)劃，規(guī)范的術(shù)中操作、謹(jǐn)慎細(xì)致的剝離和暴露、熟練的術(shù)中配合以縮短手術(shù)時間等方法可有效降低神經(jīng)損傷的發(fā)生率[31]。而術(shù)后一旦表現(xiàn)出神經(jīng)損傷的癥狀，大多數(shù)情況下給予糖皮質(zhì)激素和神經(jīng)營養(yǎng)藥等藥物治療，多可自行恢復(fù)。

2.1.3 其他術(shù)中副損傷的防范與處理 OLIF對腹膜或胸膜進(jìn)行剝離時可能造成損傷，胸腹膜的損傷可在術(shù)中縫合，操作并不復(fù)雜。其他偶發(fā)的并發(fā)癥，諸如輸尿管損傷、腦脊液漏和淋巴漏等，發(fā)生率較低，對其處理應(yīng)遵循個性化原則。脊柱外科醫(yī)生對腦脊液漏的處理經(jīng)驗較豐富，如調(diào)整體位，采取頭低足高仰臥體位；蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)置管行腰大池引流；硬膜外自體血注射；對于切口縫合欠佳者，延長引流時間；加強(qiáng)術(shù)后切口護(hù)理，局部加壓包扎、防止腹內(nèi)壓升高等[32-35]。而對于輸尿管損傷，建議請泌尿外科醫(yī)生協(xié)助處理。

2.2 OLIF融合相關(guān)并發(fā)癥的防范及處理 OLIF融合相關(guān)的并發(fā)癥最常見的就是終板損傷、椎體骨折、融合器沉降，其實這三種并發(fā)癥可以看作是同一種并發(fā)癥的不同階段或不同程度，椎體骨折是終板損傷的更進(jìn)一步表現(xiàn)，而終板損傷和椎體骨折后則極易出現(xiàn)融合器沉降。OLIF具有超大面積的融合手術(shù)界面，在腰椎融合方面具有明顯優(yōu)勢，但發(fā)揮這個優(yōu)勢的前提條件就是要盡可能保持終板完整，尤其是應(yīng)用 Stand-Alone OLIF時，術(shù)中務(wù)必輕柔操作，慎重使用鉸刀，切忌強(qiáng)行置入較大試模對椎間隙進(jìn)行過度撐開。

對于融合器沉降的預(yù)防措施除了保護(hù)終板之外，還需關(guān)注患者骨密度情況，或者行后路輔助內(nèi)固定。Tempel等[36]研究發(fā)現(xiàn)骨密度降低是融合器沉降的一個重要臨床預(yù)測因素。因此，對于骨質(zhì)疏松的老年患者，規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療也是避免融合器沉降，提高植骨融合率的重要措施?！吨袊夏旯琴|(zhì)疏松診療指南(2018)》[37]建議補(bǔ)充鈣劑和(或)維生素D作為抗骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)措施之一，與抗骨質(zhì)疏松藥物如降鈣素類藥、雙膦酸類藥、甲狀旁腺素類藥、維生素K2等聯(lián)合應(yīng)用效果較好，也可以服用仙靈骨葆膠囊(片)、骨疏康膠囊(顆粒)、金天格膠囊或強(qiáng)骨膠囊等中成藥減輕骨質(zhì)疏松癥狀。此外，基于腰椎術(shù)后骨質(zhì)疏松的中醫(yī)病因及證候特點，中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松多以補(bǔ)虛、扶陽、行瘀等法為則[38]。單味中藥在骨質(zhì)疏松的治療中也被廣泛應(yīng)用，如淫羊藿、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、紅景天、鹿角膠、杜仲、續(xù)斷、皂苷、扶芳藤等藥物具備類雌激素效應(yīng)，發(fā)揮類雌激素樣作用，抑制骨吸收，減少骨丟失，間接促進(jìn)骨形成，改善骨代謝，防治原發(fā)性Ⅰ型骨質(zhì)疏松癥[39]。臨床可選擇合理的中西醫(yī)藥物進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，以促進(jìn)植骨融合，防止融合器沉降。

對于植骨不融合、假關(guān)節(jié)形成者，若無臨床癥狀，可暫不做特殊處理；若出現(xiàn)癥狀性假關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為頑固性腰痛者，則需采取翻修手術(shù)治療[6，12]。

3 結(jié)語與展望

國內(nèi)外現(xiàn)有的臨床研究能夠證明OLIF的有效性及安全性，且因其具備微創(chuàng)、康復(fù)快的優(yōu)點而被越來越多的脊柱外科醫(yī)生應(yīng)用于臨床，其適應(yīng)證和技術(shù)細(xì)節(jié)也得到了進(jìn)一步的拓展和優(yōu)化。通過臨床觀察和檢索文獻(xiàn)可知，雖然OLIF的并發(fā)癥呈現(xiàn)多樣化的特點，但大多數(shù)并發(fā)癥為一過性或短暫性，癥狀表現(xiàn)較輕，經(jīng)過對癥保守治療可緩解，僅極少數(shù)的并發(fā)癥需外科處理。綜上所述，OLIF的并發(fā)癥可防可控，該術(shù)式是一種安全性較高的腰椎微創(chuàng)融合術(shù)式。