肩峰下撞擊綜合征的診斷及保守治療研究進展

（西北師范大學 甘肅 蘭州 730070）

肩部疼痛已被證實是目前普通診療中第二常見的肌肉骨骼疼痛，在社區(qū)中是第三常見的肌肉骨骼疾病，7%-34%的成年人有時會有肩痛。而肩峰下撞擊綜合征 （Subacromial Impingement Syndrome，SIS）是在肩部疼痛中最常見的診斷之一，占整個肩部疼痛的75%。在游泳、排球、手球和需要長時間保持手臂在頭頂位置上方的體力勞動的重復性架空運動中，其患病率尤其高（建筑工人，電工，美發(fā)師等）。肩峰撞擊綜合征是1972年Neer首先提出來的機械性撞擊引起的肩袖肌腱的病理狀態(tài)。肩痛會導致患者日常生活活動能力下降，運動能力下降，以及出現(xiàn)生理健康問題。SIS患者治療主要需要是緩解疼痛，恢復正常的運動能力。有研究表明，保守治療肩部撞擊綜合征可解決70%-90%的患者的問題。本文從SIS的診斷和保守治療的研究進展進行綜述。

1、肩峰下撞擊綜合征的概念及發(fā)病機制

肩峰下撞擊綜合征是指由多種原因導致的肩峰下間隙減小，包括肩袖肌腱病變、肩袖部分撕裂或全部撕裂、肩峰下滑囊炎以及鈣化性肌腱炎等病癥。

狹義的肩關節(jié)由肱骨頭和肩胛骨的關節(jié)盂構成，廣義的肩關節(jié)是指肩部的5個關節(jié)，包括盂肱關節(jié)、胸鎖關節(jié)、肩鎖關節(jié)、肩胛胸壁關節(jié)和肩峰肱骨間關節(jié)。盂肱關節(jié)是具有廣泛運動范圍的承重關節(jié)。肩袖肌群是保證肱骨在運動中處于居中狀態(tài)。根據(jù)Roy等人的說法，肩部撞擊綜合征可大致分為外部或內(nèi)部類型。外部撞擊是由肱骨頭與關節(jié)外結構之間的異常接觸導致，分為肩峰下撞擊和喙突下撞擊。內(nèi)部撞擊是肱骨頭與關節(jié)盂結構之間的異常位置，分為前上撞擊和后上撞擊，后上撞擊涉及后岡上肌和前岡下肌肌腱，以及鄰近的關節(jié)囊和滑囊。前上撞擊涉及當手臂前屈時肩胛下肌、肱骨頭前部以及前上關節(jié)盂和盂唇。肩峰下撞擊是目前臨床最常見的一種撞擊癥狀，肩峰下間隙的組成由頂部的肩峰、喙肩韌帶及肩鎖關節(jié)共同構成的喙肩弓；底部的肱骨大結節(jié)及肱骨頭的上方部分組成；肩峰到肱骨頭之間的高度從1-1.5cm不等，當手臂外展或旋轉時，肩峰下間隙的寬度會改變，肱骨會更靠近肩峰的前下邊緣。尤其是在90°的外展和45°的肩膀內(nèi)旋時。間隙內(nèi)組織包含岡上肌肌腱、肱二頭肌長肌腱、肩峰下滑囊、關節(jié)囊。肩峰下間間隙變小的因素有很多，可以將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性的是由于結構上的改變而機械地縮小了肩峰下空間。包括：肩峰形狀，以Ⅲ型肩峰為主；肩鎖關節(jié)下骨贅；喙肩韌帶鈣化增厚；肩峰下滑囊炎或岡上肌肌腱鈣化導致的肩峰下間隙變窄等。繼發(fā)性的是由于肱骨頭的對位中心功能性紊亂引起的，從而導致旋轉中心的抬高異常移位，從而導致軟組織陷入。包括：肩袖肌群以及肩帶肌無力或失調(diào)，長時間進行過頭運動盂肱關節(jié)后關節(jié)囊緊張等。

肩袖肌腱病是SIS病因的主要原因，Amee L Seitz等人研究發(fā)現(xiàn)肩袖肌腱病的發(fā)病機制分為外在的、內(nèi)在的或兩者的結合。外部機制包括解剖因素、生物力學因素或二者結合。解剖因素有肩峰的形狀、肩峰的斜率/角度的方向或肩鎖關節(jié)下側的顯著骨變化或喙肩韌帶增厚。生物力學因素有盂肱關節(jié)后囊緊張、肩胛肌肉組織失衡或異?；顒印⑿刈岛笸?、肩袖肌肉組織無力或功能失調(diào)。內(nèi)在機制主要為隨著年齡的增長和過度使用，張力超載或肌腱損傷而發(fā)生的退化過程，導致部分和全部肌腱撕裂。一些理論認為，岡上肌肌腱附著處血管供應不足，尤其在大結節(jié)處，有一個無血管區(qū)域，會導致退行性肩袖撕裂。

SIS的發(fā)病機制尚未找到明確的解釋，但目前已有證據(jù)支持的研究中發(fā)現(xiàn)肌腱和滑囊炎、肌腱變性、肩袖無力或功能失調(diào)、肩帶肌無力或功能障礙、盂肱關節(jié)后囊緊張或功能失調(diào)、胸椎后凸和肩胛骨的姿勢失調(diào)、肩峰下骨贅、肩峰骨、肩鎖關節(jié)骨贅炎、喙肩韌帶鈣化、肩部長期過頭運動以及年齡的增長等，這些不同的機制單獨或聯(lián)合可能會導致肩峰下撞擊綜合征。另外，外在因素對肩峰下空間也具有影響，例如重物負荷、損傷、感染、遺傳、福喹諾酮類抗生素等。

2、肩峰下撞擊綜合征的診斷

患者臨床表現(xiàn)常常為肩部外側持續(xù)疼痛，多數(shù)沒有明顯的外傷，患者在抬高手臂60°-120°時、旋轉時或躺在患側時疼痛加重。部分患者也可能在外傷后出現(xiàn)撞擊癥狀。

體格檢查，外觀是否存在翼狀肩胛、圓肩、胸椎后凸等體態(tài)問題，岡上肌、岡下肌、三角肌是否存在輕度萎縮；壓痛點主要在肩峰下間隙區(qū)域，最明顯處位于肩峰下及岡上肌的肱骨大結節(jié)的止點處；主被動關節(jié)活動度均為正常，但主動活動時會出現(xiàn)疼痛，嚴重時主動活動輕度受限；物理檢查中常用Neer’s sign、Hawkins-Kennedy征、疼痛弧、空罐試驗、撞擊試驗（封閉試驗）、Drop arm test、Life off test、搭肩試驗、外旋抗阻試驗等試驗進行查體。疼痛弧、空罐試驗、外旋抗阻試驗的組合為診斷SIS的最佳組合，當3項查體中有2個及以上陽性查體時，強烈提示存在SIS病變，而疼痛弧、外旋抗阻試驗的組合為排除SIS的最佳組合，當二者均為陰性時，強烈提示非SIS患者。在Meta分析中，Hegedus等人得出結論，無論是Neer還是Hawkins-Kennedy征都沒有診斷出撞擊的效用。

影像學檢查，在臨床中常用X線、MSCT、MRI以及超聲。X線在臨床中使用最為廣泛，其特點為簡單、經(jīng)濟。但也存在缺點，非骨性組織分辨率差，肩關節(jié)正位圖像重疊，圖像放大率對于判斷肩峰下狹窄程度存在誤差。在眾多文獻研究中發(fā)現(xiàn)，SIS進行X線攝影時，最佳攝影方法為Y型傾斜位及肩關節(jié)前后正位。MSCT檢查方式簡便，患者更容易配合，具備各向同性和強大的后期圖像重建還原功能，可以從多個方位觀察患者骨骼情況，包括肩峰的形態(tài)、骨質(zhì)增生、骨贅的形成部位，以及肌腱鈣化，但MSCT有一個較為明顯的缺陷，就是軟組織分辨率不高，從而對肩袖軟組織的顯示功能不足，導致誤診、漏診。X線及MSCT主要顯示病變階段以Ⅱ～Ⅲ期為主，對于早期或預判SIS的發(fā)生診斷，MRI檢查更具有優(yōu)越性，具有軟組織分辨率高、多參數(shù)、多方位、多序列的優(yōu)勢，可以清晰顯示患者肩袖肩峰解剖結構、肌腱病理改變和病變部位及程度，獲得肩關節(jié)的信息和肩峰下通道內(nèi)的情況，同時MRI沒有輻射。MRI和超聲檢查，能夠清晰的觀察軟組織。Neer在MRI下將損傷分為三期，Ⅰ期為肩袖及肩峰下滑膜水腫、出血；Ⅱ期為肩袖的纖維化、炎性水腫；Ⅲ期為肩峰骨刺形成、肱骨結節(jié)表面的囊性變及肩袖的不同程度撕裂。同時在MRI或X線中可以測量以下數(shù)據(jù)。

肩肱間距（AHD）：肩峰下緣與肱骨頭最短間距；男性通常約為10mm（7-14mm），女性約為 9.5mm（7-12mm）]。 AP 視點的 AHD 異常偏低表示一個以上的肩袖肌腱缺損。

肩峰指數(shù)（AI）：關節(jié)盂表面到肩峰外側（GA）的距離與肱骨頭表面到肱骨頭頂端（GH）的距離的商：根據(jù)定義，AI=GA/GH。較高的AI表示肩峰的橫向擴展明顯，這與肩袖撕裂的風險更大相關，并且被認為是肩袖固定后的不利預后因素。

臨界肩角（CSA）：關節(jié)盂的傾斜度和肩峰橫向覆蓋的范圍。如果CSA超過35°，則患上肩袖損傷的風險較高，而如果CSA小于或等于35°，則患肩關節(jié)炎的風險較高。

肩峰形態(tài)，在斜矢狀位上按Bigliani分型評價肩峰形態(tài)，Ⅰ型為扁平型，Ⅱ型為彎曲型，Ⅲ型為鉤型。將肩峰分為3等份，測量肩峰下緣前1/3和后2/3之間的夾角，取兩個層面夾角的平均值，≥170°表示未向前下傾斜，定義為Ⅰ型肩峰；160°-169°表示前1/3輕度前下傾斜，定義為Ⅱ型肩峰；≤159°為前1/3向前下傾斜的鉤狀肩峰，定義為Ⅲ型肩峰，若肩峰前方或前外側方有骨刺形成，同樣歸為Ⅲ型。在Bigliani中Ⅰ、Ⅱ型肩峰的肩峰撞擊征可保守治療，而Ⅲ型患者多需手術治療。

3、肩峰下撞擊綜合征的保守治療

在沒有重大結構損傷時，一般患者都選擇保守治療，治療的主要目的首先是消炎止痛，然后解決關節(jié)活動度，最后解決肌肉力量和動作模式。在現(xiàn)有的臨床保守治療中，我們可以選擇以下手段進行保守治療。

固定，患者在急性期時一定要固定患肢，避免過頭運動和提拉重物。

非甾體抗炎藥（NSAID），定期服用消炎藥1-2周以減輕疼痛也很重要。

注射皮質(zhì)類固醇激素以減輕急性疼痛并改善肩部活動能力是I級證據(jù)支持的標準治療方式。

急性疼痛得到治療后，將重點放在動員的物理治療措施上。這些措施有Ⅰ-Ⅱ級證據(jù)，可減輕疼痛并改善活動能力。物理療法包括沖擊波、超聲波、電療、冷熱敷、彈性治療膠帶、運動療法等手段。在眾多文獻中已經(jīng)證明了以上物理療法對于改善患肩的功能和減輕疼痛都是有效的，聯(lián)合治療時比單一治療療效更好。同時采用中醫(yī)治療中的針刺、中藥熏洗、手法等特色治療手段也被證明有效。

運動療法貫穿整個治療過程，尤其是對肩胛骨進行運動干預，根據(jù)發(fā)病機制可知，大多數(shù)的人都存在肩胛胸壁關節(jié)對位不良，肩關節(jié)運動模式錯誤。席蕊等對于肩胛骨的運動干預進行了總結，發(fā)現(xiàn)肩胛骨穩(wěn)定性訓練和肩胛骨定向復位訓練可以改善患者的疼痛和功能情況，肩胛骨手法治療對改善SIS的效果仍不明確，對肩胛骨周圍肌群進行貼扎可以作為一種輔助的治療方法。

4、總結與展望

肩峰下撞擊綜合征目前發(fā)病機制尚未完全清楚，但從臨床觀察來看大多數(shù)患者為運動愛好者或長期從事過肩運動的人，從外觀上可以看到絕大多數(shù)人肱骨內(nèi)旋，肩胛骨前伸、上回旋，部分患者還存在胸椎后凸等體態(tài)。由此可知，對于肩峰下撞擊綜合征的預防，首先要糾正體態(tài)，保持正確體位，使關節(jié)對位正常，運動模式正常；其次增加關節(jié)穩(wěn)定性和力量；最后在運動后對肩關節(jié)周圍進行牽拉放松，緩解疲勞。

肩峰下撞擊綜合征的發(fā)病機制、診斷和治療在國內(nèi)外有眾多學者正在進行研究，期待能夠有更好的技術和設備來治療肩峰下撞擊，不斷提高保守治療的效果和縮短治療時間，以及減少發(fā)病率和手術率。但上醫(yī)治未病才是最關鍵，在健康中國2020戰(zhàn)略背景下，全民參與鍛煉的人數(shù)不斷增加，如何讓鍛煉的人群認識到自身的體態(tài)和機能狀況，以及如何科學的選擇體育項目，才能更好的減少發(fā)病率和復發(fā)率，這是未來研究發(fā)展的一個方向。