手舟骨骨折的診治進展

馬 睿 綜述 李志銳 審校

舟骨骨折(scaphoid fracture)多見于年輕患者，特別是軍人及運動員[1]。據(jù)統(tǒng)計，舟骨骨折發(fā)生率占腕部骨折的50%-70%，占手部骨折的11%左右[2]，而在兒童相對較低，為3%。舟骨位于腕關節(jié)的橈側(cè)，其尺側(cè)與月骨和頭狀骨形成關節(jié)，對腕關節(jié)的穩(wěn)定性和生物力學功能有著重要的作用[3]，其血供主要來自橈動脈和其淺表的掌側(cè)分支，側(cè)支循環(huán)主要由骨間前動脈提供，供應血管一部分由舟骨腰部韌帶經(jīng)舟骨嵴進入骨內(nèi)，另一部分從遠端由舟骨結(jié)節(jié)進入骨內(nèi)，舟骨近端的1/3因被軟骨覆蓋而無血管進入。

1 舟骨骨折的分型及診斷

舟骨骨折多因腕關節(jié)過伸伴橈偏時，暴力導致舟骨與橈骨遠端相撞[4]，最常見的舟骨骨折為舟骨腰部骨折，其他部位有舟骨結(jié)節(jié)骨折、遠極骨折、垂直骨折、近極骨折。舟骨骨折的分型最常用的是Herbert分型，Herbert根據(jù)骨折線的位置、骨折穩(wěn)定性和時間，提出一個具有預后意義的Herbert分型[5]，1996年提出改良的Herbert分型[6]。

舟骨骨折典型的臨床癥狀包括鼻煙壺和舟骨結(jié)節(jié)的壓痛，拇指軸向壓迫實驗陽性，但是這些體格檢查敏感性高、特異性低。當懷疑患者舟骨骨折時，應做X線檢查：正位、側(cè)位、半旋前和半旋后的斜位[7]。但是，初診時高達33%的舟骨骨折難以通過X線平片發(fā)現(xiàn)[8]。因此，當懷疑舟骨骨折時，應進行CT平掃或核磁共振檢查[9]，或局部制動2～3周后，再復查X線片[10]。

2 舟骨骨折的治療

治療方式的選擇應主要參考的因素有：骨折的時間、骨折的類型。延誤治療且大于4周的陳舊骨折，不愈合率高達40%[11]。

2.1 非手術(shù)治療 沒有移位的、穩(wěn)定的舟骨骨折可以采取非手術(shù)治療的方式，固定8～12周，骨折愈合率在88%～95%。沒有移位是指：在正位片和斜位片上，骨折間隙小于1 mm；在側(cè)位片上，月骨-頭狀骨角度小于15°，舟骨-月骨角度小于60°[12]。為精確判斷有無移位，應做腕部的三維CT平掃+重建。

非手術(shù)治療的缺點是長期的固定會導致拇指、腕關節(jié)、前臂甚至肘關節(jié)的活動度丟失，對于固定的范圍(是否限制拇指、肘關節(jié)的活動)存在一定的爭議。Gellman等[13]通過一項前瞻性隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，先用跨肘關節(jié)的支具固定6周再換不含肘關節(jié)固定的一組，相對于一直不含肘關節(jié)固定的一組，骨折愈合時間更短、骨折不愈合率更低。然而，在一個包含121例患者的前瞻性隨機對照研究中，Hambidge等[14]發(fā)現(xiàn)，舟骨骨折后只固定腕關節(jié)而不限制拇指和肘關節(jié)的活動，不會影響骨折愈合率和功能評分。Clay等[15]通過一項包含392例患者的研究發(fā)現(xiàn)，骨折后不固定肘關節(jié)的方法不會影響骨折愈合率。一項多中心的前瞻性隨機對照研究中，評估拇指固定組和不固定組對骨折愈合的影響(均不固定肘關節(jié))，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩組固定10周后做CT平掃，拇指未固定組的愈合率要高于拇指固定組[16]。

2.2 手術(shù)治療 不穩(wěn)定的骨折、有移位的骨折及近端骨折是舟骨骨折手術(shù)治療的適應證。對于穩(wěn)定的無移位骨折，手術(shù)治療相對于非手術(shù)治療也有優(yōu)勢：骨折愈合時間更短，康復更快。

2.2.1 切開復位內(nèi)固定 手術(shù)入路主要為掌側(cè)入路和背側(cè)入路。掌側(cè)入路適用于舟狀骨腰部到遠部的骨折，是橈骨莖突和橈側(cè)腕屈肌腱之間的切口，以舟狀骨結(jié)節(jié)為基點進行手術(shù)[17]。背側(cè)入路適用于舟狀骨近側(cè)1/3的骨折，是在橈腕水平面，以Lister結(jié)節(jié)上斜型，切口3～4 cm，沿著拇長伸肌腱進行。掌側(cè)入路和背側(cè)入路在治療效果和并發(fā)癥發(fā)生率沒有明顯差別[18]。掌側(cè)入路的缺點是容易損傷掌側(cè)的韌帶導致腕關節(jié)不穩(wěn)定，平行于舟骨的中心軸置釘困難。背側(cè)入路的缺點有：破壞背側(cè)的血供，易損傷拇長伸肌腱。

當骨折塊較大時，常用無頭螺釘加壓固定，當骨折塊較小時，可以選用克氏針固定[19]。一般情況下，使用單枚無頭螺釘足以固定骨折。近年，有學者在治療舟骨腰部骨折時，推薦使用兩枚螺釘骨折，采用標準的腕舟骨背側(cè)小切口入路，平行置釘，交替逐漸加壓，早期隨訪結(jié)果表明雙螺釘固定在位移載荷、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性、剛度等方面的生物力學更好，急性骨折雙螺釘固定骨折愈合率達100%[20]。

2.2.2 背側(cè)經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù) 隨著術(shù)中透視技術(shù)的發(fā)展，背側(cè)經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)逐漸成熟，成為舟骨腰部骨折的首選術(shù)式，術(shù)中導針進針方向與腕關節(jié)縱軸呈45°橈側(cè)及30°背側(cè)，置入過程中隨時正側(cè)位透視確定導針位于舟狀骨縱軸內(nèi)。該術(shù)式對橈腕韌帶、腕關節(jié)背側(cè)的關節(jié)囊損傷較小，其最佳適應癥是治療沒有移位的腰部骨折，其優(yōu)勢在于可以平行于舟骨的長軸置釘，垂直于骨折線加壓。最早記錄經(jīng)皮微創(chuàng)治療舟骨骨折的文獻發(fā)表于1962年，早期的研究認為經(jīng)皮微創(chuàng)的骨愈合率在70%～90%，后來的研究發(fā)現(xiàn)其骨折愈合率接近100%[21,22]。

2.2.3 關節(jié)鏡輔助技術(shù) 關節(jié)鏡技術(shù)可以幫助術(shù)者觀察骨折的復位情況、韌帶的損傷程度[23]。Slade等[24]在關節(jié)鏡輔助下治療了27例舟骨骨折患者，12周骨折愈合率達100%。其隨后的另一研究中，同樣運用關節(jié)鏡輔助技術(shù)治療126例急性舟骨骨折患者，在術(shù)后12周復查CT，骨折愈合率達99%[25]。

3 骨不連的治療

一般情況下，骨折后6個月未愈合，可診斷為骨不連。也有學者認為，3～4個月沒有愈合的跡象就可以診斷骨折延遲愈合或者骨不連。舟骨骨折的骨不連必然會引起舟骨的畸形、短縮，導致疼痛和關節(jié)活動度減小。舟骨骨不連分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型，穩(wěn)定型骨不連中舟骨的長度不變，骨折塊之間有纖維連接；不穩(wěn)定型骨不連可導致舟骨不連晚期塌陷(scaphoid nonunion advanced collapse, SNAC)，繼發(fā)橈舟、舟頭、頭月甚至全腕關節(jié)炎[26]。舟骨重建的目的是恢復舟骨長度、恢復腕部的運動功能，避免軟骨進一步的退化導致關節(jié)炎。內(nèi)固定加植骨，被認為是治療舟骨骨不連的標準術(shù)式[27]，根據(jù)植骨塊的類型分為無血管植骨和帶血管植骨。

3.1 不帶血管的植骨 是治療舟骨骨不連最常用的手術(shù)方法，與帶血管植骨相比，該方法手術(shù)時間短，手術(shù)難度小。植骨塊的來源有橈骨遠端和髂骨，髂骨曾經(jīng)是最常用的取骨區(qū)，而最近研究表明，兩種植骨在愈合率和功能上沒有顯著差異。橈骨遠端取骨的優(yōu)勢在于其相對容易獲取，切口小、并發(fā)癥少。Pinder等[28]在一項系統(tǒng)性回顧中發(fā)現(xiàn)，取橈骨遠端植骨的愈合率為89%，取髂骨植骨的愈合率為87%，兩者沒有明顯差異，但取髂骨可能帶來更多的并發(fā)癥。

植骨時，選用松質(zhì)骨還是帶皮質(zhì)的松質(zhì)骨曾存在爭議。有學者認為，在矯正舟骨骨不連駝背畸形時，應選用結(jié)構(gòu)性帶皮質(zhì)的松質(zhì)骨，其有助于維持舟骨高度。Sayegh和Strauch[29]通過一項系統(tǒng)性回顧，比較松質(zhì)骨植骨和帶皮質(zhì)的松質(zhì)骨植骨在治療不穩(wěn)定舟骨骨不連的療效，其回顧了1987年至2013年發(fā)表的23項研究，兩組愈合率無差異，帶皮質(zhì)的松質(zhì)骨組愈合率為92%，松質(zhì)骨組為95%。但是，松質(zhì)骨組愈合時間明顯縮短(16.2vs11.1周)，皮質(zhì)松質(zhì)骨移植組Mayo腕關節(jié)評分較好(86.4vs80.5)。

3.2 血管化植骨 對于近端發(fā)生缺血性壞死的舟骨骨不連，不帶血管植骨的成功率不高，推薦選用帶血管植骨[30]。血管化植骨可分為帶血管蒂植骨和游離血管植骨兩種。

帶血管蒂的骨塊最常取自橈骨遠端背側(cè)，其供應動脈為支持帶上動脈的分支。盡管帶血管蒂植骨從理論上有優(yōu)勢，但不同研究中愈合率差異很大，從27%到100%不等，其原因可能有：植骨塊易碎、劈裂，手術(shù)技術(shù)難度高，血管蒂堵塞或血運重建失敗[31]。

游離血管植骨的常用供區(qū)有股骨髁內(nèi)側(cè)和髂骨。兩者均可以提供良好的結(jié)構(gòu)支撐，有助于矯正駝背畸形，并發(fā)癥也相似，為供區(qū)疼痛、感覺障礙等。但是，髂骨取骨可以更容易地獲取帶皮質(zhì)的松質(zhì)骨，其松質(zhì)骨部分可填補骨不連的缺損[32]。

4 補救措施

近年來，治療舟骨急性骨折和骨不連的手術(shù)方式種類多樣，手術(shù)技巧不斷改進，但是還會有一部分患者因各種原因骨折不能愈合，繼發(fā)骨性關節(jié)炎，導致腕關節(jié)的功能障礙。目前，其補救措施是根據(jù)SNAC分期進行選擇[33]。

SNAC Ⅰ期，表現(xiàn)為舟骨遠骨折端與橈骨莖突關節(jié)炎，可行橈骨莖突切除術(shù)加植骨固定；SNAC Ⅱ期，表現(xiàn)為在Ⅰ期的基礎上發(fā)展至舟骨近端骨折與頭狀骨骨性關節(jié)炎，可行舟骨遠端切除術(shù)或近排腕骨切除術(shù)；SNAC Ⅲ期，表現(xiàn)為橈舟、舟頭及頭月骨關節(jié)炎，可選擇四角關節(jié)融合加舟骨切除術(shù)；SNAC Ⅳ期，為全腕關節(jié)炎，需行腕關節(jié)融合術(shù)或腕關節(jié)置換術(shù)。