針灸預處理對心臟手術患者預后影響的Meta分析

楊 璐，曹福羊，呂 浩，李 軍

心臟手術由于時間長、難度大等特點可使患者術后恢復時間顯著延長，尤其是體外循環(huán)后的患者，可出現不同程度的重要臟器的損傷。有研究表明，心臟手術患者術后急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)的發(fā)生率5%～42%[1]，術后早期認知功能障礙發(fā)生率33%～83%[2]，術后惡心嘔吐等消化系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率25%～70%[3, 4]，且有2%～20%的患者會發(fā)生術后肺炎導致機械通氣時間明顯延長[5, 6]。因此，尋找一種有效的治療措施具有重要的臨床意義。

有研究發(fā)現，針灸預處理可減少腹部手術患者術后惡心嘔吐發(fā)生率[7]，緩解腰椎手術后患者早期疼痛[8]，減少直腸癌切除術患者術后不良反應[9]，改善患者預后。而針灸刺激是否可減少心臟手術后患者術后不良反應，改善心臟手術后患者預后，目前的研究報道結論尚不完全一致。有研究發(fā)現，針灸刺激可減少法洛四聯癥患兒術后AKI和急性肺損傷(acute lung injury, ALI)的發(fā)生率[10]，可減少冠狀動脈搭橋術和瓣膜置換術患者術后惡心嘔吐的發(fā)生率[11]，并改善冠狀動脈搭橋術患者術后早期的認知功能[12]，但在楊麗芳等[13]和Klein等[14]的研究中并未得到相同的研究結論。因此，本研究擬通過Meta分析的方法評價針灸預處理對心臟手術患者預后的影響，為其在心臟手術患者中的應用提供一定的理論依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)研究類型：所有針灸預處理對心臟手術患者預后影響的隨機對照試驗(randomized controlled trail, RCT)；(2)研究對象：在全身麻醉下進行開胸心臟手術的成年患者，性別和種族不限；(3)干預措施：試驗組麻醉誘導前采用針灸刺激預處理，對照組采用常規(guī)全身麻醉；(4)結局指標：患者術后機械通氣時間，ICU停留時間，住院天數，術后認知功能障礙(postoperative cognitive disorder, POCD)發(fā)生率，術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)發(fā)生率及術后疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)。排除標準：(1)重復發(fā)表的文獻；(2)綜述、病例報道、經驗總結、會議摘要等；(3)患者伴有嚴重疾病，ASA分級>Ⅲ級的研究；(4)動物實驗；(5)非中英文發(fā)表的研究。

1.2 文獻檢索策略 檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、EMBASE、中國知網學術期刊數據庫、萬方數據庫、中文科技期刊全文數據庫，以“針灸、電針、針刺、經皮神經電刺激、經皮穴位電刺激、穴位、心臟手術、體外循環(huán)、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜置換術”作為中文檢索詞，“electroacupuncture, acupressure, acupuncture, acupoint, transcutaneous nerve stimulation, transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS, cardiac surgery, heart surgery, coronary surgery, valve replacement surgery, cardiopulmonary bypass, CPB, coronary artery bypass grafting, CABG”作為英文檢索詞，納入截至2020年12月已發(fā)表的相關文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2名評價員獨立篩選文獻，提取資料并交叉核對，如遇分歧，則通過討論或由第3名評價員協(xié)助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。提取資料內容主要包括：(1)納入研究的基本信息，即研究作者、發(fā)表年限及手術類型；(2)研究對象的基線特征，包括ASA分級，患者年齡、性別、樣本量等；(3)針灸實施的具體方案，包括穴位、持續(xù)時間等；(4)結局指標，包括術后機械通氣時間、ICU停留時間、住院天數、POCD發(fā)生率、PONV發(fā)生率、術后疼痛評分；(5)偏倚風險評價的關鍵要素。

1.4 納入文獻的質量評價 由2名評價員按照Cochrane手冊推薦的RCT偏倚風險評估標準評價納入研究的偏倚風險。如遇分歧，通過討論或由第3名評價員裁決。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析，對于計數資料采用相對危險度(RR)為效應指標，計量資料采用均數差(MD)作為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析(檢驗水準為α=0.05)，同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統(tǒng)計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析; 若各研究結果間存在統(tǒng)計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用敏感性分析或亞組分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設置為α=0.05。

2 結 果

2.1 文獻篩選結果及納入研究的基本特征 初檢出相關文獻563篇，經過逐層篩選，排除重復檢出文獻195篇，動物實驗研究73篇，綜述、病例報道、會議摘要等166篇，非中英文文獻7篇，與研究內容無關文獻58篇，不符合納入標準文獻31篇，不包含本研究所需結局指標文獻11篇，非RCT研究9篇，最終納入13個RCT研究，共979例患者，其中對照組493例，針灸組486例。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究基本特征

2.2 偏倚風險評價結果 納入的13個RCT研究中，9項研究采用隨機數字表法進行分組，4項研究提及隨機分組但未描述具體方法；3項研究提及分配隱藏；9項研究對受試者和實施者使用盲法，4項研究對結局評估者使用盲法，1項研究提及單盲(對受試者使用盲法)；所有納入研究報道數據結局指標完整。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 術后機械通氣時間 結果共納入8個RCT研究，649例中對照組328例，針灸組321例。其中2項研究以分鐘(min)作為計量單位，其余研究均以小時(h)作為計量單位。通過數據轉換，對納入研究的術后機械通氣時間均以小時(h)作為計量單位進行Meta分析。結果提示，納入研究間統(tǒng)計學異質性較大(I2=60%,P=0.01)，采用隨機效應模型分析結果提示，針灸預處理可顯著減少患者術后機械通氣時間[MD=-1.73，95%CI(-2.05, -1.41)，P<0.00001]。隨后分別根據納入研究中年齡，針灸預處理方式，手術方式和是否體外循環(huán)(CPB)進行亞組分析發(fā)現，研究間異質性明顯降低，采用固定效應模型對各亞組分析結果提示，針灸預處理可明顯減少非CPB心臟手術[MD=-0.77，95%CI(-1.37,-0.17)，P=0.01]和CPB心臟手術[MD=-2.10，95%CI(-2.48,-1.72)，P<0.00001]患者術后機械通氣時間(圖1)。

圖1 針灸組與對照組術后機械通氣時間對比森林圖

通過偏倚分析發(fā)現，大部分研究落在漏斗圖以內，其異質性較小；一項研究落在漏斗圖外，通過剔除該項研究[23]后分析發(fā)現，研究間異質性明顯減低而研究結論未發(fā)生本質性改變(圖2)。通過更改效應模型和效應指標對納入研究進行敏感性分析發(fā)現，該研究結論不變。

圖2 針灸組與對照組術后機械通氣時間對比漏斗圖

2.3.2 術后ICU停留時間 結果共納入9個RCT研究，包含629例，其中對照組318例，針灸組311例。其中1項研究以分鐘(min)作為計量單位，4項研究以天(d)作為計量單位，其余研究均以小時(h)作為計量單位。通過數據轉換，對納入研究的術后ICU停留時間均以小時(h)作為計量單位進行Meta分析。結果提示，納入研究間統(tǒng)計學異質性較大(I2=94%,P<0.0001)，根據術中是否CPB進行亞組分析后發(fā)現，非CPB組研究間異質性明顯降低(I2=40%,P=0.16)，采用固定效應模型分析結果提示，針灸預處理對非CPB心臟手術患者術后ICU停留時間無明顯影響[MD=-0.34，95%CI(-2.76, 2.07)，P=0.78]。而在CPB組納入研究間依然存在較大異質性(I2=98%,P<0.0001)，采用隨機效應模型分析結果提示，針灸預處理可明顯減少CPB心臟手術患者術后ICU停留時間[MD=-9.01，95%CI(-15.14,-2.87)，P=0.004](圖3)。

圖3 針灸組與對照組術后ICU停留時間對比森林圖

通過敏感性分析發(fā)現，剔除其中一項研究[15]后，CPB組研究間異質性明顯降低(I2=24%,P=0.27)，而研究結論不變。通過偏倚分析發(fā)現，大部分研究落在漏斗圖以內，其異質性較?。灰豁椦芯柯湓诼┒穲D外，通過剔除該項研究[16]后發(fā)現，研究結論不變。

2.3.3 術后住院時間 結果共納入8個RCT研究，包含662例患者，其中對照組333例，針灸組329例。所有納入研究均以天(d)作為術后住院時間的計量單位。對結局指標進行Meta分析，結果提示，納入研究間統(tǒng)計學異質性較大(I2= 86%,P<0.00001)，根據術中是否CPB進行亞組分析后發(fā)現，各亞組間依然具有較大異質性，通過隨機效應模型分析結果提示，針灸預處理對非CPB心臟手術患者術后住院時間無明顯影響[MD=-0.57，95%CI(-1.63, 0.48)，P=0.29]；但可明顯減少CPB心臟手術患者術后住院時間[MD=-2.00，95%CI(-2.98,-1.01)，P<0.0001](圖4)。

圖4 針灸組與對照組術后住院時間對比森林圖

通過敏感性分析發(fā)現剔除周潔等[16]的研究后，非CPB組研究間異質性顯著降低(I2=0%,P=0.98)，剔除楊麗芳[13]和Yang等[15]的研究后，CPB組研究間異質性顯著降低(I2=62%,P=0.10)，而研究結論不變。偏倚分析發(fā)現，漏斗圖散點分布不完全對稱，提示可能存在一定的發(fā)表偏倚風險。

2.3.4 POCD 結果共納入4個RCT研究，包含231例患者，其中對照組115例，針灸組116例。其中2項研究觀察患者術后3d的POCD發(fā)生率，2項研究觀察患者術后7d的POCD發(fā)生率。根據不同時間間進行亞組分析發(fā)現，各亞組間異質性較小，采用固定效應模型Meta分析結果提示，與對照組相比，針灸組患者術后3d的POCD發(fā)生率明顯降低[RR=0.24，95%CI(0.12, 0.48),P<0.0001]，而術后7d的POCD發(fā)生率無明顯影響[RR=0.93，95%CI(0.54, 1.60),P=0.79](圖5)。通過更改效應模型和效應指標對納入研究進行敏感性分析發(fā)現，該研究結論不變。通過偏倚分析發(fā)現，漏斗圖散點分布不完全對稱，提示可能存在一定的發(fā)表偏倚。

圖5 針灸組與對照組術后POCD發(fā)生率對比森林圖

2.3.5 PONV 結果共納入5個RCT研究，包含340例患者，其中對照組176例，針灸組164例。異質性結果分析提示納入研究間無統(tǒng)計學異質性(I2=0%,P=0.81)，采用固定效應模型Meta分析結果提示，與對照組相比，針灸組患者術后PONV發(fā)生率明顯減少[RR=0.52，95%CI(0.36,0.74)，P=0.0003](圖6)。通過剔除其中任一項研究，更改效應模型和效應指標對納入研究進行敏感性分析發(fā)現，研究結論不變。通過偏倚分析發(fā)現，漏斗圖散點分布基本對稱，提示發(fā)表偏倚風險較小。

圖6 針灸組與對照組術后PONV發(fā)生率對比森林圖

2.3.6 術后疼痛評分 結果共納入3個RCT研究，包含146例患者，其中對照組71例，針灸組75例。異質性結果分析提示納入研究間無統(tǒng)計學異質性(I2=48%,P=0.15)，采用固定效應模型Meta分析結果提示，與對照組相比，針灸組患者術后疼痛評分明顯降低[MD=-0.39，95%CI(-0.58,-0.19)，P<0.0001](圖7)。通過更改效應模型和效應指標對納入研究進行敏感性分析發(fā)現，研究結論不變。通過偏倚分析發(fā)現，漏斗圖散點分布基本對稱，提示發(fā)表偏倚風險較小。

圖7 針灸組與對照組術后VAS評分對比森林圖

3 討 論

針灸治療在臨床上應用廣泛，但其對心臟手術患者預后影響的Meta分析文獻尚未見報道。因此，本研究通過對目前已發(fā)表的相關文獻進行系統(tǒng)評價和Meta分析發(fā)現，與對照組相比，針灸刺激可縮短心臟術后患者機械通氣時間，減少患者術后3 d的POCD發(fā)生率，減少術后惡心嘔吐的發(fā)生率，減輕術后疼痛，縮短CPB心臟手術患者術后ICU停留時間和住院天數，而對非CPB患者術后ICU停留時間，住院天數和心臟手術患者術后7 d的POCD發(fā)生率無明顯影響。

筆者發(fā)現，針灸刺激對心臟術后患者機械通氣時間、ICU停留時間和住院時間納入研究間異質性較大，而根據是否CPB進行分組后，異質性明顯降低，考慮CPB可能是導致不同研究間異質性的重要因素之一。CPB可導致全身性炎性反應和氧化應激，導致重要器官的缺血再灌注損傷，我們的分析結果提示針灸刺激可縮短CPB后患者術后機械通氣時間、ICU停留時間和住院時間。有研究發(fā)現，針灸刺激可減輕大鼠CPB后肺組織的炎性反應，減少肺泡上皮細胞的凋亡，減少肺組織的損傷，改善術后大鼠肺功能[17, 18]。楊亞利等[10]也發(fā)現，針灸刺激可減少CPB后血漿TNF-α，IL-6和IL-8濃度，減輕全身炎性反應，具有器官保護作用。筆者推測，這可能是針灸刺激縮短CPB術后機械通氣時間、ICU停留時間和住院天數的機制之一。

根據是否CPB進行亞組分析后，筆者發(fā)現針灸刺激對CPB術后患者ICU停留時間和住院時間納入研究間異質性依然較大。通過敏感性分析發(fā)現，其中兩項研究針灸預處理方式與其他研究明顯不同。楊麗芳[13]和Yang等[15]采用每天針灸刺激30 min，連續(xù)5 d的方式進行預處理，而其他研究采用誘導前開始行針灸刺激持續(xù)至術畢的方式，剔除這兩項研究后，異質性明顯降低，而研究結論不變?？紤]除是否進行CPB外，針灸方式也是影響異質性的重要因素之一，而于誘導前開始行針灸刺激持續(xù)至術畢的方式可有效改善CPB下心臟手術患者預后。

針灸刺激的鎮(zhèn)痛作用已有大量報道[19,20]。本研究也發(fā)現，針灸刺激可減少心臟患者術后的疼痛評分，緩解患者術后早期疼痛。有研究表明，針灸刺激可增加腦內腦啡肽和β內啡肽的水平，發(fā)揮中樞性的鎮(zhèn)痛作用[21]。這是否也是針灸刺激減少心臟術后疼痛的機制之一，還有待進一步的研究證實。

不同研究對于針灸刺激對心臟患者術后認知功能的影響結果不完全一致。筆者分析發(fā)現，針灸刺激可改善患者術后早期的認知功能，而對術后長期的認知功能無明顯影響。研究表明針灸刺激可減少患者血漿IL-1，IL-6，丙二醛濃度和總抗氧化能力，減輕心臟手術患者術后全身炎性反應和氧化應激水平進而改善患者術后認知功能[12]。但由于納入研究較少，且不同研究間POCD的診斷標準不完全一致，該結論還有待更多大樣本高質量的研究進一步證實。

綜上所述，針灸治療可改善心臟術后患者機械通氣時間，改善患者術后早期認知功能，減少術后惡心嘔吐的發(fā)生率，緩解術后疼痛，并縮短CPB后患者ICU停留時間和住院天數，為指導針灸在心臟手術患者中的應用提供了一定的理論依據。但針灸對心臟術后患者長期認知功能的影響有待更多高質量、大樣本的研究加以證實。