足月妊娠合并不同臨床分期宮頸癌患者母嬰結(jié)局的差異性研究

柳月霞 康 凌 陳 蕾

宮頸癌是婦科常見的1種惡性腫瘤，在我國婦科惡性腫瘤發(fā)生率居首位。通常發(fā)病人群為30～55歲的女性群體，但是近年來發(fā)現(xiàn)宮頸癌的發(fā)病率逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢，且臨床上妊娠合并宮頸癌的患者數(shù)量也逐漸增加，這對于一些想繼續(xù)妊娠的患者來說，由于病情管理方案設(shè)計(jì)到新生兒科、產(chǎn)科、病理學(xué)、放射科、腫瘤學(xué)、外科學(xué)和婦科學(xué)，甚至還設(shè)計(jì)到患者的宗教與信仰問題，所以治療的難度比較大[1-2]。當(dāng)前國際上并沒有對宮頸癌合并妊娠的統(tǒng)一治療方法，因此怎樣對這種疾病進(jìn)行治療還有著很大爭議[3]。然而足月妊娠合并宮頸癌的產(chǎn)婦在臨床上較為少見，易對母嬰的生命安全帶來嚴(yán)重威脅，在患者早期妊娠的治療中一般應(yīng)用手術(shù)根治性腫瘤切除術(shù)來對患者的病情進(jìn)行控制，并且手術(shù)治療的效果也比單純的化療或者放療效果更好。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，不同分期的宮頸癌妊娠期患者治療后，其妊娠結(jié)局存在差異[4]。但是目前對于足月妊娠合并宮頸癌的患者研究較少。因此本文選取我院2017年6月到2020年6月共收治的60例足月妊娠合并宮頸癌的患者，分析不同臨床分期的宮頸癌患者的母嬰結(jié)局影響，現(xiàn)將具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年6月到2020年6月共收治的60例足月妊娠合并宮頸癌的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均確診為足月妊娠合并宮頸癌患者；胎兒狀況良好；患者與家屬知情并簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤患者；宮頸癌無法符合手術(shù)治療指征的患者。將所有患者依照《國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟2018年宮頸癌新分期》方法對患者進(jìn)行分期，其中ⅠA期22例，ⅠB期21例，ⅡA期10例，ⅡB期5例，ⅢA期2例，各組患者的一般資料對比無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 各組患者一般資料對比

1.2 方法

對ⅠA期和ⅠB期且定期監(jiān)測病理無進(jìn)展的患者以剖宮產(chǎn)方式為其結(jié)束妊娠，然后對其行廣泛性全子宮切除術(shù)、擴(kuò)大全子宮切除術(shù)或擴(kuò)大筋膜外全子宮切除術(shù)治療。對ⅡA、ⅡB和病情持續(xù)進(jìn)展的ⅠB采用剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠或剖宮取胎，然后再對其行廣泛性全子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。妊娠合并Ⅲ～Ⅳ期宮頸癌的治療方案,目前暫無相關(guān)的診療指南對如何治療妊娠合并Ⅲ～Ⅳ期宮頸癌提出明確的建議。本文針對于2例ⅢA采取上述ⅡA、ⅡB相同的治療方法。手術(shù)之后，對所有患者進(jìn)行化療處理，并隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)

宮頸癌分期標(biāo)準(zhǔn)：依照《國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟2018年宮頸癌新分期》對足月妊娠合并宮頸癌的患者進(jìn)行分期，ⅠA期為癌灶嚴(yán)格局限于子宮頸(忽略擴(kuò)散至宮體)，且顯微鏡下診斷，最大浸潤深度小于5 mm；ⅠB期病變局限于子宮頸，浸潤深度≥5 mm(浸潤深度>ⅠA期)；ⅡA期癌浸潤超出子宮，浸潤癌局限在陰道上2/3，無宮旁浸潤；ⅡB期宮旁浸潤未達(dá)盆壁；ⅢA期癌累及陰道下1/3，但未達(dá)盆壁。

生活評分：以患者的精神狀態(tài)、活力和心理狀態(tài)為標(biāo)準(zhǔn)對患者生產(chǎn)后的生活狀態(tài)進(jìn)行評分，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的精神狀態(tài)、活力和心理狀態(tài)越好[5]。記錄各組新生兒出生后1 min、5 min和10 min的Apgar評分[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 足月妊娠不同宮頸癌分期患者不良結(jié)局

對比不同宮頸癌分期患者生產(chǎn)之后的不良結(jié)局發(fā)現(xiàn)，ⅠA患者的不良率為27.2%，ⅠB期患者的不良率為38.1%，ⅡA患者的不良率為50.0%，ⅡB患者的不良率為60.0%，ⅢA患者的不良率為100%，對比差異顯著(P<0.05)，如表2所示。

表2 足月妊娠不同宮頸癌分期患者不良結(jié)局(例，%)

2.2 足月妊娠不同宮頸癌分期患者生育后的生活評分

通過對足月妊娠不同宮頸癌分期患者生育后的生活評分對比發(fā)現(xiàn)，各組患者的精神狀態(tài)、活力和心理情況對比差異顯著，即患者生活評分隨腫瘤分期程度增加而降低(P<0.05)，見表3。

表3 足月妊娠不同宮頸癌分期患者生育后的生活評分分)

2.3 足月妊娠不同宮頸癌分期患者新生兒結(jié)局

通過對足月妊娠不同宮頸癌分期患者新生兒結(jié)局對比發(fā)現(xiàn)，新生兒窒息情況無明顯差異(P>0.05)，新生兒Apgar評分和新生兒體重都隨著不同宮頸癌分期顯示差異顯著，即患者新生兒Apgar評分和新生兒體重均隨腫瘤分期程度增加而減少(P<0.05)，見表4。

表4 足月妊娠不同宮頸癌分期患者新生兒結(jié)局

3 討論

當(dāng)前大多數(shù)妊娠合并惡性腫瘤(例如宮頸癌、乳腺癌、甲狀腺癌、肺癌和白血病等)的患者發(fā)病時(shí)間均處于生育年齡之時(shí)。而宮頸癌是當(dāng)前生育年齡期內(nèi)婦女發(fā)病率最高的1種惡性腫瘤，最初對于妊娠合并宮頸癌的治療方式是終止妊娠，且患者也會(huì)因?yàn)橹委煆亩鴨适Я松芰7]。隨著臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展，對于妊娠合并宮頸癌的處理原則需要多種臨床手段和倫理決策參與進(jìn)來，也與患者的宮頸癌分期、妊娠時(shí)間以及患者對繼續(xù)妊娠的堅(jiān)持性等[8]。

對于妊娠合并宮頸癌的患者來說，要在選擇繼續(xù)妊娠之前進(jìn)行活檢病理、陰道鏡檢查以及細(xì)胞學(xué)篩查等，排除患者浸潤癌的情況，可以將治療推遲到患者生產(chǎn)之后再對宮頸進(jìn)行評估。依照《2013年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)宮頸癌臨床實(shí)踐指南》指出[9]，當(dāng)前足月妊娠合并宮頸癌多為早期癌癥，以Ⅰ期為主。對有生育要求者可進(jìn)行以下治療：①ⅠA1期無淋巴血管間隙浸潤者，可行宮頸錐切，切緣陰性者術(shù)后隨訪觀察；有淋巴血管腔隙浸潤者，可行宮頸廣泛切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除。②ⅠA2期和ⅠB1期腫瘤直徑≤2 mm患者，可行根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移在病情評估中是十分重要的，陽性淋巴結(jié)的存在可以改變治療方案及妊娠結(jié)局。Framarino等[10]曾經(jīng)做過統(tǒng)計(jì)，76例早期患者可平均推遲治療時(shí)間16周，只有4例患者死亡。對于ⅠA期患者，推遲治療至胎兒成熟者往往具有良好的預(yù)后，這被認(rèn)為是此期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，ⅠB1期患者可推遲治療時(shí)間6周。法國的指南提出，ⅠB1期、腫瘤直徑<2 cm并且淋巴結(jié)陰性的患者可暫不予治療至胎兒成熟。

本研究結(jié)果表明，對比不同宮頸癌分期患者生產(chǎn)之后的不良結(jié)局發(fā)現(xiàn)，ⅠA患者的不良率為27.2%，ⅠB期患者的不良率為38.1%，ⅡA患者的不良率為50.0%，ⅡB患者的不良率為60.0%，ⅢA患者的不良率為100%，對比差異顯著(P<0.05)，眾所周知，妊娠影響了對腫瘤的處理，腫瘤同時(shí)也改變了妊娠的進(jìn)程，但是目前仍有多種數(shù)據(jù)顯示妊娠婦女合并宮頸癌的疾病發(fā)展和預(yù)后與非妊娠婦女一致，即妊娠對于宮頸癌的進(jìn)展沒有負(fù)面的影響[11]。相關(guān)研究表明[12-13]，由于患者需要繼續(xù)妊娠，放療和化療等會(huì)產(chǎn)生一定限制，所以分期越高的宮頸癌患者在生產(chǎn)之后出現(xiàn)不良結(jié)局的情況也比較高，而且隨著宮頸癌加重，也會(huì)對患者本身產(chǎn)生一定影響。與本研究中患者分期越高，不良率也越高的結(jié)果相符合；通過對足月妊娠不同宮頸癌分期患者生育后的生活評分對比發(fā)現(xiàn)，各組患者的精神狀態(tài)、活力和心理情況對比差異顯著(P<0.05)，相關(guān)研究顯示[14]，隨著宮頸癌患者疾病的發(fā)展會(huì)對患者生活上產(chǎn)生很大影響，導(dǎo)致患者的精神狀態(tài)、活力和心理情況都有所降低。與本研究結(jié)果相符；通過對足月妊娠不同宮頸癌分期患者新生兒結(jié)局對比發(fā)現(xiàn)，新生兒窒息情況無明顯差異(P>0.05)新生兒Apgar和新生兒體重都隨著不同宮頸癌分期顯示差距明顯(P<0.05)，惡性腫瘤一般不直接影響胎兒生長發(fā)育，若在早期或晚期妊娠施行手術(shù)探查，可誘發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)。相關(guān)研究表明[15]，腫瘤的某些臨床癥狀如惡心、嘔吐、厭食等影響進(jìn)食，腫瘤的消耗增多和孕婦發(fā)現(xiàn)腫瘤后的精神壓力加劇等均可能造成孕婦的營養(yǎng)不良，加上放療和化療等治療也會(huì)影響到患者的身體，從而影響胎兒在宮內(nèi)的發(fā)育，嚴(yán)重時(shí)誘發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、低體重兒的出生，而且隨著癌癥進(jìn)展其影響程度加重。與本研究結(jié)果相符。

總之，足月妊娠合并宮頸癌患者ⅠA和ⅠB期患者發(fā)生不良結(jié)局情況和對新生兒的影響也比較低，但是隨著患者病情的加重，分型也越高，對患者發(fā)生不良結(jié)局情況和對新生兒的影響也越大。