高壓氧治療顱內(nèi)破裂動脈瘤血管痙攣對患者神經(jīng)及血管功能的影響

趙 利 李海燕 王書霞

顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)血管壓力過大、顱內(nèi)血管結(jié)構(gòu)異常等多種因素致顱內(nèi)動脈血管壁異常膨出，發(fā)生率為3.00%～5.00%，隨著年齡增長罹患顱內(nèi)動脈瘤風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，尤其40～60歲患者風(fēng)險(xiǎn)更高[1-2]。一旦顱內(nèi)動脈瘤破裂出血極易誘發(fā)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，具有較高致死率(32.00%～67.00%[3])，而10.00%～20.00%存活者則會遺留有永久性的神經(jīng)功能損傷[4]。血管痙攣?zhàn)鳛閷?dǎo)致顱內(nèi)動脈瘤破裂出血患者常見的致殘、致死主要原因，發(fā)生率為30.00%～60.00%，且難以逆轉(zhuǎn)[5-6]。目前關(guān)于顱內(nèi)破裂動脈瘤血管痙攣機(jī)制尚未完全明確，可能與物理因素、氧合血紅蛋白、一氧化氮、內(nèi)皮素、免疫炎癥反應(yīng)和鈣離子通道變化等有關(guān)，且為多層次演變過程，因此無特效治療措施且存在一定爭議，僅對癥處理[7]。但血管痙攣的出現(xiàn)可引起腦缺血癥狀、加重腦損傷，不利于患者腦血管功能及受損神經(jīng)功能恢復(fù)，加強(qiáng)顱內(nèi)破裂動脈瘤血管痙攣干預(yù)研究，有助于改善預(yù)后，降低致殘率和死亡率。高壓氧相對藥物和手術(shù)治療安全性良好，被廣泛應(yīng)用于多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療中，如高血壓腦出血及一氧化碳中毒等，但關(guān)于高壓氧治療顱內(nèi)破裂動脈瘤血管痙攣研究鮮有報(bào)道且結(jié)論不一[8]。本研究通過觀察高壓氧治療顱內(nèi)破裂動脈瘤血管痙攣效果，評定其對血管與神經(jīng)功能影響結(jié)局，旨在減輕血管痙攣對神經(jīng)及血管損傷，從而降低致殘率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年2月我院顱內(nèi)破裂動脈瘤血管痙攣患者104例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱MRA/DSA檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤且CT檢查提示血管破裂出血。②符合血管痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]且為首次顱內(nèi)動脈瘤破裂。③病情分級(Hunt-Hess)Ⅰ～Ⅳ級。④發(fā)病24 h內(nèi)就診。⑤病歷資料完善，依從性強(qiáng)。⑥患者或家屬同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①智能障礙、語言溝通困難。②心肺、肝腎功能嚴(yán)重異常。③非顱內(nèi)破裂動脈瘤所致的出血。④血液系統(tǒng)疾病、免疫功能障礙。⑤妊娠、哺乳期女性。⑥高壓氧禁忌證。⑦中途病情變化等原因退出研究。104例患者中男性55例、女性49例，年齡42～60歲，動脈瘤部位：前循環(huán)89例、后循環(huán)15例，動脈瘤直徑4.50～8.30 mm，Hunt-Hess分級：Ⅰ級13例、Ⅱ級37例、Ⅲ級41例、Ⅳ級13例，血管痙攣程度：輕度14例、中度79例、重度11例。參考隨機(jī)數(shù)字表法，按照1∶1將納入患者隨機(jī)分為觀察組、對照組，每組52例，比較2組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會準(zhǔn)許，符合醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則。

表1 2組患者一般資料分布

1.2 方法

2組患者均采取同樣的手術(shù)方法治療破裂動脈瘤，如開顱手術(shù)或介入栓塞手術(shù)，且積極預(yù)防感染、消化道出血及電解質(zhì)紊亂等常規(guī)綜合性干預(yù)措施。

對照組患者在上述基礎(chǔ)上于入院當(dāng)天或手術(shù)后采用尼莫地平注射液，按照體重標(biāo)準(zhǔn)選取有效劑量，如體重≥70 kg者按照48 mg/d、滴速2 mg/h，體重<70 kg者按照24 mg/d、1 mg/h持續(xù)靜脈滴注14 d。

觀察組患者于術(shù)后72 h行高壓氧治療，即采用醫(yī)用中型高壓氧艙，艙內(nèi)壓力升至0.20 Mpa，穩(wěn)壓后戴面罩吸入純氧30 min，中間間隙吸入空氣10 min，再次吸氧20 min，隨后減壓10 min至艙內(nèi)壓力0.15 Mpa后，繼續(xù)減壓且二次吸氧10 min，艙內(nèi)壓力為0.10 Mpa時，治療結(jié)束。1次/天，10次為1個療程，每個療程間休息3～5 d，連續(xù)2個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察和記錄2組患者治療前后經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查結(jié)果、和肽素水平、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)含量。

TCD檢查：采用德國DWL公司生產(chǎn)的Multi Dop L1數(shù)字化經(jīng)顱多譜勒超聲診斷儀，選取2 MHz探頭，經(jīng)顳窗探測雙側(cè)大腦中動脈血流動力學(xué)參數(shù)：收縮期峰血流速度、舒張期末血流速度、平均血流速度、搏動指數(shù)及阻力指數(shù)。

和肽素水平和SOD、MDA含量檢測：抽取患者肘部靜脈血液3～5 ml，置于抗凝劑分離膠真空采集管中(VACUETTE，Austria)，采用臺式高速離心機(jī)(德國Eppendorf生產(chǎn)，型號5810R)以3 000 r/min離心30 min取血清，置于-20 ℃冰箱保存?zhèn)錂z。和肽素水平檢測：采用雙抗體一步夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測定，試劑盒采用美國BD公司進(jìn)口分裝型試劑盒。SOD、MDA含量檢測：采用分光光度法測定，SOD測定試劑盒、MDA測定試劑盒由上海研生實(shí)業(yè)有限公司提供。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

參考《中國腦血管病診療指南》[9]，顯效：臨床表現(xiàn)消失，復(fù)查TCD血管流速正常；有效：臨床表現(xiàn)改善，復(fù)查TCD血管流速加快，但不足1個標(biāo)準(zhǔn)差；無效：臨床表現(xiàn)無變化，甚至加重，復(fù)查TCD血管流速未改變，或較前加快?？傆行?(顯效+有效)/(顯效+有效+無效)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床治療效果比較

觀察組患者臨床治療顯效率、總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床治療效果比較(例，%)

2.2 2組患者治療前后大腦中動脈平均血流速度、搏動指數(shù)及阻力指數(shù)檢測結(jié)果比較

治療前，2組患者平均血流速度、搏動指數(shù)及阻力指數(shù)分別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療結(jié)束，觀察組患者大腦中動脈平均血流速度、搏動指數(shù)及阻力指數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療結(jié)束，2組患者大腦中動脈平均血流速度、搏動指數(shù)及阻力指數(shù)均低于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后大腦中動脈平均血流速度、搏動指數(shù)及阻力指數(shù)檢測結(jié)果比較

2.3 2組患者治療前后和肽素水平和SOD、MDA含量比較

治療前，2組患者和肽素水平和SOD、MDA含量分別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療結(jié)束，觀察組患者和肽素水平、MDA含量低于對照組，SOD含量高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療結(jié)束，2組患者和肽素水平、MDA含量均低于本組治療前，SOD含量高于本組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后和肽素水平和SOD、MDA含量比較

3 討論

血管痙攣是顱內(nèi)破裂動脈瘤常見并發(fā)癥，可引起血管遠(yuǎn)端供血區(qū)域低灌注致營養(yǎng)區(qū)域腦組織血流量下降，氧供不足，造成該區(qū)域腦組織腫脹、甚至壞死，顱內(nèi)壓升高，進(jìn)一步降低了腦微循環(huán)，加重腦灌注不足，不利于全腦神經(jīng)細(xì)胞代謝而形成惡性循環(huán)[10]。一旦長時間持續(xù)，則會導(dǎo)致大面積腦缺血發(fā)作、緩慢性缺血性神經(jīng)功能障礙，甚至誘發(fā)腦梗死，成為致死和致殘的高危風(fēng)險(xiǎn)因素[11]。因此顱內(nèi)破裂動脈瘤血管痙攣必須盡快積極干預(yù)，最大程度保護(hù)腦組織，擺脫缺血性損傷。藥物治療是干預(yù)血管痙攣?zhàn)顬橹匾沫h(huán)節(jié)，其中高血壓、高血容量、高血稀釋度“三高”治療被視為經(jīng)典藥物療法(據(jù)流行病調(diào)查顯示44%臨床醫(yī)師通常會選取三高療法[12])，但對于部分嚴(yán)重血管痙攣患者而言仍難以改善。近年來隨著循證醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，三高療法的使用出現(xiàn)一定爭議[13]，因此臨床需再次審視關(guān)于顱內(nèi)破裂動脈瘤血管痙攣的干預(yù)措施，特別是對神經(jīng)、血管功能的影響。

本研究采用高壓氧治療顱內(nèi)破裂動脈瘤血管痙攣，通過TCD監(jiān)測患者血流動力學(xué)參數(shù)、測定和肽素水平評價顱內(nèi)破裂動脈瘤血管痙攣程度和高壓氧治療對患者血管功能影響狀況，以及通過檢測SOD、MDA含量評定高壓氧治療減輕顱內(nèi)破裂動脈瘤血管痙攣患者神經(jīng)損傷效果，結(jié)果表明高壓氧治療顱內(nèi)破裂動脈瘤血管痙攣效果顯著，優(yōu)于單純的藥物治療，說明高壓氧治療能有效改善血管痙攣所引起的臨床癥狀、降低血流阻力、恢復(fù)正常血流速度，有利于改善腦循環(huán)、增加氧供給，從而減輕了血管損傷及損傷后炎癥應(yīng)激反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)，這可能與高壓氧作為一種物理氧，能快速提高血氧分壓、增加血氧含量、毛血管氧氣彌散距離，改善血管平滑肌氧供致血管彈性好轉(zhuǎn)及促進(jìn)成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化使毛細(xì)血管快速再生等機(jī)制有關(guān)。TCD血流監(jiān)測和和肽素水平檢測結(jié)果，進(jìn)一步印證了高壓氧治療能明顯減輕顱內(nèi)破裂動脈瘤血管痙攣對血管功能的不良影響，如和肽素作為一種由下丘腦分泌的血管活性腸肽，具有調(diào)節(jié)滲透壓、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定及調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生物學(xué)功效，其水平高低與機(jī)體腦血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)代償性維持密切相關(guān)，在血管痙攣方面的敏感性優(yōu)于TCD血流監(jiān)測[14-15]。另外，高壓氧能明顯提升顱內(nèi)動脈瘤血管痙攣患者SOD含量、降低MDA含量，說明高壓氧治療能清除顱內(nèi)動脈瘤血管痙攣患者M(jìn)DA，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)及自由基生成，利于減輕血管痙攣對神經(jīng)細(xì)胞功能損傷，對恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞生理功能及有氧代謝具有積極效果。因?yàn)镸DA作為自由基脂質(zhì)過氧化的產(chǎn)物，其醛基可與神經(jīng)細(xì)胞、血管內(nèi)皮等細(xì)胞的生物膜磷脂中的磷脂酰絲氨酸和磷脂酸膽堿的氨基組分產(chǎn)生交聯(lián)聚合反應(yīng)，形成新的磷脂成分，改變生物膜結(jié)構(gòu)與功能，從而增加了膜通透性，致細(xì)胞外鈣離子大量內(nèi)流、鈉鉀ATP酶失活，造成細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載而加速細(xì)胞死亡且通過激發(fā)自由基鏈?zhǔn)椒磻?yīng)形成惡性循環(huán)[16-18]。而SOD是體內(nèi)清除自由基的重要捕獲酶，利于減輕損傷因子對神經(jīng)細(xì)胞的破壞[19-20]。

綜上所述，高壓氧治療顱內(nèi)破裂動脈瘤血管痙攣效果顯著，能減輕痙攣對神經(jīng)及血管細(xì)胞功能損傷，改善預(yù)后，為顱內(nèi)破裂動脈瘤血管痙攣的防治提供了新方法，值得推廣使用。