大豆蛋白在慢性腎臟病中作用的Meta分析

方呂貴 任翼 郭傳 饒向榮

1中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院南區(qū)腎病科，北京 102600；2北京中醫(yī)藥大學研究生院 100029；3中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)作為全球公共衛(wèi)生問題，目前尚無特效藥物，相關治療主要以延緩其進展及治療并發(fā)癥、合并癥為目的。而作為CKD的基礎治療，優(yōu)化飲食結構對延緩CKD進展以及高脂血癥、高磷血癥、高血糖等均很重要，這其中優(yōu)質蛋白為主的低蛋白飲食為非常重要的方面。大豆蛋白作為優(yōu)質蛋白對CKD患者是獲益的[1]。但仍有CKD患者將大豆蛋白歸入非優(yōu)質蛋白類，不敢進食。本研究將大豆蛋白在CKD患者中的相關臨床研究進行Meta分析，將大豆蛋白對CKD患者Scr、BUN、腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)、尿蛋白定量、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、血磷的影響進行匯總，為大豆蛋白在CKD患者飲食結構中的重要性提供參考依據。

資料與方法

一、檢索方法

檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館，中國知網(CNKI)，中國科學技術雜志，維普(VIP)，萬方中文數(shù)據庫和中國生物醫(yī)學(CBM)數(shù)據庫(建庫時間致2020年6月30日)。檢索策略：(大豆、豆制品、大豆蛋白粉、大豆蛋白)+(慢性腎功能不全、慢性腎臟疾病、慢性腎臟病)+臨床試驗。由于我們研究人員的語言限制，只納入以英文和中文發(fā)表的研究。納入公開發(fā)表的臨床試驗全文文獻：(1)研究對象18歲以上被診斷患有CKD的患者，無論是否透析。(2)治療組：大豆蛋白占總蛋白的30%以上。對照組包括普通飲食或動物蛋白飲食。(3)試驗包括隨機對照、隨機交叉對照或平行設計試驗。(4)以Scr、BUN、GFR、蛋白尿定量、LDL-C和血磷為指標。排除同一研究多次發(fā)表的文獻；數(shù)據不完整的文獻。

二、文獻篩選及質量評價

兩位研究者分別參照納排標準和質量評價標準，獨立篩選文獻、進行資料提取，遇見分歧通過討論并和第三位研究者協(xié)商解決。參照文獻偏倚風險評估(Cochrane Collaboration)標準對納入文獻的質量進行評價，偏倚風險包括隨機序列生成，分配隱藏、盲法、不完整的數(shù)據結果、選擇性報告和其他偏倚。在每個項目中存在偏倚風險被評定為“低風險”，“高風險”和“不清楚”。運用Jadad量表進行質量評分[2]：描述不恰當或未描述相關部分計 0 分，有描述但描述方法不嚴謹或含糊不清計 1 分，描述恰當計 2 分，0～2 分為低質量研究，3～5 分為高質量研究。

三、數(shù)據提取與分析

1.數(shù)據提取包括 第一作者姓名、發(fā)表年份、研究地點、作者聯(lián)系方式、文章來源、參與者人數(shù)、干預類型：飲食蛋白和大豆蛋白百分比、治療時間、研究設計、試驗質量、結果。主要療效指標為Scr和蛋白尿，次要療效指標為BUN，GFR，LDL-C和血磷。

2.數(shù)據分析 采用Review Manager 5.3進行分析。連續(xù)變量采用95%置信區(qū)間(CI)的平均差異(MD)或標準平均差異(SWD)表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。各研究間的異質性采用χ2檢驗，異質性的程度使用I2統(tǒng)計量度：當I2<50%時，采用固定效應模型匯總數(shù)據；當50%

結 果

一、文獻檢索和篩選結果

總共檢索到82篇文獻。刪除重復文獻后，對62篇文獻進行篩選標題和摘要后，有20篇文獻納入全文閱讀評估，最終選取了9篇文獻。(圖1)

圖1 文獻檢索和篩選結果

二、納入文獻的基本特征和質量評價

本研究納入9篇文獻[3-11]，涉及5個國家，共納入受試者429例，其中試驗組211例，對照組218例，所納入研究的基線數(shù)據具有可比性。納入研究涉及隨機對照、隨機交叉對照、非隨機對照三類，隨機分組方法未進行描述，對隨機隱藏和盲法未詳細描述。從Jadad評分結果看，高質量的研究文獻有3篇。(表1、2)

表1 納入的大豆蛋白對慢性腎臟病作用的文獻特征

三、大豆蛋白對Scr、BUN、GFR、蛋白尿、LDL-C和血磷水平的影響

1.納入文獻的Scr比較 共納入8篇文獻，試驗組189例，對照組198例。研究結果間同質性好(I2=20% )，因此采用固定效應模型。分析顯示兩組Scr差異具有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.33，95%CI(-0.54，-0.13)，P=0.001]，提示試驗組對Scr的降低作用優(yōu)于對照組。(圖2)

圖2 納入文獻兩組間血肌肝比較的森林圖

2.納入文獻的24 h尿蛋白定量的比較 納入6篇文獻，試驗組71例，對照組77例。I2=90%，固定效應模型和隨機效應模型結果相同，故采用隨機效應模型進行分析。分析顯示兩組24 h尿蛋白定量差異沒有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.77，95%CI(-1.95，0.41)，P=0.2]，提示在對24 h尿蛋白定量的影響上，兩組差異沒有統(tǒng)計學意義(圖3)。由于I2=90%，顯示異質性較大，進行敏感性分析，去除“Azadbakht，2008”后，I2=73%，合并結果為[SMD=-0.22，95%CI(-1.03，0.58)，P=0.58]，結合森林圖和敏感性分析結果顯示，異質性可能來源于“Azadbakht，2008”。

圖3 納入文獻兩組間24 h尿蛋白定量比較的森林圖

3.納入文獻的BUN比較 納入8項研究，試驗組189例，對照組198例。I2=70%，采用隨機效應模型進行分析。分析顯示兩組BUN差異具有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.45，95%CI(-0.89，-0.01)，P=0.05]，提示在BUN上，試驗組在降低BUN上優(yōu)于對照組(圖4)。敏感性分析，去除權重最大的“Liu，2014”，I2=60%，[SMD=-0.57，95%CI(-1.05，-0.08)，P=0.02]，考慮該項研究可能為異質性來源。

圖4 納入文獻兩組間尿素氮比較的森林圖

4.納入文獻的GFR比較 納入7篇文獻，試驗組177例，對照組178例。I2=75%，固定效應模型和隨機效應模型結果相同，故采用隨機效應模型進行分析。分析顯示兩組GFR差異沒有統(tǒng)計學意義[MD=-4.22，95%CI(-10.62，2.18)，P=0.2]，提示在對GFR的影響上兩組差異無統(tǒng)計學意義(圖5)。敏感性分析，去除“Sandra R，2004”，I2=1%，[MD=-2.12，95%CI(-4.85，0.60)，P=0.13]，考慮“Sandra R，2004”可能為異質性來源。

5.納入文獻的LDL-C比較 納入5篇文獻，試驗組86例，對照組84例。研究結果間同質性好(I2=24% )，采用固定效應模型。分析顯示兩組LDL-C差異具有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.79，95%CI(-1.10，-0.47)，P<0.00001]，提示試驗組對LDL-C的降低作用優(yōu)于對照組(圖6)。

6.納入文獻的血磷比較 納入51篇文獻，試驗組51例，對照組56例。I2=55%，采用隨機效應模型進行分析。分析顯示兩組血磷差異沒有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.47，95%CI(-1.07，0.14)，P=0.13]，提示在對血磷影響上兩組差異無統(tǒng)計學意義(圖7)。敏感性分析，去除低質量研究“Mao，2014”和“Zhang，2018”后，I2=1%，[SMD=-0.38，95%CI(-0.99，0.23)，P=0.22]，考慮該兩項低質量研究可能是異質性來源。

表2 納入文獻的方法學質量評價結果

圖7 納入文獻兩組間血磷比較的森林圖

四、發(fā)表偏倚

由于本研究的文獻數(shù)量有限，暫不使用倒漏斗圖評估發(fā)表偏倚。

討 論

一、大豆蛋白對CKD患者相關療效指標的影響

本研究結果顯示大豆蛋白飲食對Scr、BUN、LDL-C較對照組有明顯降低作用，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而對GFR、24 h尿蛋白定量、血磷的影響與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義。雖然在大豆蛋白飲食對血磷的影響上本研究結果與既往研究有差異，但大豆蛋白作為優(yōu)質蛋白值得CKD患者食用，尤其是對素食者，其相關食品價格低廉、口感多樣也是其優(yōu)點。

優(yōu)化飲食結構是延緩CKD進展的重要方面。低蛋白和低磷飲食已被證明可以有效地減緩CKD的進展，飲食結構的調整必須保證總能量攝入充足且蛋白質和磷不能攝入過多[12-13]。此外，飲食蛋白質種類對CKD患者的血壓、血脂、血糖的影響可能不同。有研究認為植物蛋白較動物蛋白的氮和磷含量更低，更容易降低CKD患者血壓，并且飽和脂肪含量低，血糖更好控制[14-15]。而大豆蛋白作為優(yōu)質蛋白且其多種食用形式，無論從營養(yǎng)上還是喜好角度來說都是CKD患者的良好選擇。在2014年，有研究者分析大豆蛋白對CKD患者的影響，結果提示食用大豆蛋白對CKD患者的Scr、三酰甘油、血磷有降低作用[16]。還有研究發(fā)現(xiàn)大豆蛋白飲食對CKD患者炎癥因子、氧化應激因子有降低作用，推測大豆蛋白可能具有抗炎性，且炎癥因子與CKD患者心血管事件相關[17]。但炎癥因子相關指標并未納入本研究的療效指標，可繼續(xù)關注相關研究進展。

二、納入文獻的方法學質量

本研究共納入9篇臨床研究文獻進行meta分析，其中隨機對照研究3篇，隨機交叉對照研究4篇，非隨機對照研究2篇。文獻數(shù)量較少，未對不同隨機對照研究進行亞組分析。所有研究均未交代隨機化方法，其中2篇非隨機對照研究采用按照患者意愿的方式進行分組。改良Jadad評分為5分的文獻1篇。納入文獻不足 10 篇，未使用漏斗圖評估發(fā)表偏倚。

三、本研究的局限性

所納入研究并非都為隨機對照研究，因為文獻數(shù)量少，未進行亞組分析，可能成為偏倚來源之一；文獻數(shù)量限制未進行發(fā)表偏倚的評估；鑒于CKD病程長的特點，可能需要更長的隨訪時間；部分結果異質性偏高，需要謹慎對待結論。

四、小結

從現(xiàn)有研究證據看，大豆蛋白飲食對CKD患者是獲益的，能降低Scr、BUN等腎功能相關指標，對血糖、血脂的控制也有積極作用，物美價廉，是理想的優(yōu)質蛋白質選擇之一。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突