經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果觀察

房勝才

（秦皇島市海港區(qū)人民醫(yī)院骨科，河北秦皇島 066002）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）屬于常見的脊柱退行性疾病，是腰椎間盤變形，纖維環(huán)破壞對神經(jīng)壓迫引起的臨床綜合征。臨床上常給予保守治療，如推拿、藥物貼敷、藥物內(nèi)服、電烤、拔罐等，但保守治療效果不佳，病情較重者需進行手術(shù)治療[1]。經(jīng)皮切吸術(shù)是將導(dǎo)針直接刺入椎間盤，切開皮膚，擴大孔道，往椎間盤插入較粗的管道，用手術(shù)器械直接切除部分髓核組織，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，會影響患者術(shù)后恢復(fù)[2]。經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)是通過在椎間孔安全三角區(qū)、椎間盤纖維環(huán)之外徹底清除突出、增生的骨質(zhì)或髓核來解除神經(jīng)根壓力的一種治療手段，具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快的優(yōu)點，在LDH 治療中應(yīng)用越來越廣[3]?；诖?，本研究就經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)對LDH 患者手術(shù)指標(biāo)和血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)水平的影響展開研究，為臨床治療LDH 提供有效依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月至2020 年8 月秦皇島市海港區(qū)人民醫(yī)院收治的86 例LDH 患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分成對照組、觀察組，每組各43 例。對照組中男、女患者分別為19、24 例；年齡22～70 歲，平均（40.39±3.27）歲。觀察組中男、女患者分別為18、25 例；年齡20～65 歲，平均（40.21±5.75）歲。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腰椎間盤突出癥的診治》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；通過癥狀、CT 或X 線檢查確診為單節(jié)段LDH 者；符合手術(shù)指征者；疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯者；難以行動和入眠，處于強迫體位者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血機制異常者；腰椎間盤鈣化、腰椎畸形、先天性腰椎骶化者；峽部裂性腰椎滑脫者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者行經(jīng)皮切吸術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾，取患者俯臥位，選擇合適的切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，使棘上韌帶充分暴露，沿棘突兩段切開胸腰筋膜，剝離骨膜下的豎脊肌，直至椎板外。夾持棘突搖動定位，準(zhǔn)確切除椎板，使硬脊膜暴露，將硬膜外的脂肪移除，并尋找神經(jīng)根，沿神經(jīng)線將神經(jīng)根向中線方向牽開，直至觀察到突出部位，用“十”字形切開椎間盤，用組織鉗取出髓核，將殘余部分清除干凈。手術(shù)結(jié)束，清理創(chuàng)口、止血、縫合切口。

觀察組患者行經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)，取俯臥位，腹部懸空，腰椎后凸，經(jīng)C 臂X 線機定位入路點，于突出椎間盤水平面突出側(cè)腰后方距離后正中線12～14 cm 處作穿刺，采用2%利多卡因+5 mL 羅哌卡因局部麻醉，將18 G 穿刺針經(jīng)安全三角區(qū)至突出髓核后外側(cè)，再置入22 G 穿刺針至突出髓核內(nèi)。將美藍溶液緩緩注入椎間盤內(nèi)，調(diào)制造影劑，將造影劑混合液用于椎間盤造影。經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲至病變椎間盤中，妥善退出穿刺針，于進針點作約8 mm 切口，沿導(dǎo)絲向小關(guān)節(jié)突出外側(cè)置入導(dǎo)桿、導(dǎo)管，從小到大置入環(huán)鋸，C 壁機下X 線順時針轉(zhuǎn)動環(huán)鋸，去除小關(guān)節(jié)突外側(cè)緣增生骨質(zhì)，適當(dāng)擴大椎間孔，退出環(huán)鋸，將導(dǎo)絲放置原位，連接椎間孔鏡系統(tǒng)，給予適當(dāng)慶大霉素和氯化鈉溶液沖洗髓核，取出藍染髓核，暴露神經(jīng)根，用雙極射頻對屈曲部分進行電極止血，并將纖維環(huán)裂隙周邊肉芽組織、神經(jīng)末梢進行消融，對破口部位熱凝皺縮成型，探查神經(jīng)根，拔除套管，術(shù)畢，處理切口，椎管內(nèi)無活動性出血，則給予縫合，抗生素預(yù)防治療。兩組患者均于術(shù)后隨訪1 年。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后隨訪1 年，參照《腰椎間盤突出癥的診治》[4]中的療效評價標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者臨床效果進行評價，其中優(yōu)：患者疼痛、難以行動等癥狀完全消失，日常生活狀態(tài)與工作恢復(fù)正常；良：患者有輕微的癥狀，日常生活和工作輕度受限；可：患者癥狀有所減輕，但活動受限，影響生活和工作；差：癥狀無改善，無法生活與工作?？們?yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間、術(shù)后視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評分及住院時間；VAS 評分，總分10 分，0 分表示無痛，分?jǐn)?shù)越高患者疼痛感越強烈。③血清學(xué)指標(biāo)。分別于術(shù)前與術(shù)后7 d 采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min 轉(zhuǎn)速，離心5 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、基質(zhì)金屬蛋白酶 -3（MMP-3）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料與計數(shù)資料分別以（±s）、[ 例(%)]表示，兩組間比較分別采用t與χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 與對照組比，觀察組患者臨床治療總優(yōu)良率顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床效果比較[ 例(%)]

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后臥床時間、住院時間、術(shù)后VAS 評分均顯著少于/低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注：VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別例數(shù)術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時間(min) 術(shù)后VAS 評分(分) 術(shù)后臥床時間(d)住院時間(d)對照組4362.57±10.3894.57±8.928.34±1.4535.24±3.8712.52±2.46觀察組4362.43±10.2695.61±8.972.23±1.0428.51±3.92 7.45±2.37 t 值0.0630.53922.4538.0129.733 P 值＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 血清TNF-α、MMP-3、IL-6、CRP 水平 與術(shù)前比，術(shù)后7 d 兩組患者血清TNF-α、MMP-3、IL-6、CRP 水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清TNF-α、MMP-3、IL-6、CRP 水平比較(±s)

表3 兩組患者血清TNF-α、MMP-3、IL-6、CRP 水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；MMP-3：基質(zhì)金屬蛋白酶-3；IL-6：白細胞介素-6；CRP：C-反應(yīng)蛋白。

TNF-α(μg/L)MMP-3(μg/L)IL-6(pg/mL)CRP(mg/L)術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)前術(shù)后7 d對照組431.33±0.45 1.11±0.47* 18.39±4.13 13.96±2.49* 11.71±2.25 9.23±1.09* 11.72±2.31 8.28±2.06*觀察組431.38±0.42 0.74±0.24* 18.36±4.12 10.14±2.25* 11.86±2.45 6.35±1.24* 11.68±2.29 6.72±1.53*t 值0.5334.5980.0347.4640.29611.4390.0813.987 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別例數(shù)

3 討論

LDH 是常見的骨科疾病之一，患者腰椎間盤發(fā)生不同程度的退行性改變，在多因素的影響下會使椎間盤纖維環(huán)破裂，而髓核組織與破裂部分脫出于椎管內(nèi)后方，造成相鄰脊神經(jīng)受壓，表現(xiàn)為腰或腿疼痛、活動受限等。LDH 主要癥狀是腰骶部疼痛、下肢放射疼痛，一部分以下肢痛為主，另一部分以腰痛為主。下肢痛主要是突出的椎間盤組織壓迫神經(jīng)根所致，腰痛主要是自身免疫反應(yīng)和炎性介質(zhì)浸潤刺激所致。臨床上通常給予保守治療，但病情較重的需進行手術(shù)治療[6]。經(jīng)皮切吸術(shù)是治療LDH 的常用微創(chuàng)手段，可切除部分髓核組織，減輕腰椎間盤壓力，利用后縱韌帶或纖維環(huán)反壓力，減輕突出的腰椎間盤對神經(jīng)根的壓迫[7]。但手術(shù)適應(yīng)證較嚴(yán)格，創(chuàng)傷較大，治療效果不盡理想。

經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)最大的特點是擴大狹窄的椎間孔，建立工作通路，直接摘除突出或者脫入的椎間盤組織，對受壓的神經(jīng)根進行減壓。經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)治療LDH在臨床得到較為廣泛的應(yīng)用，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，保護脊柱穩(wěn)定性和完整性，促進術(shù)后恢復(fù)，降低感染的發(fā)生[8]。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)越來越成熟，其是以環(huán)鉆的應(yīng)用為特點，擴大椎間孔，置入工作套管，在硬膜外腔直視下松解和解壓神經(jīng)根，可處理幾乎所有LDH 病型。經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)從腰椎側(cè)后方入路，不會對椎旁肌、韌帶造成破壞，盡可能地保持脊柱的完整性，無需咬除椎板，保證了脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪1 年觀察組患者臨床總優(yōu)良率顯著高于對照組，術(shù)后臥床時間、住院時間及術(shù)后VAS 評分均顯著少于/低于對照組；但兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)治療LDH 患者可顯著提高臨床治療效果，改善患者疼痛，縮短臥床時間，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

MMPs 在多個水平上受到調(diào)控，在許多生物學(xué)過程中發(fā)揮作用，尤其是骨代謝中，參與了骨細胞分化、骨形成、骨吸收期間類骨的溶解、破骨細胞的募集和遷移等過程，其表達異常升高表明患者存在骨損壞；TNF-α、IL-6、CRP 均是反映機體炎癥的指標(biāo)，其水平升高，說明機體存在較為激烈的炎癥反應(yīng)[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d 觀察組患者血清TNF-α、MMP-3、IL-6、CRP 水平均顯著低于對照組，提示經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)治療LDH 患者可加快骨形成，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，促使病情轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)歸。分析其原因在于，經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)在進行手術(shù)時對患者創(chuàng)傷較小，在術(shù)中無需對神經(jīng)根和硬膜囊進行牽拉、分離，對椎管內(nèi)神經(jīng)組織的干擾性較弱，有效降低了神經(jīng)根和硬膜囊損傷的概率，從而減輕了術(shù)后炎癥反應(yīng)程度，促進了骨的形成[11]。

綜上，在LDH 的臨床治療中，實施經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)，可有效提高患者臨床效果，改善疼痛，同時具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，可減輕對機體的炎癥反應(yīng)，利于患者術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣。