臀上動脈穿支皮瓣局部轉(zhuǎn)移修復(fù)骶尾部褥瘡的臨床應(yīng)用觀察

高紀(jì)振

（夏津縣人民醫(yī)院骨二科,山東德州 253200）

由于大面積燒傷、顱腦損傷、截癱等各種原因長期臥床的患者，長期以同一體位臥床可導(dǎo)致皮膚軟組織較薄的骶尾部長時間受到壓迫，引起局部軟組織血液循環(huán)障礙、缺氧、壞死及潰瘍而形成褥瘡。腰臀筋膜皮瓣修復(fù)為傳統(tǒng)的治療方法，其切取腰背部筋膜皮瓣用于移植修復(fù)骶尾部褥瘡，但該方法僅限于褥瘡創(chuàng)面比較表淺的患者，對于清創(chuàng)后局部死腔較大創(chuàng)面，術(shù)后死腔填充不完全則可能導(dǎo)致局部積血、積液，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致再次感染，甚至手術(shù)失敗[1]。隨著對臀部解剖及穿支血管的深入研究，臀上動脈穿支皮瓣已在臨床中廣泛應(yīng)用，在治療褥瘡期間，選擇具有豐富血運(yùn)的軟組織肌瓣，使用肌皮瓣將骨突出與外露創(chuàng)面覆蓋，使肌肉填充創(chuàng)面死腔，可將死腔消除，對治療創(chuàng)面較深的褥瘡效果顯著；同時將肌瓣與筋膜瓣聯(lián)合應(yīng)用，其厚度充足，可對容易受壓的骶尾部產(chǎn)生有效緩沖，復(fù)發(fā)率較低[2-3]。本研究旨在探討臀上動脈穿支皮瓣局部轉(zhuǎn)移修復(fù)骶尾部褥瘡的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取夏津縣人民醫(yī)院2016 年9 月至2019 年6 月期間收治的56 例骶尾部褥瘡患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，各28 例。對照組患者中男性18 例，女性10 例；年齡56～78 歲，平均（67.59±10.41）歲；病因：截癱21 例，長期臥床3 例，腦血管意外4 例；褥瘡分期[4]：Ⅲ期9 例，Ⅳ期19 例。研究組患者中男性21 例，女性7 例；年齡57～79 歲，平均（69.25±9.58）歲；病因：截癱19 例，長期臥床4 例，腦血管意外5 例；褥瘡分期：Ⅲ期9 例，Ⅳ期19 例。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《整形外科學(xué)》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；骶尾部Ⅲ ～ Ⅳ期褥瘡的患者；無手術(shù)治療禁忌證者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：有抗生素過敏史者；術(shù)前無法控制感染者；合并糖尿病者；精神疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者采用腰臀筋膜皮瓣修復(fù)：術(shù)前對患者的褥瘡創(chuàng)面消毒清理換藥，直到膿液清理干凈，無滲液，肉芽組織生長良好，并且術(shù)前常規(guī)控制感染。以第3、4 腰動脈后穿支為血供的筋膜皮瓣，皮瓣大小依據(jù)樣布量取并劃線標(biāo)記，于標(biāo)記線外側(cè)緣1 cm 依次切開皮膚、皮下脂肪和完整的深筋膜的帶蒂組織塊，皮瓣長寬比為（3～6）∶1。皮瓣一側(cè)與褥瘡相連，皮瓣基底部位于近側(cè)的骶棘肌外緣與髂嵴交界處。于深筋膜下掀起皮瓣，注意保護(hù)筋膜內(nèi)血管，防止血供不足導(dǎo)致皮瓣邊緣壞死，完整切取皮瓣后，觀察皮緣滲血，局部旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面并采用3-0 絲線縫合，供區(qū)直接縫合或游離植皮，皮瓣下置引流。研究組患者給予臀上動脈穿支皮瓣局部轉(zhuǎn)移修復(fù)：患者取俯臥位，高位硬膜外麻醉或全麻，截癱患者無需麻醉。①清創(chuàng)：常規(guī)消毒鋪巾，采用濃度為0.9%的無菌氯化鈉溶液、3%的過氧化氫溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)面3 遍后，創(chuàng)面填塞紗布，3-0 絲線縫合皮緣皮膚固定，于褥瘡創(chuàng)面外緣1～1.5 cm 部位作切口，切除污染及疤痕組織，切除鈣化纖維及壞死骨性組織，切除骨突，創(chuàng)面電凝止血，清創(chuàng)后采用濃度為0.9%的無菌氯化鈉溶液及3%的過氧化氫溶液反復(fù)沖洗直至創(chuàng)面清潔，樣布量取創(chuàng)面面積備用。②臀上動脈穿支皮瓣設(shè)計：以臀上動脈體表投影作為軸線，于髂后上棘和股骨大轉(zhuǎn)子連線中上1/3 交點進(jìn)行連線作為軸點。于術(shù)前B 超定位臀上動脈淺支穿出點，選擇髂后上棘和股骨大轉(zhuǎn)子連線中部與上部1/3 交點部位，此線中部1/3 段是臀上動脈淺支體表投影。沿樣布大小設(shè)計皮瓣，距設(shè)計線外緣1 cm 依次切開皮膚及皮下脂肪組織，結(jié)扎止血或電凝止血，3-0 絲線縫合皮膚和皮下組織。于臀大肌外側(cè)緣沿臀大肌和臀中肌間隙進(jìn)行鈍性分離以辨認(rèn)，確定臀上動脈淺支并注意保護(hù)該穿支血管。根據(jù)肌肉纖維走形方向于臀上動脈外側(cè)緣將臀大肌劈開。以臀上動脈淺支為血管蒂，對肌皮瓣進(jìn)行游離，皮瓣直到能夠?qū)⑵つw缺損覆蓋，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)肌皮瓣完成骶尾部創(chuàng)面的覆蓋，深部肌肉填充死腔后采用3-0 絲線縫合固定，再次觀察皮瓣皮緣滲血，確定皮瓣血供良好。供區(qū)直接縫合或全厚皮片移植。皮瓣下留置負(fù)壓引流管。兩組患者術(shù)后均應(yīng)用抗凝、解痙、擴(kuò)血管藥物及預(yù)防感染等治療，3～5 d 內(nèi)攝入無渣流質(zhì)飲食，隨后過渡至半流質(zhì)飲食直至普通飲食。術(shù)后留置導(dǎo)尿、禁煙、補(bǔ)液。兩組患者術(shù)后均隨訪6～24 個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的手術(shù)情況，包括術(shù)后住院時間、皮瓣切取面積、術(shù)后隨訪時間等，于術(shù)后1、3、6 個月復(fù)查，觀察創(chuàng)面愈合情況，若患者出現(xiàn)創(chuàng)緣不整或難以整齊、污染及感染傷口、痂下感染、膿液排除受影響等情況，則相應(yīng)延長隨訪時間。②比較兩組患者的治療結(jié)局，包括Ⅰ期愈合（創(chuàng)面完全封閉，無液化壞死）、術(shù)后皮瓣下血腫、術(shù)后傷口感染、復(fù)發(fā)情況等。③臀上動脈穿支皮瓣局部轉(zhuǎn)移修復(fù)骶尾部褥瘡典型案例分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 研究組患者修復(fù)術(shù)后住院時間顯著短于對照組，皮瓣切取面積顯著小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組患者的隨訪時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

組別例數(shù)修復(fù)術(shù)后住院時間(d)皮瓣切取面積(cm2)隨訪時間(月)對照組2817.52±2.26131.13±6.8214.27±1.43研究組2815.97±1.47112.47±5.5614.52±1.46 t 值3.04211.2210.647 P 值＜0.05＜0.05＞0.05

2.2 治療結(jié)局 研究組患者Ⅰ期愈合率顯著高于對照組，術(shù)后皮瓣下血腫發(fā)生率、術(shù)后傷口感染發(fā)生率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組患者復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者的治療結(jié)局比較[ 例(%)]

2.3 典型病例 患者周某，女，62 歲，腦出血后遺癥，2 型糖尿病，長期臥床，因骶尾部皮膚破潰疼痛1 月余，加重3 d 后進(jìn)行診治。輔助檢查：白細(xì)胞計數(shù)12×109/L，血紅蛋白79 g/L，血小板193.21×109/L，白蛋白25 g/L；?？茩z查顯示：左側(cè)下肢癱瘓，肌力0 級，右側(cè)肢體肌力4 級，骶尾部皮膚破潰，可見12 cm×7 cm 創(chuàng)面，創(chuàng)緣紅腫，部分上覆黑色干痂，見少量淡黃色分泌物伴有惡臭，周圍探及7 cm 皮下空腔，疼痛不明顯，初步診斷為骶尾部褥瘡（Ⅳ期）合并糖尿病，見圖1。予以胰島素泵持續(xù)泵入胰島素控制血糖，創(chuàng)面間斷換藥，局部清創(chuàng)，清除壞死組織，徹底敞開死腔，負(fù)壓持續(xù)吸引，并給予輸血及輸注白蛋白等對癥治療，直至感染控制，創(chuàng)面有肉芽組織生長，創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實驗后，于硬膜外麻醉下行左臀上動脈穿支皮瓣局部轉(zhuǎn)移修復(fù)手術(shù)治療，術(shù)后給予抗凝、抗感染、止痛等對癥治療，術(shù)后3 d換藥見皮瓣顏色紅潤，毛細(xì)血管反應(yīng)良好，張力適中，無皮溫升高、無膿性分泌物等感染跡象，見圖2。常規(guī)換藥后2 周后拆線，經(jīng)評估無異常后好轉(zhuǎn)出院。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面情況及臀上動脈穿支體表投影

圖2 術(shù)后第3 天創(chuàng)面情況

3 討論

臨床手術(shù)治療骶尾部褥瘡的重點是控制感染、加強(qiáng)營養(yǎng)后，通過外科手術(shù)永久覆蓋創(chuàng)面。腰臀筋膜皮瓣內(nèi)帶有第4 腰動脈后支及其伴行神經(jīng)支的復(fù)合組織皮瓣，第4 腰動脈及臀上皮神經(jīng)位置較恒定，體表投影為髂脊與豎脊肌交匯點，變異較少，血供較為豐富，成活率高，且供區(qū)皮膚相對松弛，大多可直接縫合[6]。但腰臀筋膜皮瓣也有其缺點，尤其修復(fù)重度骶尾部褥瘡時組織容量略顯不足，且脂肪組織抗感染能力較肌肉明顯為弱，對于清創(chuàng)后遺留死腔過大患者，腰臀筋膜皮瓣容易出現(xiàn)皮下積血、創(chuàng)面感染加重、皮瓣凹陷、脂肪液化等缺點[7]。

臀大肌屬于雙血管型的菱形肌，臀上動脈穿支皮瓣為臀大肌上半部分肌皮瓣，對于Ⅲ - Ⅳ期骶尾部褥瘡，臀上動脈穿支皮瓣能解決深部創(chuàng)面的修復(fù)問題，其優(yōu)勢如下：①臀大肌的組織量豐富，能夠使淺腔得到填塞，而且皮瓣的抗感染能力與耐磨性均相對理想，避免了術(shù)后病灶的再次復(fù)發(fā)；②肌肉血管的吻合支十分豐富，肌瓣不容易壞死，肌瓣設(shè)計方面也更簡單，隨意性與靈活性特征顯著；③皮瓣切取操作相對簡單，不需要顯微鏡等特殊儀器，可在基層單位推廣運(yùn)用；④可對深層的臀大肌進(jìn)行完整的保留，充分維持肌力的平衡；⑤轉(zhuǎn)移肌皮瓣后，缺損區(qū)無明顯的隆起，供區(qū)無明顯的凹陷畸形；⑥皮瓣穿支血管彼此吻合，且穿支動脈較粗大，有比較寬的筋膜血管蒂，可保證皮瓣的血運(yùn)，手術(shù)成功率較高，且供瓣區(qū)可直接縫合，減少損傷[8-10]。本次研究顯示，研究組患者修復(fù)術(shù)后住院時間顯著短于對照組，皮瓣切取面積顯著小于對照組，且Ⅰ期愈合率顯著高于對照組，術(shù)后皮瓣下血腫發(fā)生率、術(shù)后傷口感染發(fā)生率均顯著低于對照組，表明臀上動脈穿支皮瓣修復(fù)能夠減少骶尾部褥瘡患者的皮瓣切取面積，縮短術(shù)后住院時間，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，且術(shù)后不良反應(yīng)少，安全性較高。

綜上，骶尾部褥瘡患者采取臀上動脈穿支皮瓣修復(fù)，能夠減少患者的皮瓣切取面積，縮短術(shù)后住院時間，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，且術(shù)后不良反應(yīng)少，安全性較高，值得臨床推廣與應(yīng)用。