兩種不同入路方式應(yīng)用于髖臼骨折患者的隨機(jī)對(duì)照研究

于立志，劉永華，梅克海，馬豪杰

（1.濱州市中心醫(yī)院骨創(chuàng)傷外科；2.濱州市中心醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備科，山東濱州 251700）

髖關(guān)節(jié)所處位置較深，且承擔(dān)身體的大部分質(zhì)量，空間結(jié)構(gòu)也較為復(fù)雜，髖臼骨折后采用保守治療效果較差，手術(shù)為其主要治療方案。髂腹股溝入路行骨折復(fù)位手術(shù)為目前髖臼骨折的主要治療方案，骨折復(fù)位效果明確，但該入路方式存在不易顯露髖臼四邊體、解剖復(fù)雜、手術(shù)創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)[1-2]。改良Stoppa 入路行骨折復(fù)位手術(shù)為髖臼骨折新興治療方案，手術(shù)視野較為開(kāi)闊，可清晰顯示髖臼四邊體，有利于骨折的復(fù)位和固定，臨床應(yīng)用逐漸廣泛[3-4]。但目前髂腹股溝入路行骨折復(fù)位手術(shù)、改良Stoppa 入路行骨折復(fù)位手術(shù)在髖臼骨折中優(yōu)劣尚未完全明確?；诖?，本研究納入72 例髖臼骨折患者進(jìn)行研究，旨在探究?jī)煞N不同入路方式在髖臼骨折患者中應(yīng)用效果及對(duì)患者血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月至2021 年6 月濱州市中心醫(yī)院收治的72 例髖臼骨折患者進(jìn)行研究，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（36 例）、觀察組（36 例）。對(duì)照組患者中男性17 例，女性19 例；年齡21～52 歲，平均（32.96±3.61）歲；致傷原因：交通事故傷16 例，高處墜落14 例，其他傷6 例。觀察組患者中男性20 例，女性16 例；年齡19～51 歲，平均（32.37±3.34）歲；致傷原因：交通事故傷18 例，高處墜落傷13 例，其他傷5 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)》[5]中關(guān)于髖臼骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；既往無(wú)髖部手術(shù)史者；肝、腎功能正常者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并骨質(zhì)疏松者；合并嚴(yán)重感染、免疫功能不全者；合并凝血功能障礙者等。研究經(jīng)濱州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者接受髂腹股溝入路行骨折復(fù)位手術(shù)，術(shù)中取仰臥位，全麻后術(shù)區(qū)消毒，沿髂前上棘前連線中內(nèi)2/3 至恥骨上方2 cm 處行切口，行膈肌和斜肌腱剝離操作，暴露骶髂關(guān)節(jié)，同時(shí)分離精索和腹股溝神經(jīng)，并將腹直肌鞘和肌腱之間連接部分切斷，將髂腰肌、股動(dòng)靜脈、股外側(cè)皮神經(jīng)，內(nèi)側(cè)淋巴管、股神經(jīng)穿過(guò)牽引帶，形成3 個(gè)“窗口”，顯露出恥骨支結(jié)構(gòu)、髂骨翼等，對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位，再逐層縫合切口，放置引流管。觀察組患者采用改良Stoppa 入路行骨折復(fù)位手術(shù)，取仰臥位，全麻消毒后，于下腹部正中行切口，依次將皮膚、皮下組織切開(kāi)，切至腹白線，將腹膜與恥骨聯(lián)合處分離，再將骨血管神經(jīng)、髂腰肌等從髂腰筋膜中向外側(cè)牽開(kāi)，對(duì)盆腔臟器做鈍性剝離，從腹膜做向后內(nèi)外拉，完全暴露骨盆部位，沿恥骨梳銳性切開(kāi)骨膜，于骨膜下行四邊體剝離，將腹壁下動(dòng)脈進(jìn)行靜脈結(jié)扎，之后進(jìn)行止血，將真骨盆緣暴露，在直視下進(jìn)行骨折復(fù)位，骨盆內(nèi)緣放置弧形復(fù)位鋼板（螺釘需繞開(kāi)骸臼關(guān)節(jié)），放置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后1 周行X 線片復(fù)查，且兩組患者均定期隨訪3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①?lài)g(shù)期指標(biāo)。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量、引流管拔出時(shí)間。②血清炎性因子水平。于術(shù)前、術(shù)后1 周，采集兩組患者靜脈血3 mL，經(jīng)3 000 r/min 的轉(zhuǎn)速，離心10 min，分離血清，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清IL-6、CRP、PCT 水平。③關(guān)節(jié)功能、骨折復(fù)位情況及生活質(zhì)量。術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月，通過(guò)簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（SF-36）量表[6]對(duì)兩組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值范圍為0～100 分，得分越高患者生活質(zhì)量越好；術(shù)后3 個(gè)月，通過(guò)《骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[7]分析患者關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、骨折復(fù)位滿(mǎn)意率，關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：優(yōu)為步態(tài)正常、關(guān)節(jié)無(wú)痛感；良為步態(tài)正常，關(guān)節(jié)僅存在輕微腫痛；可為正常步態(tài)，但關(guān)節(jié)存在明顯疼痛；差為步態(tài)異常，且關(guān)節(jié)存在嚴(yán)重靜息及活動(dòng)疼痛。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。骨折復(fù)位情況評(píng)價(jià)：影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，解剖復(fù)位為＜1 mm，滿(mǎn)意復(fù)位為1～3 mm；不滿(mǎn)意復(fù)位為＞3 mm。骨折復(fù)位滿(mǎn)意率=（解剖復(fù)位+滿(mǎn)意復(fù)位）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④并發(fā)癥發(fā)生情況。比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況（股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、坐骨神經(jīng)損傷、切口感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等）。⑤觀察兩組典型病例術(shù)后1 周影像學(xué)圖片特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo) 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、引流管拔出時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)后住院時(shí)間(d) 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)切口長(zhǎng)度(cm) 術(shù)后引流量(mL) 引流管拔出時(shí)間(d)對(duì)照組36182.48±11.679.51±1.64723.65±62.5411.73±1.35419.10±36.4233.53±3.45觀察組36132.59±10.627.53±1.33539.54±43.57 7.65±1.41279.86±36.3526.72±3.59 t 值18.9715.62614.49312.54016.2368.206 P 值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 血清炎性因子水平 術(shù)后1 周，兩組患者血清IL-6、CRP、PCT 水平均高于術(shù)前，但觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血清炎性因子水平比較(±s, ng/L)

表2 兩組患者血清炎性因子水平比較(±s, ng/L)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素-6；CRP：C-反應(yīng)蛋白；PCT：降鈣素原。

組別例數(shù)IL-6 CRP PCT術(shù)前術(shù)后1 周術(shù)前術(shù)后1 周術(shù)前術(shù)后1 周對(duì)照組362.65±0.414.16±0.39*23.06±2.5733.14±3.32*2.76±0.374.73±0.87*觀察組362.73±0.353.43±0.54*22.97±2.6528.31±3.58*2.64±0.313.82±0.78*t 值0.8906.5760.1465.9351.4924.673 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 生活質(zhì)量、關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、骨折復(fù)位滿(mǎn)意率 術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者SF-36 評(píng)分高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組；術(shù)后3 個(gè)月，觀察組患者關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、骨折復(fù)位滿(mǎn)意率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 并發(fā)癥 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為5.56%，對(duì)照組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為25.00%，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

2.5 影像學(xué)圖片 對(duì)照組某患者，女性，68 歲，因車(chē)禍傷入院。診斷為髖臼前柱骨折，并患有高血壓、糖尿病。骨折后7 d 手術(shù)治療，采用髂腹股溝入路行骨折復(fù)位手術(shù)，術(shù)中出血約330 mL。術(shù)后1 周X 線片顯示，顯露復(fù)位骨折后予以鋼板固定，手術(shù)切口無(wú)并發(fā)癥。隨訪骨折愈合好，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，見(jiàn)圖1-A。觀察組某患者，女性，42 歲，因高處墜落傷入院，診斷為髖臼前柱骨折。傷后5 d 行改良Stoppa 入路行骨折復(fù)位手術(shù)，術(shù)中出血約300 mL。術(shù)后1 周X 線片顯示，顯露骨折后予以?xún)擅朵摪暹M(jìn)行固定，無(wú)手術(shù)切口并發(fā)癥。隨訪骨折愈合好，功能恢復(fù)好，見(jiàn)圖1-B。

圖1 兩組患者術(shù)后1 周X 線片

3 討論

髖臼骨折手術(shù)操作時(shí)較難顯露骨折部位，導(dǎo)致患者難以獲得良好的復(fù)位效果，故而手術(shù)操作時(shí)入路的選擇成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)，選擇術(shù)野清晰、解剖程度低、創(chuàng)傷低的入路方式可為患者術(shù)后康復(fù)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。髂腹股溝入路行骨折復(fù)位手術(shù)作為一種傳統(tǒng)入路方式，應(yīng)用于骨盆、髖臼骨折患者治療時(shí)，需要對(duì)股動(dòng)靜脈、腹股溝神經(jīng)等相關(guān)重要血管神經(jīng)組織進(jìn)行解剖，術(shù)中骨折斷端無(wú)法獲得充分暴露，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，且術(shù)后并發(fā)癥較多[8]。

改良Stoppa 入路行骨折復(fù)位手術(shù)是從下腹部中線進(jìn)入，并未對(duì)重要血管神經(jīng)組織（股動(dòng)靜脈、腹股溝神經(jīng)）等進(jìn)行分割，手術(shù)切口相對(duì)較小，解剖過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)周?chē)M織的損傷較低，可降低術(shù)中出血，且能在同一切口行骨盆髖臼骨折復(fù)位固定、剖腹探查術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，提高骨折復(fù)位效果，改善關(guān)節(jié)功能，并提高患者身心健康，提高生活質(zhì)量[9-11]。同時(shí)，改良Stoppa 入路行骨折復(fù)位手術(shù)對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等周?chē)窠?jīng)的損傷較低，切口小可降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、引流管拔出時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均低于對(duì)照組，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，且術(shù)后3 個(gè)月觀察組患者SF-36 評(píng)分及關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、骨折復(fù)位滿(mǎn)意率均高于對(duì)照組，提示相較髂腹股溝入路行骨折復(fù)位手術(shù)，改良Stoppa 入路行骨折復(fù)位手術(shù)可改善髖臼骨折患者圍術(shù)期指標(biāo)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量，改善關(guān)節(jié)功能和骨折復(fù)位情況，療效確切，安全性較高。

髖臼骨折患者骨折創(chuàng)傷和手術(shù)操作損傷均可增加患者術(shù)后炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，并影響骨折創(chuàng)傷康復(fù)進(jìn)程[14-15]。本研究對(duì)兩組患者術(shù)后炎癥反應(yīng)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 周，觀察組患者血清IL-6、CRP、PCT 水平均低于對(duì)照組，提示改良Stoppa 入路行骨折復(fù)位手術(shù)炎癥反應(yīng)更低。分析其原因?yàn)椋牧糞toppa 入路行骨折復(fù)位手術(shù)解剖部位較少，軟組織損傷低，可降低組織創(chuàng)傷后破損細(xì)胞釋放細(xì)胞因子所誘導(dǎo)的炎性因子分泌[16-17]；同時(shí)改良Stoppa 入路行骨折復(fù)位手術(shù)充分暴露真性骨盆緣，在直視下進(jìn)行骨折復(fù)位，便于行血管結(jié)扎，可提高骨折復(fù)位效率，降低骨折復(fù)位不良對(duì)患者體內(nèi)炎癥免疫調(diào)節(jié)機(jī)制失衡的促進(jìn)作用[18-19]。

綜上，改良Stoppa 入路行骨折復(fù)位手術(shù)可改善髖臼骨折患者圍術(shù)期指標(biāo)，改善關(guān)節(jié)功能和骨折復(fù)位情況，抑制術(shù)后患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，并優(yōu)化患者生活質(zhì)量，安全性較高，值得進(jìn)一步深入研究。