1例ECMO聯(lián)合俯臥位通氣治療墜落傷并發(fā)重度ARDS病人的護理

王 靜，張 瑩，李黎明*，竇東梅

1.河南省人民醫(yī)院，河南 450003；2.河南大學(xué)護理與健康學(xué)院

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)分為輕、中、重3型[1]，其中，重癥ARDS病人的重癥監(jiān)護病房(ICU)病死率為40%～50%[2]。糾正缺氧癥狀及改善低氧血癥是決定ARDS治療成效的關(guān)鍵因素。此病人發(fā)生墜落傷后并發(fā)重度ARDS，采取了肺保護策略和高水平呼氣末正壓通氣后氧合指數(shù)依然很低；之后給予病人俯臥位通氣和靜脈-靜脈體外膜肺氧合(venous-venous extracorporeal membrane oxygenation,V-V ECMO)支持[3]，治療效果佳。病人多發(fā)肋骨骨折、恥骨及坐骨骨折、胸腰椎體附件骨折、骶尾椎骨折，為俯臥位通氣的相對禁忌證，在為病人行俯臥位通氣時需確保病人體位合理，做好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，以免對病人造成二次損傷。因病人骨折部位較多，給予病人變換體位時方法特殊，體位擺放難度較大。病人入院時期為新型冠狀病毒肺炎的爆發(fā)期，ICU的探視制度有所調(diào)整，家屬的探視有所限制，故醫(yī)護人員對于病人的心理治療關(guān)注度較高，以免病人出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。經(jīng)治療，病人好轉(zhuǎn)出院。

1 病例資料

病人，男，54歲，小學(xué)學(xué)歷，于3 d前高空(約6 m高度)作業(yè)時不慎墜落，左腳跟及臀部著地，致腰骶部疼痛伴活動受限，不伴惡心、嘔吐及意識障礙，6 h后病人腰骶部疼痛逐漸加重，意識不清，呼吸急促，給予氣管插管，呼吸機支持下低氧血癥仍無法糾正，于1 d前行V-V ECMO治療，氧濃度100%，大劑量血管活性藥物應(yīng)用下氧飽和度及血壓仍難以維持，為求進一步治療轉(zhuǎn)至我院。入院后繼續(xù)以V-V ECMO持續(xù)轉(zhuǎn)機，轉(zhuǎn)速4 500 r/min，血流量4.3 L/min左右，水箱溫度36.5 ℃，病人氣管插管處接呼吸機輔助呼吸，按照ARDS診療流程處理：給予小潮氣量、高呼氣末正壓(PEEP)、俯臥位通氣、液體負(fù)平衡、纖維支氣管鏡肺泡灌洗等治療；輔助/控制(A/C)模式，壓力支持(PS)：15cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，高呼氣末正壓12 cmH2O，氧濃度為60%，病人的血氧飽和度達90%～95%。CT顯示：顱內(nèi)多發(fā)腦挫裂傷；雙肺炎癥并實變；腹、盆腔積液；右側(cè)第9肋骨、第11肋骨骨折；多發(fā)胸腰椎體附件骨折；骶尾椎骨折；右側(cè)恥骨及坐骨骨折；經(jīng)多科室聯(lián)合會診，意見無外科干預(yù)指證，給予抗感染、化痰、鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)支持等相關(guān)對癥治療，并行間斷俯臥位通氣。后續(xù)經(jīng)逐漸降低ECMO流量，調(diào)整呼吸機參數(shù)及抗凝力度，入院18 d后順利撤機。入院23 d后給予病人氣管切開，逐步開展脫機訓(xùn)練，氣管切開5 d后順利脫機，給予床旁康復(fù)鍛煉、站立床使用、針灸治療、肢體被動及主動活動等訓(xùn)練，同時加強心理護理。病人入院57 d后轉(zhuǎn)至康復(fù)科繼續(xù)治療，拔除氣管切開處金屬套管后10 d康復(fù)出院。

2 護理措施

2.1 骨折病人ECMO支持中的院際轉(zhuǎn)運

因病人病情危重，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建立ECMO后轉(zhuǎn)運至我院繼續(xù)治療，轉(zhuǎn)運總距離約為180 km，對行ECMO支持的病人來說風(fēng)險較大，病人多發(fā)骨折，轉(zhuǎn)運途中對于骨折部位的固定要求較高，以免對病人造成二次傷害。轉(zhuǎn)運前由ECMO小組成員與對接醫(yī)院溝通，據(jù)病人情況準(zhǔn)備相應(yīng)耗材并對儀器設(shè)備進行檢查，確保使用功能正常。到達后，ECMO小組成員對病人情況再次確認(rèn)，啟動轉(zhuǎn)運流程前，行ECMO院際轉(zhuǎn)運核查單[4]中的 “EABCDE”核查，包括基礎(chǔ)情況評估(E)、氣道(A)、呼吸(B)、循環(huán)、管路(C)、藥物(D)、儀器設(shè)備(E)。轉(zhuǎn)運途中，給予病人胸帶及骨盆帶的應(yīng)用，先將病人雙上肢抬起，用第一層棉被填塞病人身體與轉(zhuǎn)運床的縫隙，雙上肢放下后給予第二層棉被覆蓋，并給予固定帶應(yīng)用，確保病人體位固定。嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征及ECMO機器運轉(zhuǎn)情況，確保轉(zhuǎn)運安全，最終病人轉(zhuǎn)運順利，總時間約為120 min。

2.2 ECMO支持中的運行監(jiān)測

此病人采用V-V ECMO模式，股靜脈作為引流管，右頸靜脈作為供血管。①ECMO建立后，常規(guī)監(jiān)測ECMO的流量、轉(zhuǎn)速及氧合器血漿滲漏情況并持續(xù)監(jiān)測病人血流動力學(xué)、激活全血凝固時間以及血常規(guī)及凝血常規(guī)指標(biāo)等。②給予病人測溫尿管的應(yīng)用，持續(xù)監(jiān)測病人體溫、心率、血壓、氧飽和度、中心靜脈壓等指標(biāo)，留置橈動脈置管，持續(xù)動態(tài)監(jiān)測有創(chuàng)血壓。根據(jù)指標(biāo)調(diào)整水箱溫度、泵轉(zhuǎn)速和輔助流量。③在ECMO支持開始的8 h內(nèi)每小時進行1次動脈血氣監(jiān)測，待病情穩(wěn)定后延長至2 h監(jiān)測1次。④ECMO流量維持2～4 L/min，據(jù)病情變化做相應(yīng)的調(diào)整。⑤吸入氧濃度保持60%～80%，據(jù)病人血氣分析結(jié)果調(diào)節(jié)，保證病人脈搏氧飽和度>95%。⑥ECMO需要全身肝素化，故激活全血凝固時間維持150～200 s，活化部分凝血活酶時間(APTT)50～70 s。⑦維持中心靜脈壓<8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左房壓<10 mmHg，膠體滲壓為15～20 mmHg[5]。⑧定期檢查機器的運轉(zhuǎn)情況，確保機器的正常工作。

2.3 骨折病人實施俯臥位通氣時的護理

2.3.1 適度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛

病人所使用的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物主要包括咪達唑侖、丙泊酚、瑞芬太尼及右美托咪定，實施俯臥位前給予病人充分吸痰后遵醫(yī)囑給予地西泮5 mg靜脈注射，苯磺酸阿曲庫銨20mg靜脈注射，丙泊酚50 mg靜脈注射，維持病人鎮(zhèn)靜程度評估表(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)評分-5～-4分后行俯臥位通氣治療，病人俯臥位后采用咪達唑侖、瑞芬太尼、丙泊酚及苯磺酸阿曲庫銨聯(lián)合鎮(zhèn)靜維持RASS評分為-5～-4分，且每2 h評估病人意識、瞳孔、RASS評分，及時調(diào)整藥物劑量，避免發(fā)生鎮(zhèn)靜過深或鎮(zhèn)靜不足的狀況而導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)。俯臥位通氣治療完成，給予病人充分吸痰后遵醫(yī)囑仍給予病人地西泮、苯磺酸阿曲庫銨及丙泊酚應(yīng)用，從而減少人機對抗，降低耗氧量。仰臥位時給予病人采取適度喚醒鎮(zhèn)靜方案，遵醫(yī)囑根據(jù)病人的情況減少鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，使病人可在指導(dǎo)下進行一些簡單的動作，若病人出現(xiàn)明顯的躁動，立即調(diào)整原來鎮(zhèn)靜劑量的50%作為初始鎮(zhèn)靜劑量，并根據(jù)病人實際情況逐步調(diào)整，使病人的RASS評分維持在-1～+1分，保證病人安全。病人俯臥位通氣治療結(jié)束后，再次調(diào)整病人鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，使用瑞芬太尼及右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用，維持病人RASS評分0～1分，并開展早期康復(fù)治療。

2.3.2 俯臥位通氣的實施

2.3.2.1 實施俯臥位通氣前準(zhǔn)備工作

①用物準(zhǔn)備：電極片5個，拜爾坦泡沫敷料若干，囊壓表，根據(jù)病人身形制作的俯臥位通氣墊，其材質(zhì)為海綿墊，根據(jù)病人身形，將泡沫相應(yīng)病人易受壓部位及肋骨骨折對應(yīng)位置挖空，防止受傷的肋骨受額外的壓力而產(chǎn)生異位,導(dǎo)致?lián)p傷周圍的組織、器官，并起到保護皮膚的作用。②人員準(zhǔn)備：包括呼吸治療師1位、護理人員6位、主治醫(yī)師2位。③病人準(zhǔn)備：向病人及家屬解釋俯臥位通氣的目的及操作方法，取得病人及家屬的理解與配合；使病人在俯臥位通氣過程中維持RASS評分-5～-4分[6]，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)0.5～1.0 h，防止胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致誤吸；給予病人充分吸痰；使用凹槽形彈力膠布[7]、寸帶妥善固定人工氣道，去除牙墊，以紗布卷代替，防止病人口腔內(nèi)出現(xiàn)器械性壓力性損傷；維持人工氣道氣囊壓力25～30 cmH2O；妥善固定病人各個管路并暫時夾閉，防止俯臥位實施過程中管路脫出，或引流液的反流；清潔病人可能受壓部位的皮膚，給予拜爾坦泡沫敷料保護性應(yīng)用；暫時除去病人身上的監(jiān)護設(shè)備，使用便攜式氧合夾子監(jiān)測病人心率及氧飽和度。

2.3.2.2 俯臥位通氣的實施方法

1名主治醫(yī)師站病人頭部，負(fù)責(zé)搬動頭部并保護氣管插管。病人左右兩側(cè)各2名護理人員兩兩相對。此病人存在骨折，故搬動病人時借助床單均衡受力，因病人骨折部位均在右側(cè)，故給予左側(cè)翻身。1名主治醫(yī)師站床尾，負(fù)責(zé)觀察病人的整體情況及放置俯臥位通氣墊。1名呼吸治療師負(fù)責(zé)確保呼吸機與病人的連接狀態(tài)正常及生命體征的監(jiān)測。準(zhǔn)備就緒后，由床尾的醫(yī)師發(fā)號施令，先將病人平移至右側(cè)，病人身上蓋床單，與其身下床單對齊后將右側(cè)床單一并向上卷起，直至貼近病人；左側(cè)則向下卷起后塞至病人身下。沿病人身體縱軸向床的左側(cè)翻轉(zhuǎn)90°至側(cè)臥位，右側(cè)人員拉起之前卷至左側(cè)的床單，繼續(xù)翻轉(zhuǎn)至俯臥位，翻身時，保證病人脊柱平直位置,頭、脊柱、下肢三點成一直線，使病人頭偏向一側(cè)。調(diào)整病人體位至與翻身墊挖空位置對應(yīng)。俯臥位完成后立即檢查病人生命體征，確認(rèn)病人是否耐受，將病人額頭位置墊水枕以免眼部受壓，顏面部給予壓瘡貼保護，使氣管導(dǎo)管平行于床面。病人頭偏向左側(cè)時，左上肢手心朝上放于軀干旁，右上肢彎曲放于頭部，交替進行變換。

2.3.2.3 俯臥位通氣時并發(fā)癥的觀察及護理

嚴(yán)密觀察病人血流動力學(xué)狀態(tài)、血氧飽和度、血氣分析等結(jié)果，及時了解病人俯臥位通氣治療時的反應(yīng)并觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生，如壓力性損傷、氣管插管、中心靜脈置管或動脈置管的脫管、低血壓、心律失常等。此病人采取間斷俯臥位通氣，期間1 h為病人調(diào)整頭部及雙上肢位置，評估易受壓部位皮膚情況。給予病人密閉式吸痰管應(yīng)用，及時有效清除呼吸道分泌物，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。病人實施俯臥位通氣治療及其他輔助治療后，肺部情況得到了明顯的改善。

2.4 早期康復(fù)治療

病人拔除氣管插管后給予氣管切開，之后行床旁康復(fù)鍛煉，如針灸治療、主動及被動肢體活動和電動站立床的應(yīng)用。病人行床旁康復(fù)治療時，嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征及意識、面色等變化，詢問病人的自覺癥狀，確保病人安全。實施康復(fù)鍛煉前，評估病人腸內(nèi)營養(yǎng)消化狀況，適當(dāng)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)輸入速度，避免反流性肺炎。葉向紅等[8]認(rèn)為病人早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，減少因護理操作所致的腸內(nèi)營養(yǎng)暫停，從而盡快達到目標(biāo)量，可促進病人康復(fù)。

2.5 預(yù)防血栓形成

給予病人ECMO支持期間，關(guān)注體外膜肺的工作狀況，每3 h進行1次血栓監(jiān)測：采用聽診器以及手電筒照射的方式監(jiān)測離心泵和氧合器的運轉(zhuǎn)，檢查管道內(nèi)是否存在血栓，必要時更換膜肺。病人由于長期臥床、輸液及使用止血劑、脫水劑等,故導(dǎo)致術(shù)后下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險較高,嚴(yán)重者可出現(xiàn)下肢功能的喪失甚至發(fā)生肺動脈栓塞,危及生命[9]。給予病人握力器應(yīng)用，促進雙上肢的肌力恢復(fù)及預(yù)防血栓形成；雙下肢每8 h進行1次氣壓治療，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；教會病人如何做踝泵運動，做好宣教，提高病人自身的重視程度。做好深靜脈血栓形成評分，根據(jù)評分結(jié)果，及時調(diào)整預(yù)防方案。

2.6 加強營養(yǎng)支持

吳金艷等[10]研究顯示：經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)可減少呼吸機相關(guān)性肺炎和胃潴留的發(fā)生率，改善病人的營養(yǎng)攝入狀況，且不會增加誤吸、嘔吐、腹脹、腹瀉的發(fā)生率。故給予病人留置鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，觀察病人消化吸收狀況，每4 h給予20 mL溫開水沖洗鼻腸管，保持管道通暢。腸內(nèi)營養(yǎng)劑以20 mL/h為初始泵入速度，根據(jù)病人消化狀況逐步加快泵入速度。歐洲危重病醫(yī)學(xué)會在重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)指南[11]中提出,病人的胃殘余量大小和其體位變換無關(guān),所以體位變換不會影響腸內(nèi)營養(yǎng)。但鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用會導(dǎo)致胃殘余量增加，減少腸蠕動，需監(jiān)測病人消化情況，及時調(diào)整泵入速度。張珊等[12]的研究結(jié)果顯示：使用鼻腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的病人更易發(fā)生高血糖，所以在病人行腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間，給予病人6 h監(jiān)測1次血糖，若出現(xiàn)血糖不在正常范圍內(nèi)，給予胰島素應(yīng)用2 h后復(fù)測。仰臥位時，保證病人床頭抬高30°～45°，每日給予病人使用漱口水進行口腔護理2次，保證口腔清潔。

2.7 心理護理

護理人員在救治病人的同時需給予病人適當(dāng)?shù)男睦碇С?，病人出現(xiàn)的異常心理問題主要來源于以下幾個方面：①呼吸機輔助呼吸時病人的不安、恐懼情緒；②給予病人翻身、吸痰時病人因疼痛而引起的不適，存在抵觸心理；③病人住院期間，正是新型冠狀病毒肺炎疫情形勢嚴(yán)峻之時，家屬不能一直陪伴在病人身邊，病人與親友一時的疏遠(yuǎn)，產(chǎn)生了孤獨、無助的心理；④因攜帶監(jiān)護和管路，活動受到了限制。根據(jù)病人的心理問題，制定了相應(yīng)的護理計劃。責(zé)任護士在給予病人任何操作前，首先做到有效溝通，以獲取病人的理解配合，之后再執(zhí)行操作?？剖依没ヂ?lián)網(wǎng)探視制度，鼓勵家屬以拍攝小視頻的方式給病人加油打氣，視頻播放設(shè)備經(jīng)過嚴(yán)格的消毒后使用，保證了病人與家屬的溝通；對于病人每日的進步給予記錄，定期給病人查看記錄表。病人轉(zhuǎn)出ICU時精神狀態(tài)良好，無異常心理問題。

3 小結(jié)

墜落傷病人病情復(fù)雜多變，病程進展迅速，涉及多學(xué)科之間的互相協(xié)作配合。此病人伴有骨折且并發(fā)重度ARDS，在體外膜肺氧合的支持下給予病人行俯臥位通氣治療，難度相當(dāng)大。保證病人體外循環(huán)的有效運行是護理的重點，同時做好俯臥位通氣時的適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，皮膚、管路、營養(yǎng)支持、康復(fù)訓(xùn)練的護理也是至關(guān)重要的。自制俯臥位通氣墊根據(jù)病人身形設(shè)計，耗費一定的時間，但取得了較好的效果，在今后的護理工作中還有很大的改進空間。互聯(lián)網(wǎng)探視制度解決了新型冠狀病毒肺炎疫情期間無法正常探視的問題，通過視頻通話、拍攝短片的形式加強病人與家屬溝通，促進病人的心理康復(fù)。經(jīng)過醫(yī)護人員的精心照顧，病人最終順利出院，取得了良好的救護效果。