低分子肝素使用時(shí)間點(diǎn)在預(yù)防截石位手術(shù)患者術(shù)后深靜脈血栓形成中的應(yīng)用效果

趙宏堅(jiān)*

（貴溪市人民醫(yī)院普外科，江西 貴溪 335400）

截石位是泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)采用的常用體位，手術(shù)人群以老年患者居多，因患者常伴有糖尿病、高血壓等疾病，術(shù)后長(zhǎng)期臥床、下肢肌肉主、被動(dòng)收縮減少等均易導(dǎo)致靜脈血液回流發(fā)生障礙，血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)出現(xiàn)栓塞，進(jìn)而誘發(fā)下肢深靜脈血栓（Deep vein thrombosis，DVT）[1-2]。DVT以左下肢最為常見(jiàn)，男性患者居多。早期多數(shù)患者由于無(wú)特異性臨床癥狀，早期診斷難度加大。而當(dāng)血栓導(dǎo)致血管壁及其周圍組織炎癥反應(yīng)，靜脈腔堵塞，發(fā)生靜脈血流回來(lái)障礙后，會(huì)伴有不同嚴(yán)重程度的臨床表現(xiàn)，急性期以疼痛、下肢腫脹等多見(jiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此早期診治DVT對(duì)患者具有重要作用，是改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

低分子肝素（Low molecular weight heparin，LMWH）是目前臨床預(yù)防DVT應(yīng)用較為廣泛的藥物，是由普通肝素解聚后制成的小分子量抗凝劑，具有半衰期長(zhǎng)、生物利用度高等特點(diǎn)，具有較強(qiáng)的抗血栓形成與抗凝租用。既往研究認(rèn)為，LMWH在降低截石位手術(shù)患者術(shù)后DVT發(fā)生情況上具有一定效果，且在預(yù)防DVT發(fā)生的同時(shí)，還不會(huì)增加嚴(yán)重出血等發(fā)生，但會(huì)增加創(chuàng)面引流量[3]。目前對(duì)于LMWH預(yù)防DVT的時(shí)間尚未統(tǒng)一?；诖耍狙芯客ㄟ^(guò)收集采取截石位進(jìn)行手術(shù)的患者的臨床資料，分析不同時(shí)間點(diǎn)使用LMWH預(yù)防DVT的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2019年3月至2021年5月收治且采用截石體位進(jìn)行手術(shù)的105例患者的臨床資料。納入指標(biāo)：首次手術(shù)者；術(shù)前經(jīng)彩超血流顯像（Color Doppler flow imaging，CDFI）確診無(wú)DVT形成；臨床各方面資料無(wú)丟失或缺損；無(wú)交流、意識(shí)障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重疾病者；慢性心、肝、腎功能不全者；合并心肌梗死、肺栓塞及DVT病史者；無(wú)法耐受低分子肝素治療者。

按LMWH使用不同時(shí)點(diǎn)將所有入組患者分為A（n=28例，術(shù)后即刻）、B（n=27例，術(shù)后6 h）、C（n=24例，術(shù)后12 h）、D（n=26例，術(shù)后24 h）四組。A組28例，男15例，女13例；年齡21～69歲，平均年齡44.97±8.45歲；B組27例，男16例，女11例；年齡20～70歲，平均年齡45.65±7.47歲；C組24例，男12例，女12例；年齡21～70歲，平均年齡46.24±8.14歲；D組26例，男14例，女12例；年齡20～58歲，平均年齡45.37±7.14歲。四組資料比較無(wú)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

四組患者入院后均接受血常規(guī)、肝腎功能及凝血測(cè)定，并于腹部皮下注射低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190）2500 IU。各組給藥時(shí)間：A組為術(shù)后即刻；B組術(shù)后6 h；C組術(shù)后12 h；D組術(shù)后24 h；Qd，共7 d。四組患者住院期間均不采用其他藥物進(jìn)行抗凝血治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 CDFI檢查

術(shù)后7 d四組患者進(jìn)行雙下肢CDFI檢查，比較四組DVT發(fā)生情況。

1.3.2 纖維蛋白降解產(chǎn)物（Fibrin degradation products，F(xiàn)DP）及D-二聚體水平

空腹抽取受檢者5 mL外周靜脈血，以3500 r?min-1離心10 min，離心半徑10 cm，分離血清，采用乳膠免疫比濁法檢測(cè)FPD水平，乳膠凝聚法檢測(cè)D-二聚體。

1.3.3 纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)ib）、活化部分凝血活酶時(shí)間（Activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time，PT）

空腹抽取受檢者5 mL外周靜脈血，以3500 r?min-1離心10 min，離心半徑10 cm，分離血清，采用全自動(dòng)立式血凝分析儀及其配套試劑盒檢測(cè)Fib、APTT、PT水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例或率（n（%））表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后7 d患者DVT發(fā)生情況

A組術(shù)后7 d經(jīng)CDFI檢出DVT 1例（3.57%），B組4例（14.81%），C組4例（16.67%），D組9例（34.62%）。D組DVT發(fā)生率顯著高于A、B、C三組，以A組最低（P＜0.05）。但B、C兩組DVT發(fā)生率比較無(wú)差異（P＞0.05）。

2.2 FDP、D-二聚體水平

術(shù)后3 d，四組患者血清FDP、D-二聚體水平均較術(shù)前明顯增高；與D組相比，A、B、C三組D-二聚體水平增幅更低（P＜0.05）；而FDP水平無(wú)顯著差異（P＞0.05）。術(shù)后7 d，四組患者FDP、D-二聚體水平均明顯下降；與D組相比，A、B、C三組下降程度更顯著，以A組更佳（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 四組FDP、D-二聚體水平比較（±SD）

表1 四組FDP、D-二聚體水平比較（±SD）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后3 d比較，#P＜0.05；與D組比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05。

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2.3 四組APTT、Fib、PT水平比較

術(shù)后7 d，四組患者APTT、PT水平均術(shù)前增高；與D組相比，A、B、C三組APTT、PT水平增幅更高；四組Fib水平較術(shù)前下降，與D組相比，A、B、C三組APTT、PT水平增幅更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 四組APTT、Fib、PT水平比較

3 討論

DVT是大型手術(shù)患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，臨床以肢體腫脹、疼痛及遠(yuǎn)端靜脈高壓等癥狀多見(jiàn)[4]。臨床上預(yù)防DVT包括基礎(chǔ)、物理及藥物預(yù)防三個(gè)方面，其中以藥物最為有效。LMWH因?qū)ρ“逡种谱饔玫?，出血風(fēng)險(xiǎn)小，因此與普通肝素相比，在抗凝血活性、血栓形成活性方面效果更佳。但LMWH會(huì)增加圍手術(shù)期出血量、并發(fā)癥發(fā)生幾率，故術(shù)前一般不建議使用，而術(shù)后過(guò)晚使用會(huì)無(wú)法達(dá)到很好的預(yù)防效果。故，明確使用LMWH的最佳時(shí)機(jī)對(duì)患者具有重要意義。

本研究中，通過(guò)監(jiān)測(cè)患者DVT發(fā)生率、FPD、D-二聚體及凝血指標(biāo)水平，對(duì)比不同時(shí)間點(diǎn)使用LMWH的效果發(fā)現(xiàn)。術(shù)后早期使用LMWH可更快激活機(jī)體抗凝血級(jí)纖溶系統(tǒng)，在改善患者凝血功能方面效果更佳，有助于降低DVT的發(fā)生。

推測(cè)其原因可能是由于LMWH可活纖維蛋白酶原為纖溶酶，水解纖維蛋白溶解血栓，改善血液黏度，增加血管壁抗血栓作用，而不干擾血管內(nèi)皮細(xì)胞其他功能，不會(huì)增加血管的通透性，與田華[5]等人報(bào)道相符。

故明確術(shù)后6-12 h的時(shí)間窗內(nèi)使用LMWH均可有效預(yù)防DVT發(fā)生。

綜上所述，行截石位手術(shù)患者術(shù)后即刻至12 h內(nèi)采用LMWH治療均可有效預(yù)防DVT的發(fā)生，且不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。