變與不變中的“守”“恒”：基于新冠疫情情境醫(yī)師專業(yè)精神的再認(rèn)識(shí)*

王 彧，陳 妍，尹 梅，吳雪松**

(1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081，leaf830222@aliyun.com；2奧克蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)教育中心，奧克蘭 1023)

1 疫情下醫(yī)師專業(yè)精神的反思

2020年，新冠肺炎(COVID-19)疫情肆虐全球。從2020年1月24日開始，先后共計(jì)四萬兩千余名醫(yī)護(hù)人員馳援武漢，形成了我國歷史上大規(guī)模的醫(yī)療救援之一。白袍戰(zhàn)士為生民立命的責(zé)任與擔(dān)當(dāng)再次得以彰顯：無論是承擔(dān)集中救治任務(wù)的一線醫(yī)生，還是堅(jiān)守基層的守門人，醫(yī)生群體當(dāng)中的每個(gè)人都在自己的崗位上恪盡職守。社會(huì)對(duì)這個(gè)群體的關(guān)注與贊譽(yù)也達(dá)到了前所未有的高度，醫(yī)師專業(yè)精神再次作為褒揚(yáng)醫(yī)者的關(guān)鍵詞，被社會(huì)各界熱烈討論。醫(yī)學(xué)專業(yè)在特殊的歷史條件下成為人們擇業(yè)的首選：一項(xiàng)針對(duì)2020年高三學(xué)生的志愿選擇的社會(huì)調(diào)查顯示，新冠疫情后，醫(yī)學(xué)專業(yè)成了高考填報(bào)志愿的大熱門[1]。媒體上，醫(yī)護(hù)人員、白衣戰(zhàn)士、新冠戰(zhàn)疫……這些語句在疫情肆虐的日子，無數(shù)次登上熱搜。

作為一門古老的專業(yè)，醫(yī)學(xué)因其強(qiáng)大的專業(yè)性而與外界保持著一定的距離。高度的專業(yè)自治成了醫(yī)學(xué)專業(yè)的顯性特征之一[2]。在這樣先天特性的框引下，隨著醫(yī)學(xué)專科精細(xì)化程度的逐漸增強(qiáng)，醫(yī)學(xué)專業(yè)從業(yè)者在長期的醫(yī)療行為過程中形成了獨(dú)特的專業(yè)精神。當(dāng)然，這種專業(yè)精神既是醫(yī)學(xué)從業(yè)者不斷進(jìn)步的內(nèi)在原生力量——如果不能與情境(如社會(huì)的進(jìn)步、科技的日新月異、醫(yī)學(xué)專業(yè)自身結(jié)構(gòu)的變化等)相匹配，尤其是在醫(yī)療部門、政府、市場(chǎng)和公眾利益不一致的情形下，便會(huì)成為阻礙醫(yī)學(xué)及其成員發(fā)展的桎梏。這個(gè)矛盾恰是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)專業(yè)精神產(chǎn)生的直接導(dǎo)引：醫(yī)學(xué)專業(yè)精神被強(qiáng)調(diào)和倡導(dǎo)的重要緣由是外界對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)的質(zhì)疑和不滿：逐漸市場(chǎng)化的趨勢(shì)、專業(yè)組織不公平的壟斷，專業(yè)規(guī)則的不透明，專業(yè)內(nèi)部個(gè)體的自私和傲慢……長時(shí)間累積的專業(yè)弊端動(dòng)搖了公眾對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)及普通個(gè)體作為社會(huì)結(jié)構(gòu)中以救死扶傷為專業(yè)母題的積極力量的信心，使得高度的專業(yè)自主治理失去了原本的有效意義，而僅僅作為一個(gè)概念存在[3]?；谝陨显?，美國內(nèi)科醫(yī)生理事會(huì)(ABIM)基金會(huì)、美國醫(yī)生學(xué)會(huì)—美國內(nèi)科學(xué)會(huì)(ACP-ASIM)基金會(huì)和歐洲內(nèi)科醫(yī)生聯(lián)盟(European Federation of Internal Medicine)等24個(gè)成員于2002 年共同發(fā)布了《新世紀(jì)的醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言》(以下簡稱《宣言》)[4-5]?！缎浴诽岢隽艘曰颊吆诵睦鏋楹诵牡娜?xiàng)基本原則和十項(xiàng)基本義務(wù)。嘗試從專業(yè)內(nèi)部扶正已經(jīng)在醫(yī)療實(shí)踐中出現(xiàn)的偏離甚至違背醫(yī)療本真的狀況。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)于2005 年5 月加入了推行“新世紀(jì)的醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言”活動(dòng)，并向全國醫(yī)師發(fā)出了學(xué)習(xí)“新世紀(jì)的醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言”的倡議，2011年，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)在基于中國醫(yī)療實(shí)情的基礎(chǔ)上頒布了《中國醫(yī)師宣言》，明確了中國醫(yī)師專業(yè)精神的原則和內(nèi)容。自此，醫(yī)師專業(yè)精神的話題在中國備受關(guān)注，關(guān)于醫(yī)師專業(yè)精神的理論研究和臨床實(shí)踐不斷深入。但與國外的研究和實(shí)踐不同的是，中國對(duì)于醫(yī)師專業(yè)精神的討論幾乎只與中國醫(yī)療行業(yè)負(fù)性的醫(yī)學(xué)道德、醫(yī)療倫理等問題相關(guān)，人們的共識(shí)性感受集中于醫(yī)師專業(yè)精神的不足甚至缺失[6]。而當(dāng)特殊衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)，人們對(duì)醫(yī)師專業(yè)精神的認(rèn)知又會(huì)轉(zhuǎn)向相對(duì)積極的層面，如非典時(shí)期、汶川地震時(shí)期到此次新冠疫情暴發(fā)，醫(yī)師專業(yè)精神正向力量就得以凸顯。對(duì)于這背后差異性的梳理與分析成了探討關(guān)于醫(yī)師專業(yè)精神話題的重要內(nèi)容。對(duì)專業(yè)群體而言，它關(guān)涉到醫(yī)療內(nèi)部對(duì)本專業(yè)的認(rèn)同及未來的發(fā)展；對(duì)外部而言，為正確客觀地認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)及醫(yī)務(wù)人員提供了一個(gè)難得的契機(jī)。此外，這也將為梳理醫(yī)師專業(yè)精神與宏觀的醫(yī)療衛(wèi)生制度及公共衛(wèi)生政策的復(fù)雜關(guān)系提供一個(gè)全新的思路。

歷經(jīng)近二十年的發(fā)展完善，肇始于21世紀(jì)之初的醫(yī)師專業(yè)精神的概念、內(nèi)涵，核心的原則義務(wù)在全球疫情大流行的背景下重置反思的語境，它是否發(fā)生了一些變化？確切而言什么才是這個(gè)專業(yè)所珍視的？什么又是外界對(duì)這個(gè)群體所期待的？這種珍視與期待，契合與差異是否會(huì)隨著時(shí)空變化、情境的變化而變化？在變化中又有哪些東西是相對(duì)穩(wěn)定不變的？探討專業(yè)精神的根本意義是什么？針對(duì)這些問題的解析與回答，對(duì)醫(yī)師專業(yè)精神的理解及對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)及其成員的期待會(huì)更客觀、更理性。也有利于專業(yè)內(nèi)部成員建構(gòu)正確的自我認(rèn)知及職業(yè)認(rèn)同：作為醫(yī)生，我們當(dāng)然要尋求疾病診斷與治療的方法，延年益壽。但更應(yīng)關(guān)注的是對(duì)生命的終極關(guān)懷(非臨終關(guān)懷)，即生老病死、苦痛悅欲，應(yīng)有哲學(xué)的理解、科學(xué)的詮釋、人性的尊重。治療并不總意味著完全治愈某種疾病，常常是關(guān)愛、體恤與慰藉。醫(yī)生、患者，甚至公眾、社會(huì)都應(yīng)該如此對(duì)待和理解[7]。

2 醫(yī)師專業(yè)精神的多維度解析

對(duì)于醫(yī)師專業(yè)精神的理解，無論在理論上還是實(shí)踐上都不是簡單的是非判斷，而應(yīng)從不同的維度進(jìn)行解構(gòu)。更為關(guān)鍵的是醫(yī)師專業(yè)精神雖然在漢語境內(nèi)翻譯為“精神”，但事實(shí)上它并不是單純抽象的形而上的道德規(guī)范。它展現(xiàn)于醫(yī)務(wù)人員日常的診療行為過程中，以臨床技能為基石，以人際關(guān)系尤其是醫(yī)患關(guān)系為框架，以倫理價(jià)值為指引。并受影響于醫(yī)療專業(yè)的外部宏觀環(huán)境：包括當(dāng)下的醫(yī)療衛(wèi)生體制、政策，政治、經(jīng)濟(jì)及社會(huì)發(fā)展水平，不同的社會(huì)文化等。它的具體形式既包括宣言、準(zhǔn)則、章程、培訓(xùn)課程，更強(qiáng)調(diào)診療實(shí)踐過程中醫(yī)務(wù)人員的勝任能力。需要指明的是，這些或抽象或具體的標(biāo)準(zhǔn)的形成，是在公眾的監(jiān)督參與下完成的，而執(zhí)行這些標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)療專業(yè)獲得公眾信任的最有效依據(jù)。正是由于這種復(fù)雜性導(dǎo)致了現(xiàn)實(shí)中不同的利益?zhèn)€體或群體對(duì)于醫(yī)師專業(yè)精神有著不同認(rèn)知，從而對(duì)其行為有了不同的訴求。即便是專業(yè)內(nèi)部的人員，如果沒有經(jīng)過專門的專業(yè)精神的相關(guān)培訓(xùn)，也很難精準(zhǔn)把握專業(yè)精神的精髓，這也是導(dǎo)致醫(yī)療專業(yè)和外界產(chǎn)生矛盾的重要原因之一。因此，從不同的維度剖析專業(yè)精神既有利于專業(yè)成員形成專業(yè)認(rèn)知規(guī)范專業(yè)行為，更有利于外界突破專業(yè)壟斷，客觀、公正的了解醫(yī)學(xué)專業(yè)及其成員的所作所為、所期所愿，緩和由于專業(yè)認(rèn)知不對(duì)稱導(dǎo)致的矛盾，達(dá)到專業(yè)內(nèi)外共同的期待。

2.1 基于概念的解讀

盡管在理論上對(duì)于醫(yī)師專業(yè)精神的探討延續(xù)了近20年的時(shí)間，但無論國內(nèi)還是國外，對(duì)于什么是專業(yè)精神仍然缺乏共識(shí)。甚至有學(xué)者認(rèn)為“給醫(yī)師專業(yè)精神一個(gè)清晰而明確的定義是不可能的?！盵8]當(dāng)代醫(yī)療實(shí)踐的復(fù)雜性導(dǎo)致了醫(yī)師專業(yè)精神的復(fù)雜性，進(jìn)而導(dǎo)致構(gòu)建一個(gè)普遍的、單一的概念也變得困難重重。當(dāng)前研究中，共識(shí)度相對(duì)比較高的概念主要有以下幾種：

第一種，Miller-Rest金字塔概念。喬治·米勒[9]于1990年發(fā)表了題為《臨床技能、勝任力、行為的評(píng)價(jià)》的文章，提出了Miller-Rest金字塔概念模型。該模型以醫(yī)生職業(yè)生涯的每一個(gè)階段角色為對(duì)象，包括醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)師和專業(yè)醫(yī)師的不同角色，對(duì)每個(gè)層次和原則實(shí)行情境化。具體圍繞知、能、做三個(gè)核心內(nèi)容，對(duì)于知識(shí)、能力、行為中的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。Miller-Rest金字塔以知識(shí)為基礎(chǔ)?；緦哟螢橹?knows)：清楚的知悉關(guān)于醫(yī)師專業(yè)精神知識(shí)層面的內(nèi)容，即個(gè)人知道進(jìn)行專業(yè)行為時(shí)所必需的知識(shí)；第二個(gè)層級(jí)為“知道如何”(knows how)：即醫(yī)學(xué)專業(yè)人員應(yīng)知道如何運(yùn)用他們所掌握的知識(shí)，使之轉(zhuǎn)化為一種能力；第三個(gè)層級(jí)為展示(shows how)：個(gè)體在被監(jiān)督和觀察的情形下能夠運(yùn)用自己的知識(shí)展現(xiàn)專業(yè)的行為；最頂端為做(do)：強(qiáng)調(diào)個(gè)體是否有能力在臨床實(shí)踐中獨(dú)立行為。

四個(gè)層級(jí)構(gòu)成的金字塔模型的主要目的在于評(píng)價(jià)，但其對(duì)于后來定義醫(yī)師專業(yè)精神起到了“始基”作用。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，自該文發(fā)表后，被來自不同國家不同語言的1094篇文章引用，自2010年開始，每年的引用量保持在100～140條之間[3]。隨著時(shí)代的發(fā)展，人們開始反思醫(yī)學(xué)專業(yè)精神以及專業(yè)行為是否只有在特定的場(chǎng)域內(nèi)才被強(qiáng)調(diào)？脫離了醫(yī)療場(chǎng)境，醫(yī)務(wù)人員是否可以展現(xiàn)專業(yè)精神？由此，Miller-Rest金字塔頂端出現(xiàn)了一個(gè)新的層級(jí)：職業(yè)認(rèn)同(is)：目的在于讓醫(yī)務(wù)人員認(rèn)同其職業(yè)身份，以積極的力量進(jìn)行專業(yè)行為。其具體內(nèi)涵為：將新入門者培養(yǎng)成為一個(gè)合格的從業(yè)者，教授他最好的知識(shí)和技能，提供給他一個(gè)專業(yè)的身份，讓他像一個(gè)真正的醫(yī)者一樣思考和行為。

第二種，《憲章》概念?！稇椪隆范x的醫(yī)師專業(yè)精神是之后所有關(guān)于醫(yī)師專業(yè)精神概念的藍(lán)本。它將醫(yī)師專業(yè)精神定義為一個(gè)信念體系(a belief system)，這個(gè)信念體系涵蓋兩個(gè)層次：①專業(yè)成員之間相互允諾及向公眾允諾的在診療行為中秉持的勝任力標(biāo)準(zhǔn)及倫理原則(group members declare to each other and the public the shared competency standards and ethical values they promise to uphold in their work)；②社會(huì)公眾及患者能夠及應(yīng)該從醫(yī)學(xué)專業(yè)期待什么(what the public and individual patients can and should expect from medical professional)。在此概念框架內(nèi)，專業(yè)醫(yī)務(wù)人員需掌握、維持并提升三方面的內(nèi)容：以公眾及患者利益為核心的倫理價(jià)值；滿足臨床實(shí)踐必備的知識(shí)和技能；保持良好的人際關(guān)系尤其是醫(yī)患關(guān)系的技能，這種人際關(guān)系的建立不僅僅利用技巧完成，而是要在此過程中展現(xiàn)醫(yī)學(xué)的核心價(jià)值，即醫(yī)學(xué)的“藝術(shù)性”的特質(zhì)[10]。

第三種，歷史演變概念。醫(yī)師專業(yè)精神的概念通過不斷的修正或重構(gòu)來解決現(xiàn)有培養(yǎng)好醫(yī)生方法的缺陷。因此，產(chǎn)生了基于美德的專業(yè)精神、基于行為的專業(yè)精神以及基于認(rèn)同的專業(yè)精神三個(gè)不同的框架體系?；诿赖碌目蚣苁亲罟爬系?，可以追溯到希波克拉底時(shí)代，并在不斷發(fā)展，直到今天仍有強(qiáng)大的擁護(hù)者。在以美德為基礎(chǔ)的框架中，醫(yī)生被視為道德代理人，他們必須拋開自身利益，為患者的最大利益而行為。醫(yī)生應(yīng)該把患者的需要放在自己的需要之前，信息要保密，要公開和處理利益沖突，要無私、誠實(shí)、可靠、尊重他人?；诿赖碌膶I(yè)專注于內(nèi)心的習(xí)慣、道德價(jià)值觀、道德推理和性格發(fā)展。醫(yī)生應(yīng)該將倫理原則如自主、仁慈、無害和公正應(yīng)用到他們的決定和行為中。從這個(gè)角度來看，專業(yè)精神要求遵守這些原則和期望。這通常被稱為醫(yī)學(xué)界與社會(huì)的社會(huì)契約。人道主義通常與這個(gè)框架相聯(lián)系，以展示醫(yī)生對(duì)患者的關(guān)心、同情及尊重。以美德為基礎(chǔ)的專業(yè)精神和人道主義的目的是內(nèi)化價(jià)值觀和倫理推理，以培養(yǎng)一種對(duì)患者和同事無私奉獻(xiàn)的品格。在這個(gè)框架下，專業(yè)精神是美德在醫(yī)療實(shí)踐中的應(yīng)用。

基于行為的概念框架主要集中于醫(yī)師個(gè)體的勝任能力。相較于美德，行為可以被定義，易于評(píng)價(jià)和觀察。通過行為的結(jié)果可以有效地為醫(yī)師個(gè)體的行為提供參照標(biāo)準(zhǔn)。例如美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)(Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)[11]將專業(yè)精神作為勝任力的六個(gè)領(lǐng)域之一；在畢業(yè)教育認(rèn)證協(xié)會(huì)的框架中，專業(yè)精神包括展現(xiàn)同情心、正直和尊重；對(duì)患者的需要做出反應(yīng)；對(duì)患者、社會(huì)和專業(yè)負(fù)責(zé)。另外，在此框架內(nèi)，對(duì)重大、具有專業(yè)里程碑意義的醫(yī)療事件的關(guān)注是對(duì)勝任能力檢測(cè)的有效補(bǔ)充。因?yàn)檫@些事件能夠集中的展現(xiàn)醫(yī)師的行為，如關(guān)愛、誠實(shí)、對(duì)患者及其家人的承諾，尤其是在遭遇復(fù)雜性醫(yī)療事件時(shí)，化解的能力以及專業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)力都會(huì)得以展現(xiàn)。

第三個(gè)框架是基于職業(yè)認(rèn)同的概念。近年來，隨著醫(yī)學(xué)教育者對(duì)基于行為框架的局限性的回應(yīng)，職業(yè)認(rèn)同受到了相當(dāng)大的關(guān)注。因?yàn)檫@種職業(yè)身份的形成被視為一個(gè)適應(yīng)的、發(fā)展的過程，發(fā)生在個(gè)人和集體(社會(huì))層次，能夠闡明主體是誰、想成為誰。積極的職業(yè)認(rèn)同能夠促動(dòng)進(jìn)入醫(yī)學(xué)場(chǎng)域內(nèi)的個(gè)體更深刻的接受這個(gè)專業(yè)整體的價(jià)值觀和發(fā)展愿景。從而能夠更好地完成自己專業(yè)使命[12]。這一框架同Miller-Rest金字塔的最新構(gòu)成具有一致性，也在一定程度上闡明了積極的職業(yè)認(rèn)同是醫(yī)師專業(yè)精神的最有力表達(dá)。

2.2 基于核心元素的解讀

由于醫(yī)師專業(yè)精神概念的寬泛性和復(fù)雜性，使得給它清晰的下定義變得困難重重。一些觀點(diǎn)認(rèn)為它僅指單一維度的實(shí)體概念；另有些觀點(diǎn)認(rèn)為是醫(yī)生完成本職工作所需要的一切條件。但更多的觀點(diǎn)認(rèn)為，專業(yè)精神是由核心要素組成的醫(yī)生個(gè)體在醫(yī)療實(shí)踐中自我監(jiān)督及自我完善的承諾和義務(wù)，因此篩選它的核心構(gòu)成要素成了界定其概念的一種方式。這種提煉核心要素的方式，一方面可以從理論上將抽象的概念具體化；另一方面可以在實(shí)踐中對(duì)專業(yè)精神的客觀評(píng)測(cè)提供評(píng)價(jià)指標(biāo)、選擇恰當(dāng)工具，進(jìn)而為傳授或培訓(xùn)醫(yī)師專業(yè)精神提供充分的論證，對(duì)提升醫(yī)師個(gè)體的專業(yè)認(rèn)知和行為的能力提供依據(jù)和指南——這種認(rèn)知、態(tài)度和行為最終會(huì)影響醫(yī)生的專業(yè)表現(xiàn)和患者的利益[13]。2009年，Tim J.Wilknson等[14]發(fā)表文章，集中分析了1996—2007年十年間關(guān)于醫(yī)師專業(yè)精神概念闡述的文獻(xiàn)，以Medline為檢索數(shù)據(jù)庫，并補(bǔ)充了《憲章》(Medical Professionalism Charter)、皇家學(xué)院聲明(Royal College Statements)、《醫(yī)學(xué)委員會(huì)關(guān)于良好醫(yī)療實(shí)踐聲明》(General Medical Council’s Statement of Good Medical Practice)等權(quán)威文本，最終提煉了5大項(xiàng)24小項(xiàng)核心元素(表1)，這篇文章成為后來學(xué)者從構(gòu)成要素角度解讀醫(yī)師專業(yè)精神的經(jīng)典藍(lán)本。

2014年，Hudson Birden等[8]對(duì)1999—2009年期間發(fā)表的195篇文獻(xiàn)進(jìn)行了薈萃分析，分析結(jié)果現(xiàn)實(shí)專業(yè)精神的核心要素包括：患者利益、診療行為的自主性與高度自律、明確的職業(yè)道德準(zhǔn)則、專業(yè)的獨(dú)立、追求卓越(專業(yè)知識(shí)、技能)[8]。

表1 醫(yī)師專業(yè)精神核心元素

2020年，Yun Ting Ong等[15]發(fā)表了關(guān)于醫(yī)師專業(yè)精神培育的文章，篩選了1990—2019近二十年共計(jì)13921篇摘要、854篇綜述、162篇文章的文獻(xiàn)，將醫(yī)師專業(yè)精神的核心元素歸納為患者利益、道德原則、臨床技能、人際關(guān)系、追求卓越。

三篇跨度為20年的文獻(xiàn)以不同的分析方法、不同的研究視角篩選了醫(yī)師專業(yè)精神的核心要素，病人利益、核心道德準(zhǔn)則、追求卓越成為三者的共同內(nèi)容，這就在一定程度上劃定了醫(yī)師專業(yè)精神的概念邊界，表明了醫(yī)師專業(yè)精神雖具有變化性，但在具體的醫(yī)療情境內(nèi)恒定圍繞這些核心要素呈動(dòng)態(tài)性調(diào)適。雖然表述不盡相同，但患者利益是在任何場(chǎng)景下都被置于首位的元素，這也是《憲章》中提出最基本的原則。而核心道德準(zhǔn)則的約束與追求卓越的提升正是醫(yī)學(xué)技術(shù)性與藝術(shù)性的完美融合，這三方面核心元素不僅是醫(yī)學(xué)本質(zhì)的體現(xiàn)，也是醫(yī)者與患者在疾病-健康領(lǐng)域內(nèi)的共同追求。

2.3 基于與外界關(guān)系的解讀

醫(yī)師專業(yè)精神不是空洞的抽象的概念，它需要通過醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際行為外顯出來，所以具有了可評(píng)價(jià)的實(shí)在性[6]。從影響醫(yī)師專業(yè)精神的各因素的分析看，醫(yī)師專業(yè)精神雖然屬于醫(yī)學(xué)專業(yè)的個(gè)體和群體，但最終的形成既需專業(yè)內(nèi)部成員義務(wù)的完成，更需要專業(yè)機(jī)構(gòu)及外界環(huán)境的助推。醫(yī)生、團(tuán)隊(duì)、醫(yī)療體系及外部環(huán)境對(duì)于專業(yè)精神共同承擔(dān)著支持作用。不合理的外部制度可能會(huì)阻礙醫(yī)師個(gè)體積極的行為動(dòng)機(jī)，進(jìn)而影響其專業(yè)精神。例如，經(jīng)濟(jì)報(bào)酬的不合理常常影響醫(yī)師個(gè)人的、倫理的、道德的責(zé)任；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員健康服務(wù)能力常常受制于醫(yī)療資源的不合理配置。由此，在醫(yī)療實(shí)踐中，專業(yè)精神是一種從醫(yī)生個(gè)體輻射到整個(gè)醫(yī)療體系的交互影響的醫(yī)學(xué)實(shí)踐方式[13]。如圖1所示，專業(yè)精神通過醫(yī)患互動(dòng)與外界環(huán)境之間形成巢狀閉環(huán)關(guān)系，一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的環(huán)境對(duì)醫(yī)療行為有著深刻的影響，同時(shí)，醫(yī)療環(huán)境也是由醫(yī)療行為所塑造的；另一方面，外界環(huán)境包括醫(yī)療制度、醫(yī)療體系管理、衛(wèi)生保險(xiǎn)制度及社會(huì)經(jīng)濟(jì)等影響著醫(yī)生行為的積極性，醫(yī)生也在潛移默化中通過自己的行為反推動(dòng)或強(qiáng)迫著環(huán)境的改變從而完善專業(yè)精神。由此表明，專業(yè)精神與外界環(huán)境是一種互構(gòu)的關(guān)系，二者共同作用才能形成良性的互動(dòng)。

圖1 醫(yī)師專業(yè)精神與外界環(huán)境互構(gòu)關(guān)系圖

前述分析表明，醫(yī)師專業(yè)精神是個(gè)復(fù)雜、多維的概念體系，如同物質(zhì)的波粒二象性，不同的觀測(cè)視角會(huì)產(chǎn)生不同的觀測(cè)結(jié)果。每一個(gè)被觀測(cè)的結(jié)果，都是醫(yī)師專業(yè)精神“內(nèi)涵”所體現(xiàn)的某一個(gè)“表面”[16]。這也是造成實(shí)踐中不論是專業(yè)內(nèi)部成員還是普通公眾對(duì)醫(yī)學(xué)及醫(yī)生群體認(rèn)知偏差、產(chǎn)生誤解、不合理期待的重要緣由。而這種多維性又是專業(yè)精神先天自帶的特性，甚而，不同的情境(context)、不同的文化背景也對(duì)醫(yī)師專業(yè)精神有著深刻的影響。因此，通過尋求醫(yī)師專業(yè)精神變化中的“常量”，將會(huì)成為理解、接納、推進(jìn)醫(yī)師專業(yè)精神進(jìn)而正確認(rèn)知并認(rèn)可這個(gè)專業(yè)個(gè)體及群體的所思所想、所作所為的有益嘗試。

3 變化中的“恒”與“守”

3.1 “恒”之義

醫(yī)師專業(yè)精神是醫(yī)學(xué)本質(zhì)通過醫(yī)務(wù)人員日常診療行為的投映，無論從哪個(gè)層面對(duì)其解讀，都是對(duì)醫(yī)學(xué)救死扶傷、對(duì)同類的悲憫同情的本質(zhì)反應(yīng)——無論影響醫(yī)學(xué)發(fā)展的外部條件如何變化，醫(yī)學(xué)技術(shù)如何進(jìn)步，以及在任何時(shí)空范圍內(nèi)這都是醫(yī)師專業(yè)精神不變的“常量”。當(dāng)然，這個(gè)“常量”是患者對(duì)醫(yī)學(xué)最根本的需求和期待，也是醫(yī)學(xué)得以存在的基石和理由，更是醫(yī)生與患者聯(lián)結(jié)的紐帶。在關(guān)于醫(yī)師專業(yè)精神的語境內(nèi)，這個(gè)“常量”是醫(yī)師專業(yè)精神的核心元素，在具體的醫(yī)療實(shí)踐中，這個(gè)“常量”就是醫(yī)者以卓越的醫(yī)療技術(shù)踐行救死扶傷誓言的行為展現(xiàn)。這個(gè)“常量”，無論中外，概言之如下：他們是醫(yī)治疾病的天命執(zhí)行者，是施行那份沉重的“大醫(yī)治病”之“仁術(shù)”的存在者， 時(shí)刻“遵守為病家謀利益之信條……以此純潔與神圣之精神，終身執(zhí)行”這一天使主義的義務(wù)[17]。

這個(gè)“常量”如此重要，卻又被人們理所當(dāng)然的忽略。這就形成了關(guān)于醫(yī)師專業(yè)精神的悖論：醫(yī)師專業(yè)精神存在于醫(yī)者行為的每個(gè)環(huán)節(jié)中，人們反而對(duì)其視而不見。事實(shí)上，新冠疫情暴發(fā)后，醫(yī)者的選擇和行為并不是醫(yī)師專業(yè)精神的曇花一現(xiàn)，而是醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的集中表達(dá)，這種專業(yè)精神一直隱性的存在于常態(tài)時(shí)期醫(yī)者的行為中，只因?yàn)槠淙粘；⑵毡榛?，如同一只“看不見的大猩猩”[18]，被人們視而不見，所以才會(huì)在疫情暴發(fā)后引發(fā)人們熱烈的關(guān)注和探討。而對(duì)于醫(yī)學(xué)專業(yè)及這個(gè)專業(yè)內(nèi)的成員而言，外界的評(píng)判已不再影響其用專業(yè)的心做專業(yè)的事情。因此，無論對(duì)于專業(yè)內(nèi)部人員還是對(duì)于專業(yè)之外的其他群體，只有意識(shí)到雖然醫(yī)師專業(yè)精神是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的概念，但依然有最深刻的體現(xiàn)醫(yī)學(xué)本質(zhì)的恒定不變的核心元素這樣的事實(shí)，才能接受“常量”的特殊性，才是探討醫(yī)師專業(yè)精神的根本意義所在。

3.2 “守”之道

理論意義的醫(yī)師專業(yè)精神誕生于因外界試圖打破醫(yī)學(xué)專業(yè)壟斷而孕育的專業(yè)內(nèi)部的反思和自省的背景之下，是專業(yè)內(nèi)外的一種契約。動(dòng)態(tài)性、復(fù)雜性、多維性是其重要的特點(diǎn)。而不同時(shí)空背景下、不同醫(yī)療場(chǎng)境下核心元素的恒定性是其能夠成立并發(fā)展的關(guān)鍵。這樣的認(rèn)知不僅需要理論的論證，更需要“真實(shí)世界”中各利益主體的理解和認(rèn)同；“恒”的“守”護(hù)需要醫(yī)者守道，患者守心，社會(huì)守信，政府守本才能完成。

在所有關(guān)于醫(yī)師專業(yè)精神的話語中，概念的解讀、核心元素的篩選、影響因素的剖析、評(píng)價(jià)指標(biāo)的確立……最為重要的是厘清醫(yī)師專業(yè)精神同宏觀醫(yī)療衛(wèi)生體制的關(guān)系。其目的在于在公共衛(wèi)生政策制定、實(shí)施和操作的過程中，將醫(yī)師專業(yè)精神應(yīng)作為重要的一環(huán)被納入其中；同時(shí)，優(yōu)化一個(gè)基于社會(huì)經(jīng)濟(jì)、政治、制度、文化、生命科學(xué)和技術(shù)、基層衛(wèi)生系統(tǒng)的建立和運(yùn)行、醫(yī)療衛(wèi)生社會(huì)保障體系等一系列社會(huì)要素形成的醫(yī)療生態(tài)環(huán)境，形成社會(huì)衛(wèi)生制度同醫(yī)師專業(yè)精神之間的良性互動(dòng)，打破傳統(tǒng)的強(qiáng)調(diào)醫(yī)者的奉獻(xiàn)、付出卻忽略對(duì)醫(yī)者的能夠奉獻(xiàn)付出所需的外部條件的滿足，如合理的工作條件和收入、與衛(wèi)生體系其他成員包括衛(wèi)生行政人員之間透明公開的溝通渠道、有效增強(qiáng)患者照護(hù)、持續(xù)改進(jìn)臨床和團(tuán)隊(duì)技能的信息系統(tǒng)等各種軟件和硬核[14]，從而以理性的方式積極推動(dòng)醫(yī)師專業(yè)精神的發(fā)展。對(duì)于感染或傳染病以及相關(guān)的公共衛(wèi)生流行病第一線人員，應(yīng)提供較為豐厚的健康補(bǔ)貼與福利；對(duì)于女性醫(yī)務(wù)工作者更應(yīng)增加額外的照顧，并盡可能避免其由于生理特點(diǎn)而產(chǎn)生的傷害?！盵17]同時(shí)，醫(yī)師專業(yè)精神將公眾同社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)密切關(guān)聯(lián)，為社會(huì)公共衛(wèi)生政策的執(zhí)行提供方向上的指引，在公共衛(wèi)生政策與其受惠者之間搭建起橋梁和通道。

4 結(jié)語

一場(chǎng)疫情讓人們重新認(rèn)識(shí)到，無論外部的場(chǎng)境如何變化，醫(yī)學(xué)的邊界如何拓展，對(duì)于醫(yī)生這個(gè)專業(yè)群體而言，有些東西是永遠(yuǎn)不會(huì)改變的——對(duì)生命的敬畏，對(duì)同類的悲憫，為病家解除疾痛的終極追求，對(duì)這個(gè)最初選擇也是最終堅(jiān)守的專業(yè)的深沉之愛。這正是醫(yī)學(xué)專業(yè)精神永世不變的價(jià)值內(nèi)核。當(dāng)然，這個(gè)“恒”需要多元力量的共同堅(jiān)守?？嚯y終將過去，世界將恢復(fù)常態(tài)，醫(yī)護(hù)人員也會(huì)重新成為社會(huì)運(yùn)行中普通的一環(huán)。但望，這次非同尋常的新冠疫情能夠沖散醫(yī)患之間不和諧的陰霾，讓同類之間的悲憫之情、互愛之心再次交匯，共筑醫(yī)學(xué)的信、望、愛。如是，才不負(fù)所有人對(duì)醫(yī)學(xué)、對(duì)醫(yī)者、對(duì)醫(yī)師專業(yè)精神的共同期待。