兒童性發(fā)育異常診療服務(wù)的倫理審查經(jīng)驗探討*

楊紅榮，奚益群，呂逸清，何 蕾

(1 上海市兒童醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會，上海 200062, yanghon_916@163.com；2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒科學(xué)院辦公室，上海 200025；3 上海市兒童醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院泌尿外科，上海 200062)

2005年芝加哥共識提出了性別發(fā)育異常(disorders of sex development，DSD) 的概念[1]，指由于染色體、性腺或性別解剖結(jié)構(gòu)異常發(fā)育而出現(xiàn)的一種先天性狀態(tài)，是疾病譜廣泛、有不同病理生理改變且臨床表現(xiàn)各異的一類疾病，最常見于新生兒或青少年[2]。新生兒常表現(xiàn)為生殖器異常，而青少年則表現(xiàn)為青春發(fā)育期異常的性發(fā)育。DSD患兒臨床表現(xiàn)多樣，診斷及鑒別診斷較繁雜，臨床需根據(jù)疾病病因、外生殖器發(fā)育情況、染色體與性腺、社會性別、患者心理和個人/家長意愿等制定相應(yīng)的個體化治療方案[3-4]。但是，目前對于兒童性發(fā)育異常的研究多偏重于生理方面的治療等，容易忽視治療中可能面臨的倫理問題及由此引發(fā)的一系列心理及社會問題[5]。

上海市某兒童?？漆t(yī)院倫理委員會自建設(shè)之初，一直關(guān)注兒童性發(fā)育異常診療中可能存在的倫理問題，并在倫理審查的推動下，支持建立了多學(xué)科合作診療流程，在性發(fā)育異常倫理管控和多學(xué)科診療模式方面積累了較豐富的實踐經(jīng)驗。本文通過對上海市某兒童?？漆t(yī)院倫理委員會兒童性發(fā)育異常倫理審查回顧性研究，分析倫理審查過程，訪談相關(guān)醫(yī)學(xué)專家和倫理專家，進一步探討了倫理審查在兒童性發(fā)育異常診療管理模式中的重要作用。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象和方法

上海某兒童?？漆t(yī)院在倫理審查的推動下，多學(xué)科聯(lián)動開展DSD診療，建立了DSD診療管理路徑。就診階段：接診DSD患兒，泌尿外科、內(nèi)分泌科、影像科等相關(guān)科室完善必要檢查項目；心理科介入，根據(jù)患兒情況提供心理咨詢判斷患兒性別傾向；主診醫(yī)生與家長做好溝通，了解DSD患兒的社會性別、家庭情況、社會背景以及家長意見等情況。綜合考慮生理、心理、社會等多方面因素，出具初步治療方案報倫理審查。倫理審查階段：倫理審查對DSD患兒的生理、心理、社會情況進行充分了解和討論，權(quán)衡DSD患兒性別選擇的風險受益，以患兒利益最大化為原則，做出審查決定和建議。手術(shù)執(zhí)行及后續(xù)治療階段：在DSD手術(shù)之前，邀請專業(yè)律師見證，與家長、患兒(有必要時)確認性別選擇，做好術(shù)前告知。最后，主診醫(yī)生結(jié)合臨床實際和前期倫理審查建議給予DSD患兒及家庭更多心理建設(shè)和社會支持的建議，使DSD患兒及家庭更好地適應(yīng)社會生活。上海市某兒童?？漆t(yī)院的DSD診療管理模式從DSD患兒利益最大化出發(fā)，以倫理審查為紐帶，為患兒從生理、心理、社會多層面提供診療，使其更好適應(yīng)社會。

回顧性調(diào)查2016年1月到2018年12月期間，上海市某兒童專科醫(yī)院性發(fā)育異常倫理審查情況，納入的病例共計51例，年齡從10個月～16歲。整理分析相應(yīng)的DSD倫理審查會議記錄19份和相關(guān)倫理審查過程，訪談相關(guān)醫(yī)療專家和倫理專家，分析研究DSD倫理審查的關(guān)注點，進一步探討倫理審查在兒童性發(fā)育異常診療管理模式中的作用。

1.2 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以數(shù)值和百分比表示，組間百分率的比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上海市某兒童專科醫(yī)院性發(fā)育異常倫理審查情況

回顧性調(diào)查2016年1月—2018年12月上海市某兒童?？漆t(yī)院性發(fā)育異常倫理審查情況，三年共受理性發(fā)育異常倫理審查病例51例，病例數(shù)呈現(xiàn)逐年遞增。遞交倫理審查的病例年齡分散在10個月～16歲，其中2～4歲病例較多。為方便性發(fā)育異?；純簜惱韺彶椋瑢彶闀h從之前的集中專項審查調(diào)整到作為常規(guī)審查項目，審查結(jié)果中共有4項提出意見，其中2項提出補充完善內(nèi)分泌診療結(jié)果，1項要求對大年齡兒童做心理評估，1項暫緩手術(shù)治療，觀察患兒生理、心理發(fā)展變化傾向，作出有利于患者的決定(見表1)。

表1 2016年—2018年上海市某兒童?？漆t(yī)院兒童性發(fā)育異常倫理審查情況

2.2 兒童性發(fā)育異常性別認定情況

染色體性別、性腺性別或表型性別發(fā)育異常者統(tǒng)稱為性發(fā)育異常，并按照染色體核型大致分為性染色體DSD、46,XY DSD和 46,XX DSD三大類[1]。性別認定在 DSD 診療中極為復(fù)雜并且具有挑戰(zhàn)性，其診斷及認定的結(jié)果將決定治療時的性別選擇，其結(jié)果對患者本人及其家庭都有十分重大的影響。如何確?；诋斍搬t(yī)療技術(shù)條件下和社會環(huán)境下做出最有利于DSD患兒的性別認定也是倫理所關(guān)注的。

如表2 所示，三年間該倫理委員會對10例46,XX DSD、22例46，XY DSD以及19例性染色體DSD患兒進行了倫理審查并最終同意手術(shù)開展。14例DSD患兒手術(shù)選擇和染色體一致的性別，分別為1例46,XX DSD患兒和13例46,XY DSD患兒；18名DSD患兒手術(shù)選擇和染色體不一致的性別，分別為9例46,XX DSD患兒和9例46,XY DSD患兒；19名性染色體DSD患兒中，14名患兒手術(shù)選擇為男性，5名手術(shù)選擇為女性。染色體類型在性別選擇中并未起到?jīng)Q定性因素。

表2 不同染色體類型DSD患兒性別的選擇

表3所示，37名DSD患兒手術(shù)選擇的性別和社會性別一致，其中男性為24人，女性為13人；僅有14人選擇和社會性別不一致的性別。提示社會性別雖然在手術(shù)性別選擇中沒有起到?jīng)Q定作用，但是需要特別關(guān)注。

表3 不同性別DSD患兒手術(shù)性別的選擇

患兒的心理性別在DSD性別認定中起到關(guān)鍵作用，但是由于該倫理委員會審查的DSD患兒病例，多集中在2～4歲，無法準確獲得每位患兒的心理性別情況，無法做DSD患兒手術(shù)選擇性別和心理性別的分析。

2.3 DSD倫理審查關(guān)注點

整理分析2016年1月—2018年12月上海市某兒童?？漆t(yī)院DSD 19份倫理審查會議記錄和相關(guān)審查過程材料，涉及DSD病例51例，訪談DSD相關(guān)醫(yī)療專家和倫理專家，發(fā)現(xiàn)在DSD倫理審查中主要圍繞患兒利益最大化，涉及患兒的診斷完善、心理特征、手術(shù)選擇、后續(xù)治療、潛在的聲譽能力和性生活能力、家長認知、律師見證以及社會、家庭、文化等多方面事項的討論和詢問。其中，DSD倫理審查中討論和詢問事項中前三位為性別選擇是否符合患兒利益最大化、患兒性別選擇的風險受益評估、患兒心理評估情況，分別在17例、15例、12例DSD病例倫理審查中討論和詢問到相關(guān)事項，見表4。

表4 DSD倫理審查中討論和詢問的事項

3 討論

3.1 倫理審查保障DSD患兒權(quán)益最大化

研究發(fā)現(xiàn)，兒童DSD診療行為中，對倫理管控的需求呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，且逐漸納入倫理委員會日常臨床倫理審查工作中。DSD的診療受到內(nèi)外生殖器情況、性心理特征、手術(shù)選擇、終身激素替代治療、潛在的生育能力、性功能、家長認知以及社會、家庭、文化等多因素影響，如何權(quán)衡利弊，選擇最有利于患兒的診療方案是醫(yī)生、患兒及其家庭所要面臨的難題[6]。倫理委員會從公正、客觀、基于倫理原則和規(guī)范的立場出發(fā)，將DSD診療行為的倫理審查作為常規(guī)的臨床倫理管控開展，從而確保臨床診療確?；純豪孀畲蠡?/p>

3.2 倫理審查推動DSD多學(xué)科診療流程規(guī)范化

上海市某兒童?？漆t(yī)院的倫理審查中，有2項DSD病例審查結(jié)果是要求完善患兒內(nèi)分泌相關(guān)檢查后，再遞交倫理審查。同時，在倫理審查過程中，“患兒性別選擇的風險受益評估”“患兒術(shù)后后續(xù)治療情況”“泌尿外科和內(nèi)分泌等相關(guān)檢查檢驗結(jié)果”“生育能力和性生活能力”等方面也是倫理的關(guān)注點。倫理審查對內(nèi)分泌診療意見及心理支持等方面的要求，推動了DSD診療團隊進一步優(yōu)化團隊結(jié)構(gòu)，完善DSD患兒診療流程，建立DSD多學(xué)科診療模式。

目前，國內(nèi)還沒有關(guān)于DSD的多學(xué)科診療規(guī)范，DSD的主診科室主要為泌尿外科，內(nèi)分泌科參與較少，心理評估和支持一般由個別醫(yī)生建議或患兒家長主動尋求，并未納入DSD診療流程中。在該醫(yī)院倫理委員會的介入下，DSD診療團隊逐漸明確開展DSD多學(xué)科診療模式建設(shè)的必要性，并結(jié)合臨床診療要求和倫理審查意見，不斷優(yōu)化團隊結(jié)構(gòu)，形成泌尿外科、內(nèi)分泌科、影像科、心理科等多學(xué)科聯(lián)動；搭建科學(xué)合理化DSD診療流程，完善必要的檢查檢驗，盡量明確性別選擇的風險受益、后續(xù)治療方案以及是否可以保留生育能力和性生活能力等，提供當前技術(shù)條件下盡可能全面的診療證據(jù)，最小化自然風險；同時，將患兒和家長的心理疏導(dǎo)納入DSD診療的全過程，關(guān)注DSD患兒家庭的心理健康。倫理審查工作推動了DSD多學(xué)科診療流程規(guī)范化。

3.3 倫理審查關(guān)注DSD患兒心理建設(shè)

DSD患兒在完成性別選擇及之后的治療中，一般需要多次手術(shù)，其外生殖器外觀和功能常與正常人群有差異，本人及家庭常表現(xiàn)為嚴重的焦慮[7]?！盎純菏欠褡鲞^心理評估以及患兒心理評估的性別偏向”被12次詢問到，“大年齡患兒對病情的知曉情況”“患兒的年齡”“患兒表現(xiàn)的性別優(yōu)勢”等心理狀況越來越受到倫理關(guān)注。但是由于遞交倫理審查的DSD患兒多為2～4歲，雖然在一些方面可表現(xiàn)出男女差異，但是對性別認知還處于不穩(wěn)定及反復(fù)確認階段，無法明確預(yù)見其成年后的心理性別。有學(xué)者認為性別認知需要至青春發(fā)育期或以后，待患兒有完全自我意識時來決定性別歸屬，在幼年由醫(yī)生和家長替他們做的性別分配并不一定能完全符合他們的“大腦性別”[8]。同時，我國針對DSD患兒開展專業(yè)心理評估和干預(yù)的醫(yī)療機構(gòu)較少，醫(yī)療資源可及性差；另一方面，受到中國傳統(tǒng)文化影響，家長與孩子之間對于DSD病情往往缺乏有效溝通，DSD患兒也無法獲得及時有效的心理疏導(dǎo)；再次，心理評估目前還不是DSD診療規(guī)范要求，家長或孩子主動尋求心理指導(dǎo)的意愿不強，這都給DSD患兒的診療帶來了挑戰(zhàn)。

針對心理評估開展的困境，上海市某兒童?？漆t(yī)院邀請心理專家加入DSD診療團隊，把DSD患兒的心理評估和干預(yù)納入DSD診療管理模式中。因目前沒有公認的心理性別形成的年齡分界點，參考《民法典》，8周歲以上的未成年人為限制民事行為能力人，因此,應(yīng)分年齡開展DSD心理評估和干預(yù)。對于小年齡段患兒，從倫理方面考慮較多將患兒表現(xiàn)的性別優(yōu)勢作為性別選擇參考，同時建議患兒做長期的心理評估和引導(dǎo)，幫助患兒更好適應(yīng)性別角色。但是對于8歲以上的患兒，在遞交倫理審查前建議進行心理評估，為性別選擇提供更多證據(jù)支持，并根據(jù)患兒年齡結(jié)合其認知，在心理診療的支持下，尊重患兒知曉病情的權(quán)利，做好長期的心理評估和引導(dǎo)。在倫理介入下，DSD診療模式更加關(guān)注患兒心理建設(shè)和引導(dǎo)，為DSD患兒成長創(chuàng)造良好的心理環(huán)境。

3.4 倫理審查提高DSD患兒的社會適應(yīng)性

社會性別主要是指自身所在的生存環(huán)境對其性別的認定，包括家人、朋友、周圍人群、社會機構(gòu)和法律機關(guān)的認定等，是人基本的社會屬性之一。在倫理審查中，“患兒家庭意見”“患兒的家庭背景和社會環(huán)境”和“患兒的社會性別”也得到了較多關(guān)注，72.5%的DSD患兒選擇和社會性別一致的性別，提示社會因素在DSD性別選擇中需要特別關(guān)注。

首先是家長認知，即家長需要認識到DSD患兒無論選擇哪種手術(shù)性別，都是兩難的選擇，并且多數(shù)意味著長期甚至終身治療。DSD患兒的性別選擇還受到家庭經(jīng)濟狀況的影響，當性別認定與原社會性別不一致，為了使患兒更好地適應(yīng)社會環(huán)境，有經(jīng)濟能力和認知能力的家長，可能會選擇改變原來環(huán)境，調(diào)換居住地、工作、學(xué)校等社會環(huán)境；但某些家長雖然有認知，卻限于經(jīng)濟能力無法調(diào)整社會環(huán)境，從而被迫選擇維持原有社會性別，這種選擇并未充分考慮患兒利益最大化，在倫理審查中應(yīng)嚴格加以鑒別。社會環(huán)境的寬容程度也是DSD患兒性別選擇的影響因素，有別于某些歐美國家社會體系中給所謂“第三性別”適當?shù)拇嬖跅l件，我國目前的社會環(huán)境還沒法做到坦然與平等地對待DSD患者。另外有一些患兒正處于性別發(fā)展傾向的關(guān)鍵時期(如青春期)，也是生理與心理變化最劇烈的時期，按患兒利益最大化原則，倫理委員會建議類似患兒暫不做性別選擇與手術(shù)治療，在病情及患兒家庭情況允許的范圍內(nèi)，等待一定的時間再選擇對患兒更有利；但也有家長顧慮于患兒成長環(huán)境的難題(如擇校、體育專長、交友等)，強烈要求盡早選擇性別及后期治療，倫理委員會也會根據(jù)實際情況予以酌情考慮。

DSD患兒性別的選擇，不僅受到患兒本身生理狀況的影響，家長的認知、家庭經(jīng)濟狀況、信仰、文化、社會對患兒及家庭的認知等多方面因素均會對其造成深遠影響。倫理審查需要充分考量這些因素，在尊重父母的意愿的同時，結(jié)合家庭背景和社會環(huán)境，提出適當建議使得患兒更好適應(yīng)社會生活[9]，提高DSD患兒的社會適應(yīng)性。

4 結(jié)論

綜上所述，倫理審查可以從第三方角度，重點關(guān)注兒童性發(fā)育異常的自然風險、心理風險、社會適應(yīng)性、生育能力和性生活能力的保留，尊重父母的意愿和信仰等方面[10-11]，保障兒童性發(fā)育異常診療行為的開展。在倫理審查介入下，構(gòu)建兒童性發(fā)育異常多學(xué)科診療管理模式，將DSD的診療管理延伸到患兒的生理、心理、社會等各個層面，推動兒童性發(fā)育異常技術(shù)診療流程規(guī)范化，促進性發(fā)育異常患兒心理建設(shè)，為患兒及其家庭提供更為全面的社會支持，保障DSD患兒權(quán)益。