王松齡教授治療重癥肌無力經(jīng)驗(yàn)*

周生花

(河南省中醫(yī)院腦病科，河南 鄭州 450002)

王松齡教授系第五批全國名老中醫(yī)專家經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，臨證50余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，多年來專注于中醫(yī)腦病的治療和理論研究，對重癥肌無力(myasthenia gravis,MG)的認(rèn)識和辨證論治有獨(dú)到見解。重癥肌無力是一種由于神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體被自身抗體破壞，從而引發(fā)神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的自身免疫性疾病，主要癥狀是骨骼肌的易疲勞性[1]。該病年發(fā)病率為7.4/1 000 000，患病率約為1/5 000，近年來發(fā)病率存在上升趨勢[2]。根據(jù)重癥肌無力的臨床癥狀和特征，可將其歸為中醫(yī)學(xué)“瞼廢”“視歧”“痿證”等范疇。MG是迄今為止認(rèn)識最為充分的神經(jīng)免疫疾病，隨著西醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展及免疫療法的運(yùn)用，MG的治療方法顯著進(jìn)步，其治療目標(biāo)已從單純緩解癥狀發(fā)展到盡可能快速、安全地恢復(fù)患者的日?；顒?dòng)能力。然而，西醫(yī)治療存在著長期用藥后不良反應(yīng)較多、運(yùn)用范圍受限等不足。中醫(yī)治療重癥肌無力積累了豐富的理論知識和治療方法。采用中醫(yī)藥療法聯(lián)合西醫(yī)治療MG，能提高和鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)，縮短服用免疫抑制劑的療程。筆者有幸跟隨王松齡教授學(xué)習(xí)，受益匪淺?，F(xiàn)將王松齡教授治療重癥肌無力的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

王教授認(rèn)為，重癥肌無力屬本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛責(zé)之于五臟，主要與脾、腎關(guān)系密切；實(shí)主要責(zé)之于濕熱、瘀血，與經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，與脾胃經(jīng)及督脈相關(guān)。

1.1 脾腎虧虛是發(fā)病之本

《三因極一病證方論》曰：“若隨情妄用，喜怒不節(jié)，勞佚兼并，致五內(nèi)精血虛耗，榮衛(wèi)失度，發(fā)為寒熱，使皮血、筋骨、肌肉痿弱，無力以運(yùn)動(dòng)，故致痿?！盵3]認(rèn)為，痿病是由于五臟精血不足引起。《素問·太陰陽明論篇》言：“帝曰：脾病而四支不用何也？岐伯曰：四支皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉?！逼⒅魉闹∪猓闹珵橹T陽之末，脾氣虧虛，清陽之氣不能達(dá)于四肢，則出現(xiàn)神疲乏力、眼瞼下垂、四肢倦怠等。《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉?！蹦I臟是人體先天之本，腎氣充盈，精氣充足，則四肢強(qiáng)健有力，動(dòng)作靈活。腎藏精，為先天之本；脾主運(yùn)化，為后天之本。先天溫養(yǎng)激發(fā)后天，后天補(bǔ)充培育先天。脾虛及腎，腎虛及脾，導(dǎo)致脾腎虧虛，四肢肌肉痿軟不用，病情纏綿難愈。

1.2 濕熱、瘀血是重要病理因素

濕熱、瘀血是重要的病理因素?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸皾駸岵蝗?，大筋短，小筋弛長，短為拘，弛長為痿。” 《素問·痿論篇》曰：“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿……有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿。” 外感濕熱，或感受寒濕之邪，郁而化熱，導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)于肌肉筋脈；或脾胃虛弱，不能運(yùn)化水濕，濕熱內(nèi)阻肌肉筋脈，發(fā)為痿證。濕熱是MG發(fā)病的誘因，也是疾病發(fā)展過程中的重要病理因素；脾腎不足、濕熱內(nèi)蘊(yùn)是MG急性加重期的主要病機(jī)。瘀血也是該病發(fā)展的一個(gè)病理因素。本病與四肢肌肉、經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)，經(jīng)絡(luò)乃氣血運(yùn)行之路徑，無論是濕熱阻于經(jīng)絡(luò)，還是病久導(dǎo)致精、氣、血不足，經(jīng)絡(luò)空虛，最終均會(huì)導(dǎo)致瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，加重病情。

1.3 病變與脾胃經(jīng)、督脈密切相關(guān)

痿證與經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，主要和脾胃經(jīng)及督脈相關(guān)?！端貑枴ゐ粽撈访鞔_提出了痿證與脾胃經(jīng)的關(guān)系。王教授在臨證中發(fā)現(xiàn)，痿病與督脈的關(guān)系密切，督脈下絡(luò)于腎，上通于腦，總督一身之陽。督脈行于脊中，諸陽經(jīng)行于周身肢體以運(yùn)行氣血、肢體動(dòng)作，督脈及諸陽經(jīng)失養(yǎng)可出現(xiàn)腰脊酸軟、肢體弱而不用。督脈虧虛與腎精虧虛密切相關(guān)，腎精虧損，腎陽虛衰，導(dǎo)致督脈失養(yǎng)，不能負(fù)重、直立，肢體痿軟。臨床治療具有腎、督脈虛損征象的痿證時(shí)，運(yùn)用溫腎填精益髓之劑，配合益氣通絡(luò)之品，常獲得較好的療效。

2 辨證論治

王教授治療重癥肌無力主張辨證論治，隨癥選藥。王教授根據(jù)本病的主要臨床表現(xiàn)將其辨證分為脾胃虛弱證、濕熱浸淫證、腎精虧虛證3型，給予對應(yīng)的方藥。因這3型并非一成不變，在病程的不同階段證型會(huì)相互轉(zhuǎn)化，也可合并出現(xiàn)，故應(yīng)辨證論治，靈活用藥。

2.1 脾胃虛弱證

2.2 濕熱浸淫證

癥見：肢體酸重沉困，痿軟無力，尤以雙下肢或雙足痿弱為甚，喜涼惡熱，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治宜清熱利濕，通利經(jīng)脈。以四妙散為主方，藥物多選用蒼術(shù)、黃柏、防己、萆薢、薏苡仁、蠶沙、木瓜、牛膝、穿山龍、青風(fēng)藤、地龍。

2.3 腎精虧虛證

癥見：肢體痿軟無力，尤以雙下肢明顯，不能久立，腰膝酸軟，甚至步履全廢，或伴有舌燥咽干，眩暈耳鳴，遺精或遺尿，或婦女月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)淡暗或舌質(zhì)干紅，苔薄白或薄黃，脈沉細(xì)或細(xì)弱。治宜益腎填精，強(qiáng)筋壯骨。方選虎潛丸合二仙湯加減，藥物多選用牛膝、熟地黃、龜板、知母、黃芪、淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、黃柏、鎖陽、當(dāng)歸、白芍、陳皮、鹿茸、鹿角霜、麻黃。

3 創(chuàng)制起痿健脾益腎壯督散

王教授認(rèn)為，重癥肌無力的發(fā)病本源在于脾腎虧虛、督脈空虛，根據(jù)長期用藥經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)制起痿健脾益腎壯督散，選用血肉有情之品及益氣活血通絡(luò)類藥物制成膠囊，以利于患者長期服藥。起痿健脾益腎壯督散藥物組成：高麗參180 g，炙黃芪240 g，阿膠180 g，鹿角膠90 g，龜甲膠180 g，炒白術(shù)180 g，白茯苓180 g，三七180 g，制馬錢子50 g，白花蛇6條，川牛膝180 g。以上藥物研末制成膠囊，每次6粒，每日3次，口服。

4 病案舉例

例1 患者，女，43歲，2006年4月6日初診。主訴：患者2個(gè)月前出現(xiàn)視物成雙、模糊不清，吞咽困難，咳痰無力，緊急入院治療。入院第2天突然出現(xiàn)呼吸困難、四肢無力加重，急行氣管切開手術(shù)，診斷為重癥肌無力，給予激素沖擊、免疫抑制劑和對癥治療(藥物不詳)2個(gè)月。患者雖病情穩(wěn)定，但氣管插管不能封閉，封閉后仍呼吸困難、四肢痿軟無力，為求中西醫(yī)結(jié)合治療轉(zhuǎn)入本院。癥見：意識清，精神差，語聲低微不清，四肢痿軟無力，右側(cè)較甚，在人扶持下可勉強(qiáng)行走幾步，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡暗、邊有齒痕，苔白膩兼黃，脈沉細(xì)無力。體征：四肢肌張力降低，右側(cè)上下肢肌力Ⅲ級，左側(cè)上下肢肌力Ⅳ級。西醫(yī)診斷：重癥肌無力(重度激進(jìn)型)。中醫(yī)診斷：痿證，辨證為中氣下陷、濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治宜補(bǔ)中益氣，清利濕熱。西醫(yī)繼續(xù)采用糖皮質(zhì)激素治療，給予醋酸潑尼松片每次40 mg，每日1次，早晨頓服，每2周減5 mg；溴吡斯的明片每次2片，每日3次，口服。同時(shí)給予靜脈注射用人免疫球蛋白每次30 g，每日1次，靜脈滴注，連用5 d。中醫(yī)給予補(bǔ)中益氣湯合四妙散加減，處方：黃芪50 g，黨參20 g，柴胡8 g，升麻6 g，當(dāng)歸15 g，蒼術(shù)12 g，薏苡仁30 g，鹽黃柏12 g，川牛膝15 g，杏仁10 g，清半夏12 g，茯苓15 g，陳皮10 g。14劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。治療2周后，患者病情逐漸穩(wěn)定，苔白膩兼黃逐漸消失，舌苔轉(zhuǎn)為薄膩苔。濕熱漸除之后，中藥采用補(bǔ)中益氣湯加入淫羊藿、菟絲子、雞血藤、丹參等補(bǔ)腎活血通絡(luò)之品，處方：黃芪50 g，黨參20 g，柴胡8 g，升麻6 g，蒼術(shù)12 g，薏苡仁30 g，丹參30 g，雞血藤30 g，淫羊藿15 g，青風(fēng)藤15 g，桑寄生20 g，菟絲子20 g。20劑。同時(shí)給予起痿健脾益腎壯督散膠囊，每次6粒，每日3次，口服。西藥醋酸潑尼松片減至35 mg，每日1次，早晨頓服；溴吡斯的明片按原來用量繼續(xù)服用。治療52 d后，患者拔出氣管切開套管，言語有力，四肢肌力正常，但仍不耐疲勞?；颊叱鲈?，帶起痿健脾益腎壯督散膠囊回家繼續(xù)口服。同時(shí)服用醋酸潑尼松片，每次20 mg，每日1次；溴吡斯的明片用量同前。2006年6月25日，患者病情再次波動(dòng)，出現(xiàn)吞咽困難，四肢無力，只能行走100 m左右，大便時(shí)有溏瀉，舌質(zhì)淡黯，苔白膩，脈沉細(xì)無力，再次入院。西藥給予靜脈注射用人免疫球蛋白每次30 g，每日1次，靜脈滴注，連用5 d；糖皮質(zhì)激素用量暫不調(diào)整。中藥方加以調(diào)整，處方：黃芪50 g，黨參20 g，柴胡8 g，升麻6 g，蒼術(shù)12 g，炒薏苡仁30 g，炒山藥30 g，丹參30 g，雞血藤30 g，淫羊藿15 g，青風(fēng)藤15 g，芡實(shí)20 g，菟絲子20 g。20劑。治療20 d后，患者吞咽困難消失，四肢肌力正常，能行走1 km左右。出院，帶中藥上方30劑及起痿健脾益腎壯督散膠囊，繼續(xù)口服。西藥醋酸潑尼松片減至每次15 mg，每日1次，早晨頓服；溴吡斯的明片每次2片，每日3次，口服。服藥后，患者病情穩(wěn)定，偶有波動(dòng)。上述中藥方稍做加減，聯(lián)合起痿健脾益腎壯督散膠囊，繼續(xù)口服半年；西藥停用激素，溴吡斯的明片減為每次1片、每日3次。服藥1年后停用所有藥物，患者病情已完全緩解。隨訪至2016年，患者未再發(fā)病。

例2 患者，男，55歲，2015年2月26 日初診。主訴：眼瞼下垂、吞咽困難、四肢無力4年，加重1年?；颊?年前出現(xiàn)左眼瞼下垂、復(fù)視，于某醫(yī)院診斷為重癥肌無力，胸腺CT檢查提示胸腺肥大、增生，行胸腺摘除術(shù)，術(shù)后情況良好，給予溴吡斯的明片，每次1片，每日3次，口服。1年前因感冒后病情明顯加重，出現(xiàn)眼瞼下垂、復(fù)視、咀嚼無力、吞咽困難、四肢無力、行走困難，于多家醫(yī)院就診，先后給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉、靜脈注射用人免疫球蛋白、硫唑嘌呤片及血漿置換治療，效果一般，遂前來就診。癥見：眼瞼下垂及吞咽困難基本消失，仍四肢無力，行走不能超過50 m，刷牙、洗臉困難，飲食量可，夜寐可，大便2次/d，小便頻，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈弦洪、重按無力。體征：四肢肌張力正常，四肢肌力近端Ⅲ級，遠(yuǎn)端Ⅳ級?；颊哂捎陂L期激素治療，已出現(xiàn)血糖升高，最高至26.8 mmol/L。西醫(yī)診斷：①重癥肌無力ⅡB型；②2型糖尿病。中醫(yī)診斷：①痿證；②消渴。中醫(yī)辨證為脾腎不足，痰瘀阻絡(luò)。治宜健脾補(bǔ)腎，活血通絡(luò)，化痰。西醫(yī)治療給予醋酸潑尼松片每次60 mg，每日1次，晨起頓服，每2周減5 mg；溴吡斯的明片，每次2片，每日3次，口服；靜脈注射用人免疫球蛋白每次30 g，每日1次，靜脈滴注，連用5 d；門冬胰島素注射液每次12 U，于每日三餐前15 min皮下注射；甘精胰島素注射液每次16 U，每晚10:00皮下注射。中醫(yī)治療給予參麥注射液每次100 mL,每日1次，靜脈滴注，連用10 d；葛根素注射液400 mg加入生理鹽水250 mL中，靜脈滴注，連用14 d。同時(shí)給予六味地黃丸合升陷湯加減，處方：黃芪40 g，太子參20 g，知母12 g，桔梗10 g，生地黃20 g，蒼術(shù)12 g，玄參15 g，山藥30 g，山萸肉20 g，丹參30 g，赤芍15 g，地龍15 g，鬼箭羽30 g，淫羊藿15 g。20劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。配合起痿健脾益腎壯督散膠囊口服，每次6粒，每日3次。治療25 d后，患者四肢活動(dòng)有力，可行走300 m左右，飲食控制良好，血糖控制良好，帶藥出院。出院后堅(jiān)持服用起痿健脾益腎壯督散膠囊，用法同前；同時(shí)服用健脾補(bǔ)腎、活血通絡(luò)中藥，處方：黃芪40 g，黨參20 g，丹參30 g，雞血藤30 g，生地黃20 g，山萸肉20 g，山藥30 g，葛根30 g，鬼箭羽30 g，淫羊藿15 g，菟絲子20 g，青風(fēng)藤15 g，地龍15 g。30劑。服藥6個(gè)月余，患者病情穩(wěn)定，可參加較輕體力工作。醋酸潑尼松片減為每次5 mg，每日1次；溴吡斯的明片減為每次1片，每日3次。隨訪至2018年，患者病情完全緩解，已參加正常工作，僅服用溴吡斯的明片，每次1片，每日3次。

5 小 結(jié)

近30年來，中醫(yī)對重癥肌無力的研究逐步深入，取得了較好的臨床療效，并形成一定的理論。中醫(yī)大家鄧鐵濤認(rèn)為：痿證的病機(jī)以脾胃虛損為主，與五臟相關(guān)，治療方用補(bǔ)中益氣湯加減[4]。吳以嶺教授提出“奇陽虧虛、真元頹廢、絡(luò)氣虛滯”為重癥肌無力發(fā)病的病理機(jī)制，并制定了“溫理奇陽、扶元振頹、通暢絡(luò)氣”的治療方法[5]。王教授基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》等古代文獻(xiàn)對于該病病因病機(jī)的闡述及諸位中醫(yī)名家治療該病的理論經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合近20年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為：重癥肌無力為臨床疑難病癥，虛實(shí)夾雜，纏綿難愈，屬本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛與脾胃氣虛、腎精虧損、督脈空虛密切相關(guān)，實(shí)主要責(zé)之于濕熱、瘀血。王教授在臨床治療中不完全拘泥于補(bǔ)中益氣常法，亦從補(bǔ)益脾腎入手，也可清利濕熱、活血通絡(luò)。脾胃氣虛則補(bǔ)氣健脾、升清降濁，腎精虧虛則益腎填精、強(qiáng)筋壯骨，濕熱內(nèi)阻則清化濕熱，瘀血內(nèi)阻則養(yǎng)血活血通絡(luò)，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀和辨證論治的特點(diǎn)。王教授除了根據(jù)不同病情辨證論治外，在病情穩(wěn)定后，針對脾腎虧虛、督脈空虛的發(fā)病根本，創(chuàng)制起痿健脾益腎壯督散。該方選用鹿角膠、龜甲膠、阿膠等血肉有情之品補(bǔ)髓生血；高麗參、黃芪大補(bǔ)元?dú)?；三七活血通絡(luò)；制馬錢子、白花蛇通絡(luò)宣痹；白術(shù)、白茯苓健脾化濕，并防以上藥物滋膩礙胃。諸藥合用，共奏補(bǔ)益氣血、滋陰養(yǎng)陽、固腎壯督、活血通絡(luò)之效，可防止MG復(fù)發(fā)，有利于長期服用。在下一步臨床研究中，本課題組將進(jìn)行規(guī)范的臨床觀察設(shè)計(jì)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究，對王教授治療重癥肌無力的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步總結(jié)。