盆腔器官脫垂手術后發(fā)生壓力性尿失禁的研究現(xiàn)況

黃 亮 綜述，盧 丹 審校

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科，北京 100026)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)手術治療后約1/4的患者會發(fā)生壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)[1]，包括兩種情況：一種是術前合并SUI，POP修復手術后仍持續(xù)存在，被稱為持續(xù)的SUI(Persisting SUI);另一種是術前沒有SUI表現(xiàn)，POP修復術后新產(chǎn)生SUI，被稱為新發(fā)的SUI(de novo SUI)。POP患者行脫垂修復手術同期行抗SUI手術，雖可降低術后SUI的發(fā)生機率，但增加了不良事件的發(fā)生。Wei等[2]報道，經(jīng)陰道的脫垂修復手術中合并尿道中段吊帶放置，膀胱穿孔率為6.7%，尿路感染率為31%，大出血發(fā)生率為3.1%，排尿困難發(fā)生率為3.7%。脫垂修復手術同期行抗SUI手術，也會增加醫(yī)療成本。因此，目前脫垂修復手術中并不常規(guī)行同期的抗SUI手術。但是，POP術后出現(xiàn)SUI，將影響患者的生活質量，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。通過術前評估，盡可能預測術后SUI的發(fā)生，并對SUI發(fā)生機率高的患者施行同期的抗SUI手術，是一種更高的診療水平，也符合目前精準醫(yī)學的發(fā)展趨勢。本文就這兩種情況的發(fā)病情況、預測方法及處理決策進行綜述。

1 POP術后持續(xù)的SUI的發(fā)病情況

Bai等[3]報道，63%的POP患者合并有SUI。POP和SUI同屬于盆底障礙性疾病，發(fā)病機制都是盆底支持結構薄弱造成的，但是發(fā)生的部位和程度不同。POP是因盆底的整體支持結構松弛導致的，包括主骶韌帶、肛提肌腱弓和會陰體三個水平的松弛。SUI是因膀胱頸局部支持結構松弛造成，這種松弛程度較輕，增加腹壓時才出現(xiàn)脫垂，即表現(xiàn)為膀胱頸的高活動性。這些患者在POP修復手術后，部分患者SUI癥狀消失，因POP修復手術改善整個盆底的支持結構，也改善了膀胱頸部位的解剖。另有部分患者SUI癥狀并不消失，因為膀胱頸部位的解剖缺陷仍未得到修復。關于持續(xù)的SUI的發(fā)生率，各文獻報道基本一致。Lensen等[4]報道，術前合并SUI的POP患者，在脫垂修復手術后，39%患者的SUI癥狀治愈。Kawaguchi等[5]觀察961例使用經(jīng)陰道網(wǎng)片治療POP的患者，持續(xù)性SUI的發(fā)生率是57.6%。2018年的系統(tǒng)回顧顯示，術前合并SUI的POP患者，在脫垂修復手術后，需二次行抗尿失禁手術的相對風險是40%[6]。

2 POP術后新發(fā)的SUI的發(fā)病情況

POP和SUI經(jīng)常是同時出現(xiàn)的，但隨著POP的進展，特別是陰道前壁的過度脫垂，會使陰道前壁相鄰的下尿路(膀胱和尿道)發(fā)生折疊，患者的SUI癥狀消失。將脫垂的器官回納后，SUI癥狀又會出現(xiàn)，這就是隱匿性SUI(occult SUI，OSUI)。在POP修復手術后，下尿路的折疊得以修復，但是如果膀胱頸部的解剖缺陷仍沒有修復，SUI的癥狀可能再次出現(xiàn)，即所謂新發(fā)的SUI。但也有部分術前評估為OSUI的患者，在脫垂修復手術后，并不表現(xiàn)出SUI，因膀胱頸部的缺陷得到了修復。關于新發(fā)的SUI的發(fā)生率，各文獻報道不一致。Lensen等[4]報道，術前沒有SUI癥狀的POP患者，在脫垂修復手術后，22%的患者出現(xiàn)了新發(fā)的SUI。Alas等[7]報道，274例經(jīng)多種脫垂修復手術后的患者，術前檢查沒有OSUI，術后仍有9.9%的患者出現(xiàn)了新發(fā)的SUI。2018年的系統(tǒng)回顧顯示，術前評估有OSUI的POP患者，在脫垂修復手術后，需二次行抗尿失禁手術的相對風險是15%[6]。

3 POP術后發(fā)生SUI的預測因子

目前推薦，在術前充分評估POP患者，針對術后SUI發(fā)生機率高的患者，選擇性施行抗SUI手術[8]。POP術后發(fā)生SUI的預測因子研究非常多。劉成等[9]報道，Aa點大于1.5cm和Ba點大于2.5cm對預測術后新發(fā)的SUI有一定價值。Song等[10]報道，回納脫垂后的1h尿墊實驗結果大于1.9g，對術后新發(fā)的SUI有預測作用，敏感度80%，特異度83.9%。Khayyami等[11]報道，尿道壓力描記有可能預測術后新發(fā)的尿失禁。Lo等[12]報道，明顯的尿動力下的SUI合并嚴重的POP，以及低的最大尿道閉合壓(<60cmH2O)和功能尿道長度能(<2cm)預測術后持續(xù)的SUI的發(fā)生。Kawaguchi等[5]報道，在經(jīng)陰道網(wǎng)片治療POP的患者中，混合性尿失禁合并高尿流率的患者發(fā)生持續(xù)的SUI的風險較大。Jelovsek等[13]報道，新發(fā)的SUI預測模型，包括7個因素：年齡、陰道分娩次數(shù)、急迫性尿失禁、糖尿病史、體重指數(shù)、術前的SUI和尿道中段放置吊帶，這個模型的一致性指數(shù)是0.63，這個一致性指數(shù)值并不高，對新發(fā)的SUI預測意義并不很大。

目前還沒有廣泛認可的準確預測POP術后發(fā)生SUI的方法，原因是沒有理想的回納脫垂器官的方法。因為要預測術后是否發(fā)生SUI，首先是把脫垂的陰道和子宮回納復位，模仿術后的狀態(tài)，觀察是否有SUI的發(fā)生。但是各種的回納方法，包括陰道填紗、子宮托、卵圓鉗、半葉陰道窺器，都不能達到真正手術后的狀態(tài)。正常陰道是自然閉合，膀胱尿道并不受壓。用回納的方法，都會對膀胱和尿道造成擠壓，干擾是否會出現(xiàn)SUI。

4 POP術后發(fā)生SUI的處理決策

張小龍等[14]報道，術前存在OSUI的POP患者，脫垂復位手術同時行抗SUI手術是否對患者有益取決于術前的嚴格評價，尿失禁程度重的患者加抗SUI手術獲益大。Lo等[15]選擇POP-Q分期≧3，最大尿道閉合壓<60cmH2O，功能尿道長度<2cm的術后出現(xiàn)SUI風險高的POP患者，同期施行盆底重建手術和尿道中段懸吊術，術后SUI發(fā)生率降至5%。鑒于目前沒有非常準確地預測POP術后發(fā)生SUI的方法，臨床上的處理決策可分為兩步：(1)篩選出術后發(fā)生SUI風險高的患者，即POP合并重度SUI患者或者重度OSUI患者。SUI的程度可根據(jù)漏尿癥狀、漏尿發(fā)生條件、尿墊試驗和尿動力結果等多種方法來確定;(2)與篩選出的患者進行溝通，講明同期行抗SUI手術的益處和風險?；颊邲]有顧慮，可行同期手術。如患者有顧慮，根據(jù)“first,do no harm”的醫(yī)學原則，可不行同期手術。這樣即使術后患者出現(xiàn)SUI，患者也易于理解，避免醫(yī)療糾紛。國際循證醫(yī)學中心對此問題也指出，術后出現(xiàn)SUI，二次行抗SUI的手術也不失為一種穩(wěn)妥的處理[16]。此外，盆底康復治療對SUI有很好的療效，也可以作為術后出現(xiàn)SUI的一種補救措施。