瞼緣切口重瞼成形術+Stallard法"Z"形皮瓣術治療內(nèi)眥贅皮患者的短期隨訪研究

魯 華，郭美利，呂素平，胡振華*

(1.河南整形美容醫(yī)院美容外科，河南 鄭州,450046;2.河南省人民醫(yī)院麻醉與圍術期醫(yī)學科，河南 鄭州,450003)

內(nèi)眥贅皮是由于內(nèi)眥皮膚上方半月形蹼狀皮膚皺褶遮蓋淚阜所致，研究報道，70%左右單瞼患者伴有內(nèi)眥贅皮[1-2]。近年來，越來越多單瞼患者行重瞼術改善上瞼皮膚層次形態(tài)，以改善眼部美觀。重瞼術為整形美容外科最常見手術，常用方法包括切開法與埋線法，各有優(yōu)缺點。切開法優(yōu)點在于可按患者審美觀對重瞼外形進行調(diào)節(jié)，適應癥廣，重瞼效果良好持久，但操作較為復雜，切痕明顯；埋線法操作簡便，術后腫脹輕，但部分患者重瞼可能消失[3]。瞼緣切口重瞼成形術是綜合兩種方法優(yōu)點的新術式，通過上瞼緣切口去除眶膈脂肪、剪除瞼板前輪匝肌、縫合瞼板和真皮，形成的重瞼具有持久、自然、無切痕的特點[4]。Stallard法"Z"形皮瓣術可充分松解眼輪匝肌與內(nèi)眥韌帶粘連，矯正皮瓣錯位問題，修復內(nèi)眥贅皮具有良好效果[5]。本研究選取我院內(nèi)眥贅皮患者106例，探究瞼緣切口重瞼成形術+Stallard法"Z"形皮瓣術治療的短期效果，旨在為內(nèi)眥贅皮患者選擇合理的重瞼術提供依據(jù)。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1月～2020年5月內(nèi)眥贅皮患者106例，根據(jù)手術方案不同分組，各53例。對照組女42例，男11例，年齡18～61歲，平均（28.79±4.85）歲，內(nèi)眥贅皮程度[7]：15例輕度，28例中度，10例重度；觀察組女43例，男10例，年齡18～63歲，平均（29.24±5.06）歲，內(nèi)眥贅皮程度：13例輕度，29例中度，11例重度。2組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）均為單瞼合并內(nèi)眥贅皮[7]；（2）均屬先天性；（3）患者及家屬知情同意。

排除標準：（1）眼瞼手術治療史；（2）外傷所致內(nèi)眥贅皮；（3）合并其他眼部疾病；（4）瘢痕體質(zhì)。

1.3 方 法

兩組均行內(nèi)眥贅皮矯正術（即Stallard法"Z"形皮瓣術）。觀察組采用瞼緣切口重瞼成形術。術前設計：沿內(nèi)眥至外眥方向距瞼緣2 mm左右的上瞼處畫切口線1（平行于瞼緣），至外眥部向上偏斜30°，并延長0.5 cm；評估皮膚松弛程度，以此為起點，畫切口線2（與瞼緣基本平行），切口線之間為擬去除皮膚，若上瞼無皮膚松弛，無需標記線2；在實際瞼緣切口線中內(nèi)1/3處上方6～8 mm設計重瞼皺褶線3。手術操作：局部浸潤麻醉，沿線1由淚點外至外眥部將皮膚和眼輪匝肌切開，使瞼板顯露；于瞼板表面與眼輪匝肌深面間剝離，至重瞼標志線處。將瞼板前部分筋膜組織及部分眶膈脂肪去除。行重瞼線最高點處真皮與瞼扳前筋膜縫合（6-0滑線），若重臉弧度良好，行真皮和瞼板前筋膜間斷縫合（由內(nèi)到外），保持雙側(cè)睫毛翹度正常。將松弛皮膚及下方眼輪匝肌切除（線1、線2之間），6-0滑線間斷縫合切口。對照組采用傳統(tǒng)切口重瞼術。松弛皮膚去除量評估、重瞼線設計同瞼緣切口重瞼成形術。手術操作：局部浸潤麻醉，沿重瞼線將皮膚與眼輪匝肌切開，去除部分眼輪匝肌及多余皮膚和眶隔脂肪，6-0滑線間斷縫合。

1.4 觀察指標

（1）療效。重瞼形態(tài)自然，內(nèi)眥贅皮矯正，無明顯瘢痕，眼裂變大，雙側(cè)對稱為優(yōu)；重瞼形態(tài)自然，內(nèi)眥贅皮部分矯正，瘢痕隱約可見，眼裂變大，雙側(cè)無顯著差異為良；未達到上述標準為差。將優(yōu)、良計入優(yōu)良率。（2）術后1個月、術后3個月瘢痕評分，采用溫哥華瘢痕量表（VSS）及患者與觀察者瘢痕評估量表（POSAS）評估。VSS包括四個方面，即血管分布、色澤、柔軟度、厚度，共0～15分，分值越高，瘢痕越嚴重。POSAS包括觀察者評價得分（OSAS）、患者評價得分（PSAS），OSAS包括著色度、血管化情況、柔軟度、厚度、凹凸度、平整度；PSAS包括顏色、柔軟度、凹凸度、疼痛、厚度、瘙癢；所有參數(shù)分為10級，正常皮膚為1分，疤痕嚴重為10分。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 療效

觀察組優(yōu)39例（73.58%），良11例（20.75%），差3例（5.66%），優(yōu)良率94.34%（50/53）；對照組優(yōu)28例（52.83%），良15例（28.30%），差10例（18.87%），優(yōu)良率81.13%（43/53）。觀察組優(yōu)良率高于對照組（χ2=4.296，P=0.038）。

2.2 VSS及POSAS評分

術后1個月、術后3個月觀察組VSS評分、POSAS評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.4 典型案例

女，23歲，由于內(nèi)眥部上下瞼眼輪匝肌錯位就診，既往無治療史，行瞼緣切口重瞼成形術+Stallard法"Z"形皮瓣術。術后可見輕微青腫，腫脹消退快，術后隨訪3個月，重瞼線形態(tài)美觀自然、瞼裂變寬、變長，切口隱蔽，無瘢痕增生，內(nèi)眥角弧度自然，贅皮矯正徹底。見圖1-3。

圖1 術前

圖2 設計切口線

圖3 術后三個月

表2 兩組VSS及POSAS評分對比（，分）

表2 兩組VSS及POSAS評分對比（，分）

3 討論

內(nèi)眥贅皮形成原因在于：①內(nèi)眥部垂直向皮膚張力過大，牽拉導致皺襞出現(xiàn)；②內(nèi)眥韌帶起始處上下眼瞼輪匝肌錯構、錯位，且伴皮下組織增厚；③受種族及遺傳等因素影響[8]。Stallard法"Z"形皮瓣術修復內(nèi)眥贅皮，可從根本上矯正皮瓣錯位問題[9]。大量研究報道，單瞼伴內(nèi)眥贅皮患者采用重瞼術聯(lián)合內(nèi)眥贅皮矯正術更加符合美學標準[10-11]。

近年來，人們對重瞼形態(tài)、褶皺深度、術后疤痕等的要求日益提高，重瞼成形術術式也逐漸增多，重瞼術種類繁多，可歸納為縫線法、埋線法、切開法[12-13]。傳統(tǒng)切口重瞼術是適應范圍廣、效果穩(wěn)定的重瞼成形術，其利用尼龍線將上瞼皮膚與瞼板固定粘連，術后重瞼不易消失，但術后在距上瞼瞼緣處線狀瘢痕明顯（6～8 mm），且對于瞼板前織較厚的年輕患者，重瞼效果呆板，個別還出現(xiàn)重瞼下皺襞堆積；埋線法、縫線法無需開刀，通過對瞼板或上瞼提肌相關組織與上瞼皮膚進行結(jié)扎，形成重瞼，具有術式簡單、創(chuàng)傷小、組織損傷小、無需拆線、恢復快、形態(tài)自然、無疤痕等優(yōu)點，但部分患者術后重瞼可能消失[14-16]。瞼緣切口重瞼成形術具有切開法與埋線法的優(yōu)點，其切口位于距睫毛根2～3 mm處，術后上翹睫毛可將切痕遮蔽，不易為人所察覺；若患者術后在切痕處紋飾眼線，切痕更為隱蔽。瞼緣切口重瞼成形術優(yōu)點在于將“無痕”切口與永久牢固的重瞼相結(jié)合，在更高層次實現(xiàn)面部手術隱蔽原則，形成的重瞼美觀、自然，且適應癥范圍廣[17-18]。與傳統(tǒng)切口重瞼術相比，瞼緣切口重瞼成形術操作復雜程度提高，沿切口線全長將皮膚、眼輪匝肌切開，直達瞼板，在瞼板表面與眼輪匝肌深面間剝離，避免損傷皮下血管網(wǎng)。剝離至內(nèi)外眥角時，注意防止瞼緣及周圍動脈弓損傷，減輕術后腫脹，保證術后效果。剝離至重瞼線時，再向上2～3 mm行皮膚瞼板固定[19-20]。固定后，確定雙側(cè)重瞼是否對稱（長度、寬度、弧度），對稱后方可縫合。

重瞼術術后效果評估受客觀指標（重瞼形態(tài)）及主觀因素（醫(yī)師、患者及第三者）影響。手術成功標準應該是雙側(cè)上瞼皺襞深度、寬度一致，形態(tài)對稱，重瞼線條流暢，無并發(fā)癥，醫(yī)師、患者及第三者均滿意。重瞼手術失敗分兩種情況：（1）專業(yè)醫(yī)護人員、患者以及第三者均對手術效果不滿意，或發(fā)生并發(fā)癥等，多需二次手術；（2）專業(yè)醫(yī)護人員、第三者認為手術達預期效果，但患者本人不予認可，稱為主觀性手術失敗。主觀性手術失敗多由患者美學及醫(yī)學知識不足、期望值過高、相互攀比等引起，此時，醫(yī)師應對患者心理進行仔細分析，幫助其樹立正確審美觀，消除疑慮[21-22]。若患者不聽從醫(yī)生建議，強烈要求再次手術，取得其家屬同意方可進行，并詳細告知患者術后可能情況及預期效果。

本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組優(yōu)良率高于對照組，術后1個月、術后3個月觀察組VSS評分、POSAS評分低于對照組（P＜0.05），表明瞼緣切口重瞼成形術+Stallard法"Z"形皮瓣術治療內(nèi)眥贅皮患者，可減少瘢痕面積，提高優(yōu)良率。傳統(tǒng)切口重瞼術操作方便，重瞼持久，但缺點也較為明顯，如局部腫脹、遺留瘢痕明顯。瞼緣切口重瞼成形術兼?zhèn)淝虚_法與埋線法優(yōu)點，取距睫毛根2 mm處切口，避免距瞼緣3 mm的瞼緣動脈弓損傷，并保留切口線1以下上瞼皮膚，減少下唇皮下血管網(wǎng)、淋巴網(wǎng)損傷，減輕術后腫脹，利于術后恢復，且術后切口瘢痕可被上翹睫毛遮蔽[23]。

瞼緣切口重瞼成形術適應范圍廣，操作要點：瞼緣切口重瞼成形術需對上瞼提肌腱膜或瞼板膜與上瞼皮膚真皮層行可靠固定，尤其內(nèi)、外側(cè)兩點；縫合雙眼上瞼外側(cè)固定點，保持對稱，保證重瞼線一致；上瞼皮瓣分離時，厚薄適宜，太厚影響重瞼成形，過薄，易顯現(xiàn)線結(jié)，均可對術后效果產(chǎn)生影響。

綜上可知，瞼緣切口重瞼成形術術野大，可足夠切除瞼板前組織量，并將上瞼多余眶隔脂肪一并去除，解決上瞼腫泡的問題，且利于修整上瞼松馳皮膚，使重瞼更為自然；切痕被鄰近睫毛或眼線所遮蔽，切口痕跡隱蔽；保留上瞼皮膚完整，減輕皮下血管網(wǎng)損傷小，靜脈淋巴回流好、腫脹輕、恢復快。與傳統(tǒng)切口重瞼術相比，瞼緣切口重瞼成形術+Stallard法"Z"形皮瓣術治療內(nèi)眥贅皮患者，可減少瘢痕面積，效果顯著。因此，瞼緣切口重瞼成形術可作為重瞼術可選的安全、可靠方法，鑒于以上優(yōu)點，可為臨床廣泛應用，優(yōu)先為患者提供瞼緣切口重瞼成形術。