老年急腹癥合并膀胱巨大憩室患者一例

熊繁，陳廣，董慧，黃光英

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院中西醫(yī)結合科，武漢 430030)

1 臨床資料

患者男，83歲，因“腹痛伴便血11 h”入院?；颊哂?018-10-31晚食用3個柿子后出現(xiàn)腹脹，2018-11-01凌晨5∶00出現(xiàn)腹痛伴有便血，遂至當?shù)乜h人民醫(yī)院就診，當?shù)蒯t(yī)院給予抗炎、鎮(zhèn)痛及對癥處理后，腹痛癥狀不能緩解，于當日下午16∶00轉診至我院。既往體健，6年前曾有便血病史，未至醫(yī)院就診，后便血自行停止。

入院查體體溫36.2℃，脈搏106次/min，呼吸26次/min，血壓114/67 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。心界不大，心律齊，未聞及明顯雜音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕啰音。腹部膨隆，全腹緊張伴有壓痛，無明顯反跳痛，未聞及腸鳴音，雙下肢無水腫。

輔助檢查血常規(guī)：白細胞2.07×109/L，血紅蛋白152 g/L，血小板164×109/L；凝血：凝血酶原時間13.8 s，活化部分凝血活酶時間31 s，國際標準化比值1.08；肝腎：丙氨酸氨基轉移酶15 U/L，草氨酸氨基轉移酶33 U/L，總膽紅素24.4 μmol/L，直接膽紅素10.4 μmol/L，間接膽紅素14.0 μmol/L，肌酐116 μmol/L，碳酸氫根19.2 mmol/L，估算的腎小球濾過率49.9 ml/(min·1.73 m2)；胰淀粉酶 61 U/L，脂肪酶28.1 IU/L；血沉2 mm/h，超敏C反應蛋白31.7 mg/L，降鈣素原54.5 ng/ml；高敏心肌肌鈣蛋白Ⅰ 18.1 pg/ml，肌紅蛋白>1 200 ng/ml，肌酸激酶MB型同工酶11.9 ng/ml，氨基末端腦鈉肽前體：2 280 pg/ml。糞常規(guī)：糞色紅，性狀稀，紅細胞2～5個/高倍視野，白細胞4～10個/高倍視野，隱血陽性。急診腹部X片可見散在腸腔充氣及內容物分布，左腹部可見少許氣液平面，兩膈下未見游離氣體(圖1)。急診全腹CT平掃見膀胱呈囊袋狀，不規(guī)則增厚，考慮神經源性膀胱，膀胱多發(fā)憩室，不排除合并腫瘤；膀胱右側巨大囊性灶，邊界清晰，大小約122 mm×177 mm×187 mm，局部與膀胱相通，不除外膀胱憩室；腹腔積液；雙腎體積稍縮小；前列腺增生(圖2)。

診療經過結合患者主訴、病史、癥狀、體征，考慮消化道出血可能性大，完善急診檢驗和檢查后，給予靜脈滴注比阿培南、鹽酸莫西沙星、艾司奧美拉唑、醋酸奧曲肽等輸液治療。請泌尿外科急會診，給予少量多次導尿，導出約1 500 ml尿量后，患者仍有腹部膨隆，全腹壓痛，且腹部壓痛較前加重，無明顯反跳痛，腹部聽診未聞及腸鳴音。再請胃腸外科急會診，討論后決定行診斷性腹穿，于右側上腹部穿刺抽出約5 ml暗黃色渾濁液體，聞之有糞臭味，考慮腸道穿孔可能性大，反復與患者家屬溝通，同意急診行剖腹探查術。

圖1 患者腹部X片

圖2 患者腹部CT(矢狀面)

完善術前準備，于2018-11-01 23∶30在全身麻醉下行剖腹探查術。術中探查見：腹腔內約1 000 ml褐色渾濁液體，網膜與腹壁黏連，大小網膜均水腫，直腸與乙狀結腸交界處側壁可見3 cm×1 cm穿孔(圖3)，有直腸內容物流出，周圍可見腸壁及系膜充血水腫，周圍組織滿布膿苔，并可見膀胱憩室，直徑約15 cm。術中診斷：結腸穿孔，急性彌漫性腹膜炎，膀胱憩室。行直腸遠端凱圖封閉近端造瘺術，放置盆腔引流管，手術過程順利。術后病理診斷(圖4)：腸慢性血吸蟲病?；颊咝g后出現(xiàn)感染性休克，難以脫離呼吸機，轉重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)繼續(xù)治療。ICU給予抗感染、抗休克、補液、連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT)清除炎性因子、輸注新鮮冰凍血漿、血小板及對癥支持治療。2018-11-10脫離呼吸機。2018-11-22復查腹部核磁，患者術后恢復尚可，遂于2018-11-24辦理出院。

圖3 患者腹部CT(橫斷面)

圖4 患者術后病理檢查

2 討 論

血吸蟲腸病是血吸蟲蟲卵在結腸、直腸壁沉著所引起的特異性疾病，好發(fā)于直腸、乙狀結腸和降結腸，其次為橫結腸、升結腸和闌尾[1,2]，病程較長，以老年人多見[3]。血吸蟲進入人體主要寄生于門靜脈及腸系膜下靜脈，成蟲在腸壁小靜脈末梢產卵, 約有50%的蟲卵沉積在結腸壁黏膜和黏膜下層微血管內[4]。蟲卵沉積在腸道黏膜及黏膜下層后引起腸壁內微血管阻塞，同時蟲卵內毛坳分泌溶組織物質產生機械性刺激，影響腸道局部微循環(huán)，引起炎癥反應和營養(yǎng)障礙，主要表現(xiàn)為糜爛、潰瘍，或表現(xiàn)為充血、水腫，在潰瘍和修復反復發(fā)生的過程中，結腸黏膜上皮增生及息肉形成, 甚至形成腫瘤[3]。鑒于血吸蟲腸病與結腸癌有一定相關性[5], 所以，建議血吸蟲腸病患者定期復查腸鏡；有增生性息肉者及時行鏡下或手術治療, 以降低發(fā)病可能性。

由于柿子中含較多鞣酸，鞣酸與食物中蛋白結合形成不溶于水的沉淀物，同時柿子中的果膠、樹膠遇胃酸也可發(fā)生凝結，且果皮、植物纖維及食物殘渣纏繞在一起形成凝塊，繼而形成團塊狀的胃石[6]。胃石癥臨床癥狀不典型，可表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、便血等，胃石多在胃內游動，可導致胃潰瘍、出血、穿孔及幽門梗阻等并發(fā)癥，常見于老年人，與胃動力下降、排空延遲及調節(jié)功能下降有關[7]。當胃石破碎或有其他因素影響，胃石可以進入小腸, 導致小腸梗阻[8]；進入大腸，導致大腸梗阻[9]。慢性血吸蟲腸病腸道本身就可有糜爛或潰瘍存在，在食用柿子后更易出現(xiàn)腸道穿孔，因此，食用柿子可能是導致患者腸道穿孔的誘因。

腸道穿孔是臨床常見急腹癥之一，腸內容物從穿孔處進入腹腔引發(fā)細菌性腹膜炎，表現(xiàn)為彌漫性腹痛、突發(fā)性上腹疼痛或者明顯腹部壓痛等癥狀，病情進展迅速，嚴重者危及生命。診斷腸道穿孔的主要依據(jù)是影像學檢查。腹部X線檢查是診斷腸道穿孔最常用方法，但易受掃描流程、患病時間、患病程度、身體器官對 X 線吸收情況等影響。腹部CT是診斷腸道穿孔最敏感方式，診斷穿孔部位的準確率達86%[10]?？筛鶕?jù)腹腔游離氣體的分布情況大致判斷穿孔部位：胃、肝臟周圍出現(xiàn)大量氣體，提示近端消化道穿孔；游離氣體或氣液平面跨越中線，鐮狀韌帶顯影及肝圓韌帶裂隙征等，提示胃、十二指腸穿孔；腸系膜或乙狀結腸隱窩積氣，提示結腸、小腸穿孔；右腎前間隙出現(xiàn)游離氣體，提示十二指腸球部以上部位穿孔[11-13]。盡管用CT診斷腸道穿孔的準確率較高，但合并其他復雜情況時，仍有可能存在誤診和漏診。

膀胱憩室為臨床少見病變，由于膀胱內壓力增高使膀胱黏膜層變薄向外突出形成的一種假性憩室[14]，憩室有較小的頸部與膀胱相通。先天性膀胱憩室非常罕見，后天性憩室多見于>60歲的老年男性，與前列腺增生密切相關，憩室大小不一，好發(fā)部位依次為側壁、后壁、膀胱三角區(qū)、穹廬和前壁[15]，其他部位偶有發(fā)生。部分憩室壁有少量肌纖維, 尚可排空；部分憩室壁僅有黏膜及纖維組織，極易引起尿潴留。尿潴留不僅增加泌尿系統(tǒng)感染、結石、出血的風險，還會對黏膜形成慢性刺激使其發(fā)生鱗狀/腺樣化生， 繼而引起癌變[16]。在治療上，較小憩室一般無需治療，巨大憩室因積存尿液，也常合并感染、結石、出血或腫瘤，可酌情手術切除。

本案例的老年患者為急腹癥合并多發(fā)膀胱憩室，其中最大1個憩室約122 mm×177 mm×187 mm，為臨床罕見的巨大膀胱憩室，其存在使放射科醫(yī)師忽視了腹腔內游離氣體，未能及時發(fā)現(xiàn)腸道穿孔。但是，我們觀察到導尿后腹部壓痛不僅沒有減輕反而加重，及時行診斷性腹穿，根據(jù)糞渣樣渾濁液體，判斷腸道穿孔可能性大，急診行剖腹探查術，最終挽救患者生命。通過本病例和其他老年患者腹痛的案例報告[17,18]，我們應認識到老年患者腹痛病情復雜多變，臨床必須高度重視癥狀和體征觀察，尤其是常規(guī)影像學檢查不能幫助明確診斷時, 伴有腹水可及時行診斷性腹穿，根據(jù)腹水結果來明確病因，以最大程度避免漏診。