腔內(nèi)超聲在髂靜脈受壓綜合征中的應用及研究進展

于藝偉，孫波，張杰峰*

(1濰坊醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，山東 濰坊 261000；2濰坊市人民醫(yī)院血管外科，山東 濰坊 261000)

血管內(nèi)超聲(intravascular unltrasound，IVUS)是指無創(chuàng)性超聲技術結合有創(chuàng)性導管技術，利用末端連接有超聲探針的特殊導管進行成像的一種方式。其最早報道于20世紀50年代，隨著高頻探頭的出現(xiàn)，超聲導管變得更加細小，頻率也更高，直到20世紀80年代末期，IVUS才在冠狀動脈中廣泛應用[1]，國內(nèi)關于IVUS應用于髂靜脈受壓綜合征的診治最早見于蘇州大學附屬第二醫(yī)院桑宏飛等[2]的報道。

髂靜脈受壓綜合征(iliac vein compression syndrome，IVCS)又稱 May-Thurner 綜合征或Cockett綜合征，是由于左側髂總靜脈受到橫跨前方的右側髂總動脈和后方腰骶椎共同壓迫而形成靜脈高壓，進而引起的一系列臨床癥狀的綜合征。髂靜脈受壓大多位于左側，右側或雙側髂靜脈受壓還鮮有報道[3,4]。下肢腫脹，繼發(fā)髂-股靜脈血栓形成、跛行、色素沉著、靜脈曲張和(或)靜脈潰瘍是其常見的臨床癥狀[5]。

隨著介入技術和相關器械的快速發(fā)展，血管腔內(nèi)治療(血管球囊擴張成形術和支架植入術)逐漸成為血管外科治療IVCS的主要方法[5]。對于IVCS來說，計算機斷層掃描靜脈造影(computed tomography venography,CTV)和磁共振下靜脈造影(magnetic resonance venography,MRV)的作用僅限于診斷和評估血管狀態(tài)，無法對腔內(nèi)治療進行實時、直觀地評價，常用的血管造影并不足以明確診斷以及評價介入治療效果，而IVUS因其可同時顯示管腔內(nèi)部、管壁結構以及周圍情況的影像逐漸成為目前血管外科領域的研究熱點。IVUS目前在冠狀動脈疾病的診療中已廣泛應用，但在髂靜脈疾病中的應用還少見研究和報道。本文就目前IVUS在IVCS的診斷和治療中的國內(nèi)外研究進行綜述。

1 IVUS的作用機制

IVUS成像機制是基于壓電晶體超聲換能器發(fā)射的超聲脈沖，組織的反射信號回到換能器，轉換為垂直于血管長軸的二維圖像[7]。股靜脈和髂靜脈最適頻率為8～12 MHz，超聲導管直徑需3～9 F[8]，導管直徑越大，頻率越低。一般來說，頻率越高，分辨率越高，穿透率越低，但是隨著相關技術的改進，這個缺點已大大改善。在IVUS圖像中，內(nèi)膜層較易產(chǎn)生明亮的高回聲，因此可與無回聲或低回聲的中膜和外膜相鑒別[1,6]。

2 IVUS在髂靜脈受壓綜合征中的診斷價值

目前髂靜脈疾病的主要輔助檢查有彩色多普勒超聲(color doppler flow imaging,CDFI)、CTV、MRV及靜脈造影等。

CDFI因其無創(chuàng)、操作簡單、安全、經(jīng)濟有效等優(yōu)點，可以作為IVCS的篩查手段[5,9]。其在檢測靜脈功能不全和靜脈內(nèi)有無血栓方面準確性較高。然而，腸道內(nèi)氣體和腹部脂肪對于位置較深的髂靜脈有較大干擾，對操作人員技術要求相對較高，使其診斷價值受一定限制[10]。

CTV在髂靜脈疾病診斷中其敏感性及特異性較為可靠，并且能清楚顯示是否有靜脈血栓形成及主要側支情況[11]，可用于對髂靜脈狹窄程度的術前評估。其缺點包括輻射暴露、造影劑腎損害以及圖像的最佳捕捉時間較難確定等[10，11]。

與CTV一樣，MRV在診斷髂靜脈是否受壓方面也具有很高的敏感性和特異性[9,12]。最近有報道稱[13]，MRV的三維快速自旋回波(3D-TSE)序列可以消除動脈影響，而呈現(xiàn)出高分辨率髂靜脈解剖關系及周圍側支情況，這為腎功能不全伴靜脈疾病患者的診斷提供一種新思路。缺點是有金屬植入物的患者不適合行此項檢查，且可能因流空效應等夸大髂靜脈狹窄程度[14]。

在IVUS應用之前，臨床上大多采用靜脈造影作為評估靜脈疾病狀態(tài)的金標準。靜脈造影有以下優(yōu)點。(1)能夠測量壓迫區(qū)域的壓力梯度，靜息時髂靜脈近端和遠端的壓力差> 2 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，運動時>3 mmHg 可診斷為狹窄[9,15]。(2)有助于確定狹窄的位置和嚴重程度。多角度投影可提高靜脈造影的準確性[11,16]。(3)有助于明確是否有側支循環(huán)建立或先天性靜脈異常的存在[17]。(4)可實時監(jiān)測血流動力學的變化，并可準確判斷是否存在血栓形成[9,18]。但靜脈造影具有較高的假陰性率，Cockett等[19]的經(jīng)典數(shù)據(jù)表明，由于髂靜脈在大多數(shù)情況下是橢圓形的，血管內(nèi)容量和呼吸易影響髂靜脈腔內(nèi)壓力和靜脈解剖形態(tài)，因此靜脈造影只能診斷約65%的血管狹窄性病變[20,21]。另有研究對比靜脈造影和IVUS在診斷髂靜脈是否存在受壓的數(shù)據(jù)表明，超過1/4的患者在靜脈造影圖像上診斷為正常，但是IVUS圖像顯示血管狹窄率>50%[22]，并且對于同一名患者，IVUS測量的狹窄率也明顯大于靜脈造影測量的數(shù)據(jù)[23]。

目前IVUS被認為是診斷髂靜脈受壓綜合征的金標準[16,22-24]，因其能基于實時連續(xù)的橫截面圖像計算狹窄度，從而更簡單、更準確地描繪靜脈病變的特征和嚴重性，提高診斷準確性和敏感性[25]。IVUS除了同時具有以上優(yōu)點外，還有以下優(yōu)勢。(1)明確血栓性質(zhì)(急性期血栓在IVUS檢測中呈現(xiàn)高回聲，非急性期血栓可以呈現(xiàn)線性充盈缺損)，為下一步治療提供重要參考依據(jù)。Shammas等[22]認為，對于髂靜脈血栓形成的患者，應常規(guī)行IVUS來評估髂靜脈狹窄的情況，而靜脈造影并不能獲得最明確的診斷。(2)明確髂靜脈周圍情況，明確髂靜脈是真性閉塞還是由于周圍組織壓迫所致。(3)其比靜脈造影更能顯示腔內(nèi)細節(jié)(棘、小梁、腹板等)，靜脈壁厚度和新內(nèi)膜增生[8,26]。(4)無需造影劑，可直接獲得特定靜脈腔的面積數(shù)值和直徑測量值。

3 IVUS在治療髂靜脈受壓綜合征中的應用

Neglen[27]提出，對于懷疑有髂靜脈受壓的有癥狀患者，應選擇 IVUS 進一步評估病情，測量髂靜脈狹窄率>50%的患者可給予外科干預治療。同時，髂靜脈特殊的解剖位置致使其病變通常位于左側髂總靜脈近心端分叉處，臨床上的介入治療原則是支架需要覆蓋病變兩端至少5 mm，但支架過多突入下腔靜脈，則可能會影響對側正常血流[2,14，28]。IVUS可較精準測量靜脈腔面積和直徑，并指導支架尺寸和長度的選擇，從而可以使患者達到最優(yōu)治療效果[24]。因此，對于IVCS，IVUS在對手術指征的準確把握、指導選擇支架尺寸和大小、評估支架覆蓋病變的范圍是否足夠、支架是否貼壁完全等方面具有顯著優(yōu)勢。

另外，IVUS在術中定位和識別導絲的能力方面有較大優(yōu)勢，尤其是在有大的側支循環(huán)的情況下[28]，其可以直觀地判斷支架釋放后是否充分擴張以及支架與血管壁的貼合情況。在IVUS圖像中，靜脈內(nèi)膜和支架都是高回聲圖像，支架形態(tài)及支架貼壁情況可在術中較容易進行評估和判斷，以確定是否需要進行再一次球囊擴張[29,30]。IVUS的這種優(yōu)勢也體現(xiàn)在后期隨訪過程中可以直觀地判斷支架遠期通暢情況和支架形態(tài)。

最后，應用IVUS可大大降低造影劑的使用及醫(yī)務人員和患者的受輻射劑量，對于腎功能不全的患者及對造影劑過敏者，IVUS無疑是最佳的方式[31]。

4 IVUS的缺點

IVUS目前應用的局限。(1)成本高，其用于髂靜脈受壓患者篩查并不現(xiàn)實，尤其對于無癥狀患者。(2)醫(yī)師需要熟練掌握超聲圖像診斷以及相關解剖標志等知識，這需要長期的學習和積累。(3)腔內(nèi)超聲技術本身也有待進一步發(fā)展。如目前超聲探頭視野受超聲頻率限制，聲學偽影也會影響結果判讀；對于大口徑血管或扭曲血管，IVUS導管、導絲系統(tǒng)柔順性無法保證探頭位于血管腔中央，導致橫斷面影像不能完全垂直于血管長軸，也會形成檢測誤差[32]。

5 總結與展望

總之，IVUS或者IVUS聯(lián)合靜脈造影是目前診斷髂靜脈受壓綜合征的金標準，其在介入治療中也發(fā)揮著不可或缺的作用。在臨床實踐中，目前還暫無關于IVUS診斷髂靜脈狹窄率>50%行手術干預是否合理的前瞻性研究，醫(yī)師們可以根據(jù)IVUS提供的數(shù)據(jù)進行精確地診斷和治療，以驗證這種實踐是否符合循證醫(yī)學要求，這將是下一步的研究熱點。