異常血壓變異性對老年人高血壓影響的研究進(jìn)展

孫小毛，馬麗萍

(海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海 200433)

老年人神經(jīng)-體液-心腦血管變化調(diào)節(jié)能力下降，血壓容易受到各種因素如體位、進(jìn)餐、情緒、季節(jié)或溫度等影響，稱為異常血壓波動[1]。在生理和環(huán)境發(fā)生變化時，機(jī)體為保持心、腦、腎等重要器官足夠血流量而產(chǎn)生的一定時間范圍內(nèi)血壓波動程度稱為“血壓變異性”(blood pressure variability,BPV)。BPV可以表現(xiàn)為非常短期(幾秒鐘或幾分鐘)、短期(1 d之內(nèi)，24 h動態(tài)血壓變化)、中期(2 d之間)以及長期(數(shù)月和數(shù)年，門診隨訪測量)形式。長期以來人們往往關(guān)注高血壓患者的平均血壓，而近年來相關(guān)研究顯示異常的BPV與靶器官損害密切相關(guān)，從而表現(xiàn)出不同的臨床疾病[2-4]。本文主要對老年人異常的BPV與相關(guān)臨床疾病以及抗高血壓藥物影響的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 BPV的評估指標(biāo)

雖然大多數(shù)研究表明異常BPV是腦卒中、認(rèn)知功能障礙、心血管疾病、糖尿病、腎臟疾病等疾病的危險因素，但是，迄今為止，尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)可用來計算和評估BPV，亦無具體臨界值可以更好地區(qū)分BPV高低。采用長期隨訪和短期(24 h動態(tài)血壓)測量血壓方式中，評估BPV的指標(biāo)有:(1)血壓(blood pressure,BP)值的標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation,SD)；(2)變異系數(shù)(coefficient of variation,CV),其值為(SD/平均值)×100%；(3)對SD或CV的四分位數(shù)分層分析[5]；(4)收縮壓(systolic blood pre-ssure,SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)的加權(quán)SD， 定義為針對每個時段中包含的小時數(shù)校正的日夜SD平均值；(5)24 h，白天和夜間的SBP或DBP的平均真實(shí)血壓變異性(average real variability,ARV)，其值為連續(xù)血壓讀數(shù)之間絕對差異的平均值，然后對ARV的四分位數(shù)進(jìn)行分層分析[6]。

2 BPV調(diào)控機(jī)制

在生理條件下，BPV是維持血壓“穩(wěn)態(tài)”的必要條件，以保證機(jī)體灌注對代謝和生理需求的變化作出反應(yīng)。在24 h內(nèi)發(fā)生的血壓波動受神經(jīng)(中樞交感驅(qū)動、動脈和心肺反射)-體液(兒茶酚胺、胰島素、胰島素抵抗、血管緊張素-Ⅱ、緩激肽、內(nèi)皮素-1)的生理反應(yīng)的調(diào)控。長期BPV可能受到天氣條件的季節(jié)性變化的重要影響[7]。病理狀況下，血壓持續(xù)升高也可能反映和(或)導(dǎo)致心血管調(diào)節(jié)機(jī)制障礙以及血流動力學(xué)、代謝和腎功能紊亂。短期BPV的增加可能導(dǎo)致器官血流量的突然變化，從而導(dǎo)致器官損傷[8]。中長期BPV增加值與多種病理狀況(即外周動脈疾病、心血管疾病、糖尿病和糖尿病腎病的病史)有關(guān)。

3 老年人BPV的特點(diǎn)

3.1 體位性低血壓

體位性低血壓(orthostatic hypotension,OH)[1]指由臥位轉(zhuǎn)為直立位時(或頭部傾斜>60°)SBP下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)DBP下降≥10 mmHg。OH是老年人跌倒的危險因素，其病理過程可能是體位變化引起的壓力反射反應(yīng)受損，出現(xiàn)腦灌注減少所致。Goh等[9]探討跌倒與非常短期BPV之間的關(guān)系，對仰臥位和站立位BPV進(jìn)行評估，共選取1 218名老年人。站立時非常短期BPV降低與跌倒風(fēng)險增加獨(dú)立相關(guān)。Sunwoo等[10]在一項前瞻性研究中，評估短期BPV對體位不耐受(orthostatic intolerance, OI)的影響，結(jié)果表明BPV與OI癥狀之間正相關(guān)。

3.2 晝夜節(jié)律異常

根據(jù)夜間血壓(22∶00-8∶00)較白天血壓(8∶00-22∶00)的下降率，把血壓的晝夜節(jié)律分為：杓型，10%～20%；非杓型，<10%；超杓型，>20%；反杓型，夜間血壓高于白天血壓。據(jù)統(tǒng)計，老年人中非杓型血壓發(fā)生率高達(dá)69%[1]。與杓型相比，老年人晝夜節(jié)律的非杓型和反杓型患腦小血管疾病比率更高[11]。高血壓患者血壓晝夜節(jié)律紊亂可能增加心律失常的危險性，是心腦血管、慢性腎臟病等疾病的重要危險因素，加重靶器官損害，臨床應(yīng)重視高血壓患者血壓晝夜節(jié)律紊亂的調(diào)節(jié)[12]。

3.3 餐后低血壓

餐后低血壓指餐后2 h內(nèi)SBP較餐前下降20 mmHg以上或餐前SBP≥100 mmHg，而餐后SBP<90 mmHg[1]。餐后低血壓是一種嚴(yán)重的疾病，已被證明是跌倒、骨折和死亡的獨(dú)立危險因素。Garcia等[13]進(jìn)一步研究餐后BPV與睡眠BPV相關(guān)性，結(jié)果表明從餐前到餐后和睡眠期SBP顯著下降，SBP、DBP和平均動脈壓與餐后和睡眠的BPV之間存在關(guān)聯(lián)。早餐和晚餐后低血壓的發(fā)生率高于午餐后，餐后低血壓可能導(dǎo)致嚴(yán)重的心腦血管事件的發(fā)生率增加[14]。

4 BPV與伴發(fā)臨床疾病

4.1 BPV與腦血管病

Yang等[15]對251例平均年齡68歲老年人采用前瞻性研究探討B(tài)PV與腦小血管疾病關(guān)系，結(jié)果表明24 h動態(tài)血壓中，較高的SBP水平和血壓收縮壓變異性(systolic blood pressure variability,SBPV)是腦小血管疾病的獨(dú)立危險因素。Meeks等[16]研究表明原發(fā)性腦出血的老年人住院期間，SBPV與90 d內(nèi)嚴(yán)重殘疾以及死亡相關(guān)。中國一項腦卒中一級預(yù)防試驗(yàn)表明診室SBPV是高血壓患者原發(fā)性腦卒中的獨(dú)立預(yù)測因子[17]。de Havenon等[18]研究BPV與急性缺血性腦卒中后死亡的關(guān)系，結(jié)果表明死亡患者的所有BPV指數(shù)均較高，其中SBPV的差異比血壓舒張壓變異性(diastolic blood pressure variability,DBPV)的差異更為顯著。但Tully等[19]對5 951名患者(中位年齡74歲)的12年的隨訪中，用變異系數(shù)法計算BPV，結(jié)果表明DBP與卒中風(fēng)險相關(guān)，而BPV與卒中無關(guān)。

4.2 BPV與認(rèn)知功能障礙

高血壓是心血管疾病和認(rèn)知功能障礙的重要危險因素。即使血壓控制良好的老年高血壓患者，24 h BPV增加與認(rèn)知功能下降有關(guān)[20]。非常短期到中期的BPV可能導(dǎo)致腦缺血，從而影響認(rèn)知功能。Zhou等[21]臨床研究表明明顯的非常短期到中期DBPV和輕微程度SBPV可能是認(rèn)知功能惡化的一個危險因素。長期隨診的BPV與認(rèn)知功能障礙有密切關(guān)系，隨著BPV的增加，認(rèn)知功能不斷下降[22]。并且長期BPV與阿爾茨海默病進(jìn)展有關(guān)[23]。高齡老人(>80歲)短期和長期BPV越明顯，其記憶障礙越顯著。因此在老年患者中，我們不僅要評估血壓水平，還要評估其變異性，以便早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[24]。

4.3 BPV與心血管疾病

BPV引起心血管事件的機(jī)制尚不清楚。可能是心血管疾病中較大的BPV與動脈僵硬和動脈重塑有關(guān)。較大的BPV會導(dǎo)致動脈壁產(chǎn)生較大的機(jī)械應(yīng)力，從而引發(fā)動脈壁內(nèi)結(jié)構(gòu)不利變化(例如，細(xì)胞外基質(zhì)沉積增加，血管平滑肌細(xì)胞增殖增強(qiáng)，彈性蛋白與膠原比率降低)[25]。Hisamatsu等[26]研究BPV與亞臨床動脈粥樣硬化的關(guān)系，結(jié)果表明明顯的SBPV與頸動脈、主動脈和外周動脈粥樣硬化相關(guān)，而與平均血壓無關(guān)，BPV可能通過振蕩剪切應(yīng)力和內(nèi)皮損失改變血管壁張力，導(dǎo)致動脈粥樣硬化。Magdás等[27]評估老年高血壓患者血壓晝夜BPV，并探討其與心血管危險因素的關(guān)系，研究表明24 h較高的BPV與左心室質(zhì)量指數(shù)增加正相關(guān)，老年人24 h BPV與脈壓、總膽固醇、甘油三酯水平呈正相關(guān)，BPV可作為高血壓終末器官損害的早期預(yù)測指標(biāo)，減少BPV可能是老年高血壓治療的重要目標(biāo)。在BPV高的高血壓患者中，急性冠狀動脈綜合征、慢性缺血性心臟病、心力衰竭發(fā)生率更高[28]。與DBPV相比，較高SBPV與高心血管風(fēng)險的老年人日常生活功能下降更為密切相關(guān)，較高的SBPV是日常生活能力下降的一個新的風(fēng)險因素[29]。穩(wěn)定的冠心病患者中，較高的SBPV和DBPV是心血管事件風(fēng)險增加的有力預(yù)測指標(biāo)，而與平均血壓無關(guān)[30]。

4.4 BPV與糖尿病

一項對377 305例糖尿病患者薈萃分析表明，明顯的BPV增加了2型糖尿病患者的心血管疾病風(fēng)險，而不是平均血壓[31]。并且長期明顯的BPV也是2型糖尿病腎病的危險因素[32, 33]。BPV影響2型糖尿病血管機(jī)制中，Ciobanu等[34]評估2型糖尿病患者循環(huán)黏附分子與24 h動態(tài)BPV之間的關(guān)系，結(jié)果表明2型糖尿病患者和對照組血清黏附分子與24 h動態(tài)BPV顯著相關(guān)，BPV升高可能通過增加循環(huán)黏附分子水平誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞活化，導(dǎo)致內(nèi)皮功能損傷。

4.5 BPV與腎臟疾病

高血壓是腎臟疾病的危險因素，研究證實(shí)短期明顯BPV是早期腎功能異常的獨(dú)立危險因素[35]。BPV增加與慢性腎臟病患者腎損害的發(fā)生、發(fā)展和嚴(yán)重程度密切相關(guān)，即使在血壓控制良好的老年人，24 h SBPV是腎功能下降獨(dú)立危險因素[36]。Chia等[37]在一項15年的前瞻性研究中，探討長期BPV對腎功能的影響，結(jié)果表明在校正平均SBP和其他混雜因素后，每個個體SBPV與腎小球?yàn)V過率的斜率顯著相關(guān)，長期BPV是高血壓患者腎功能惡化的獨(dú)立決定因素。因此，應(yīng)盡可能降低BPV，以減緩腎功能下降。長期明顯的BPV可以更好地預(yù)測血透患者的全因死亡率，是高血壓血液透析患者血壓管理的另一個目標(biāo)[38]。

5 BPV與抗高血壓藥物

臨床試驗(yàn)表明鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker,CCB)類降壓藥能有效降低BPV，氨氯地平能夠有效地降低高血壓患者和高血壓合并癥患者的BPV[39]。Parati 等[40]通過比較中年、老年組的CCB和ACEI類降壓藥對短期BPV的影響，結(jié)果表明，在2個年齡組中，2類藥都能獨(dú)立于平均BP降低BPV。Loutradis等[41]探討β受體阻滯劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin receptor blocker, ARB)對透析內(nèi)高血壓患者短期BPV的影響，結(jié)果表明在透析期間和白天，β受體阻滯劑組的DBPV低于ARB組，而在夜間，2組藥物的BPV指數(shù)都沒有變化，提示交感神經(jīng)過度興奮可能是透析內(nèi)高血壓患者BPV的主要影響因素。Poyant等[42]選取自發(fā)性腦出血患者作為研究對象，探討靜脈注射降壓藥物對BPV的影響，結(jié)果表明在24 h內(nèi)，靜脈注射鈣拮抗劑顯著降低患者BPV，更有可能達(dá)到SBP目標(biāo)140 mmHg。但Tully等[43]研究發(fā)現(xiàn)降壓藥并不影響B(tài)PV，這項研究中非二氫吡啶類CCB和噻嗪類利尿劑的使用降低了發(fā)生癡呆癥的風(fēng)險，但是均未降低SBPV，提示非二氫吡啶類CCB和噻嗪類利尿劑可能通過其他機(jī)制降低癡呆癥的風(fēng)險。

6 總結(jié)與展望

高血壓是老年人的常見多發(fā)病，異常BPV與老年高血壓靶器官損害的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。因此，降低BPV，維持血壓穩(wěn)定，對老年高血壓患者的預(yù)后非常重要。今后應(yīng)結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)研究、甚至基礎(chǔ)研究，明確BPV發(fā)生的病理生理機(jī)制，為臨床提供可靠BPV評估指標(biāo)，及時準(zhǔn)確預(yù)防異常BPV的發(fā)生，提早預(yù)防高血壓靶器官損害。