陰道全封閉術(shù)治療老年女性盆腔器官脫垂的療效

陳永連，鄭玉華，王玉玲，肇麗杰

(佛山市婦幼保健院婦科，廣東 佛山 528000)

女性盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是老年婦女的一種常見疾病，發(fā)病率隨年齡的增長而增加，患病率達30%～50%。POP是由于盆底支持組織的損傷或解剖結(jié)構(gòu)薄弱引起盆腔臟器突出，表現(xiàn)為排尿排便困難和尿道刺激癥狀，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量[1-5]。以往主要通過陰道或腹腔鏡路徑修復(fù)盆腔解剖的自體組織或基于補片的盆底重建術(shù)進行治療，但復(fù)發(fā)率高且并發(fā)癥多[2,6]。對于重度子宮脫垂、不能承受大范圍手術(shù)且無性功能需求的老年婦女，可采用陰道全封閉術(shù)。陰道全封閉術(shù)具有術(shù)后復(fù)發(fā)率低、手術(shù)風(fēng)險小、療效顯著及遠期生活質(zhì)量明顯改善的優(yōu)勢[1,2,5,7]。本研究通過對實施陰道全封閉術(shù)的老年P(guān)OP患者治療后的療效及生活質(zhì)量分析，為POP患者治療提供重要的臨床證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2012年1月至2018年1月在佛山市婦幼保健院婦科住院治療的78例老年P(guān)OP患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥70歲；(2)盆腔器官脫垂分期法(pelvic organ prolapse quantification，POP-Q)臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期；(3)存在重度盆腔器官脫垂，經(jīng)保守治療無效；(4)不能承受盆底重建術(shù)；(5)無性生活需求。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有陰道性生活需求；(2)存在陰道感染、子宮及子宮頸惡性腫瘤，伴有嚴(yán)重內(nèi)科或基礎(chǔ)疾病無法耐受麻醉及手術(shù)者。所有患者均予以陰道全封閉術(shù)，術(shù)后隨訪1年。本研究通過了佛山市婦幼保健院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 陰道全封閉術(shù)

采用腰硬聯(lián)合麻醉方式，在陰道前后壁黏膜下注射生理鹽水形成水墊，以便緊貼陰道黏膜進行陰道前后壁黏膜分離，盡量多地保留直腸前筋膜及膀胱。將陰道前壁黏膜剝離距處女膜2～3 cm處，膨出的直腸筋膜及膀胱采用荷包縫合，采用“U”形縫合法縫合兩側(cè)肛提肌1～2針，最后采用連續(xù)鎖邊縫合法對陰道前后壁黏膜進行封閉。

1.3 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) (1)記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及并發(fā)癥情況；(2)POP-Q分期，根據(jù)美國婦產(chǎn)科學(xué)院盆腔器官脫垂臨床實踐指南(2009年)分為0～Ⅳ期[8]；(3)盆底功能障礙量表-20(pelvic floor distress inventory short form-20，PFDI-20)，以及其3個分量表：尿失禁困擾量表-6(urinary distress inventory-6，UDI-6)、結(jié)直腸肛門困擾量表-8(colorectal-anal distress inventory-8，CRADI-8)和盆腔臟器脫垂量表-6(pelvic organ prolapse distress inventory-6，POPDI-6)。各分量表分別為6、8和6個題目，每個題目評分為0～4分，分值越高，對生活質(zhì)量影響越大[5,9]；(4)盆底功能障礙影響量表-7(pelvic floor impact questionnaire-7，PFIQ-7)，得分越高，患者生活質(zhì)量越差。隨訪方式包括電話隨訪及門診、住院調(diào)查，量表評估于術(shù)后1年進行。

1.3.2 手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn) 盆腔最低點在處女膜上1 cm(POP-Q≤Ⅰ期)；主觀滿意度評價，根據(jù)患者對手術(shù)滿意度分為非常滿意、滿意和不滿意3個等級，滿意度為非常滿意和滿意的患者占總例數(shù)的比例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者基線資料

78例患者均行陰道全封閉術(shù)+會陰裂傷修補術(shù)，10例術(shù)前已切除子宮，68例術(shù)前有子宮者先行陰式全子宮切除，23例患者術(shù)中同行單/雙側(cè)附件切除術(shù)，10例合并壓力性尿失禁者術(shù)中同時行尿道后韌帶折疊術(shù)?；颊吣挲g(75.20±4.23)歲，體質(zhì)量指數(shù)(25.26±3.48)kg/m2，孕次(3.58±1.53)次，產(chǎn)次(2.83±1.36)次，手術(shù)時間(105.41±21.82)min，出血量(85.21±21.25)ml，住院天數(shù)(10.21±4.51)d。

2.2 患者術(shù)前和術(shù)后POP-Q分期情況

術(shù)前Ⅲ期患者27例(34.62%)，Ⅳ期患者51例(65.38%)；術(shù)后0期患者75例(96.15%)，Ⅰ期患者2例(2.56%)，Ⅱ期患者1例(1.29%)，術(shù)后療效高達98.71%(≤Ⅰ期)。

2.3 患者術(shù)前和術(shù)后盆腔器官脫垂癥狀、術(shù)后滿意度及并發(fā)癥情況

與術(shù)前相比，患者術(shù)后外陰腫物脫出、盆腔墜脹感、尿頻尿急癥狀、排尿困難、壓力性尿失禁、排便困難等盆腔器官脫垂癥狀明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表1)?；颊咝g(shù)后滿意度為100%(非常滿意+滿意)，術(shù)后未出現(xiàn)膀胱尿道損傷、盆腔膿腫、腸梗阻、下肢靜脈栓塞、術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥。

表1 患者術(shù)前和術(shù)后盆腔器官脫垂癥狀比較

2.4 患者術(shù)前和術(shù)后生活質(zhì)量比較

患者術(shù)后PFDI-20、UDI-6、CRADI-8、POPDI-6和PFIQ-7量表評分均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05；表2)。

表2 患者術(shù)前和術(shù)后生活質(zhì)量比較

3 討 論

POP是女性盆腔器官(膀胱、腸、子宮等)在腹壓升高等情況下出現(xiàn)下降移位，導(dǎo)致陰道、子宮內(nèi)容物膨出，常表現(xiàn)為盆腔墜脹感、排尿排便困難等癥狀[9,10]。研究表明[11,12]，盆底結(jié)締組織的成纖維細胞骨架蛋白、細胞外基質(zhì)及易感基因等生物學(xué)因素及高齡、多胎妊娠、慢性腹壓增高、高血壓、糖尿病等多因素參與了POP的發(fā)病。POP患者大多采用外科手術(shù)治療，包括盆腔重建術(shù)及陰道封閉術(shù)，但陰道盆腔重建術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[6，10,13]。與盆腔重建術(shù)相比，對無保留陰道性功能需求的老年患者，陰道封閉術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、治療效果顯著、術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢[10,13,14]。

陰道全封閉術(shù)是切除全部陰道后壁黏膜，將陰道進行全部封閉。陰道全封閉術(shù)患者保留子宮可能會存在宮頸病變不易篩查、宮腔積液、感染等問題，因此進行陰道全封閉術(shù)式一般需要切除子宮。本研究通過對無性生活需求的POP-QⅢ～Ⅳ期患者行陰道全封閉術(shù)治療，隨訪觀察1年，僅1例患者復(fù)發(fā)(Ⅱ期)，總體療效高，患者手術(shù)滿意度高，術(shù)后盆腔器官脫垂癥狀明顯緩解，且術(shù)后未出現(xiàn)膀胱尿道損傷、盆腔膿腫、腸梗阻、下肢靜脈栓塞、術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥，與以往的研究一致[5,10]。由此可見，陰道全封閉術(shù)對POP患者療效顯著，患者滿意度高，對臨床治療具有重要的意義。

本研究中，陰道封閉術(shù)雖然可明顯改善患者的尿道刺激癥狀，但仍有少部分患者存在尿道癥狀，可能與解剖結(jié)構(gòu)、雌激素水平和膀胱逼尿肌功能有關(guān)[5]。以往研究表明[9,10,15]，陰道封閉術(shù)患者存在術(shù)后復(fù)發(fā)，其原因可能與本身組織薄弱、長期大量體力活動及存在腹壓增加的基礎(chǔ)性疾病有關(guān)，本研究中有1例Ⅱ期復(fù)發(fā)患者，追問病史與以上原因有關(guān)。因此，陰道封閉術(shù)后患者應(yīng)加強宣教，盡早治療慢性咳嗽或便秘等增加腹壓的疾病，術(shù)后多休息，盡量減少體力活動。POP雖然并不會危及生命，但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5,9,16]。本研究中，治療后患者生活質(zhì)量和社會功能明顯改善。另外，今后需要擴大樣本量進一步評價陰道全封閉術(shù)對POP患者神經(jīng)心理因素的影響，并探討陰道全封閉術(shù)與部分封閉術(shù)的療效，為提高患者生活質(zhì)量提供精準(zhǔn)的治療方向。

綜上所述，通過POP分期、術(shù)后盆腔癥狀改善情況、患者滿意度、并發(fā)癥及術(shù)后生活質(zhì)量量表評估，表明陰道全封閉術(shù)能夠有效治療POP，使盆腔癥狀明顯減輕，提高了患者生存質(zhì)量，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。