中性粒細胞/血小板計數(shù)比值及平均血小板體積/血小板計數(shù)比值對老年膿毒癥患者預后的評估價值

朱明玉，孫立群

(南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，南京 210011)

膿毒癥是宿主對感染反應(yīng)失調(diào)而導致的器官功能障礙，每年全世界有數(shù)百萬人受到膿毒癥的影響[1]。盡管膿毒癥的重癥監(jiān)護治療方案已取得了一些進展，但膿毒癥和膿毒癥休克患者的短期死亡率仍然很高，且高死亡率與休克程度緊密相關(guān)[2]。新型冠狀病毒肺炎在全球迅速蔓延，病情嚴重者會出現(xiàn)膿毒癥甚至膿毒癥休克，因此盡早評估膿毒癥預后對指導疾病治療十分重要[3]。

隨著社會老齡化的日益加劇，重癥醫(yī)學科收治膿毒癥患者的年齡多>65歲[4]，老年膿毒癥患者器官功能退行性改變，常合并多種基礎(chǔ)疾病，且對抗生素敏感性差，感染難以控制，病死率極高[5]。膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，存在廣泛而復雜的免疫相關(guān)介質(zhì)，難以找到良好預測預后的生物標志物。全血細胞計數(shù)及炎癥指標對膿毒癥預后的預測價值為近年來的研究熱點[6]，但其準確性和臨床應(yīng)用尚無共識，值得進一步探討。目前臨床醫(yī)師評估膿毒癥患者病情及預后的指標主要有急性生理與慢性健康評價Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)評分、序貫器官衰竭評估(sequential organ failure assessment，SOFA)評分、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白細胞計數(shù)(white blood cell count, WBC)及C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)等，這些項目多而復雜，且價格昂貴，對疾病的快速評估有一定限制。而中性粒細胞、淋巴細胞及血小板參與全身炎癥反應(yīng)和微循環(huán)改變，可通過血常規(guī)檢測快速獲得，多項研究表明這些細胞之間的比值可以作為炎癥反應(yīng)的簡單生物標志物[7-9]。我們通過回顧性分析重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)老年膿毒癥患者的中性粒細胞/血小板計數(shù)比值(neutrophil-to-platelet ratio, NPR)及平均血小板體積/血小板計數(shù)比值(mean platelet volume-to-platelet ratio，MPV/PC)，探討NPR及MPV/PC對老年膿毒癥患者預后的預測價值，為該病的救治提供方便快捷的檢測指標。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018年1月至2019年5月南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院ICU收治的老年膿毒癥患者113例。根據(jù)入ICU后28 d生存情況將患者分為生存組(n=78)和死亡組(n=35)。納入標準：(1)膿毒癥或膿毒癥休克的診斷符合2016年發(fā)表的《膿毒癥和膿毒癥休克定義的第三次國際共識(sepsis-3.0)》[10]中的診斷標準，由≥2名主治醫(yī)師共同診斷；(2)入住ICU時長>24 h；(3)年齡≥65歲；(4)患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)嚴重肝腎疾病、惡性腫瘤晚期、血液系統(tǒng)疾病、嚴重心臟疾病及急性腦血管??；(2)入住ICU 24 h內(nèi)死亡；(3)入住ICU 24 h內(nèi)未檢測研究指標；(4)中途放棄或不配合治療。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 方法

收集患者入住ICU后的實驗室檢驗指標，包括血常規(guī)、生化全套、血氣分析、PCT結(jié)果等。計算NPR及MPV/PC值，記錄患者入住ICU 24 h內(nèi)APACHE Ⅱ評分及SOFA評分。APACHE Ⅱ評分和SOFA評分分值越高，提示患者病情及感染程度越重。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者年齡、性別、PCT、WBC、CRP比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。生存組膿毒癥休克患者31(39.74%)例，死亡組膿毒癥休克患者27(77.14%)例，死亡組膿毒癥休克比例顯著高于生存組(P<0.001)。死亡組APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、NPR及MPV/PC顯著高于生存組，PLT低于生存組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表1)。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 老年膿毒癥患者預后危險因素的Cox比例風險回歸分析

膿毒癥休克、高APACHE Ⅱ評分、高SOFA評分、高NPR、高MPV/PC及低血小板計數(shù)(platelet count，PLT)是影響老年膿毒癥患者預后的獨立危險因素(表2)。

表2 老年膿毒癥患者預后危險因素的Cox比例風險回歸分析

2.3 NPR及MPV/PC預測老年膿毒癥患者28 d死亡率的價值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，NPR預測老年膿毒癥患者28 d死亡率的曲線下面積(area under the curve，AUC)為0.654(P=0.009)，最佳截斷點為0.17，靈敏度為48.57%，特異度為80.77%；MPC/PC的AUC為0.657(P=0.008)，最佳截斷點為0.07，靈敏度為77.14%，特異度為52.56%(圖1)。

圖1 NPR及MPV/PC預測老年膿毒癥患者28 d死亡率的ROC曲線Figure 1 ROC curves of NPR and MPV/PC in predicting 28 day mortality in elderly patients with sepsisNPR:neutrophil-to-platelet ratio; MPV/PC: mean platelet volume-to-platelet ratio; ROC: receiver operating characteristic.

2.4 Spearman相關(guān)性分析

NPR與APACHE Ⅱ評分(r=0.268，P=0.004)、SOFA評分(r=0.417，P=0.000)呈顯著正相關(guān)，MPV/PC與APACHE Ⅱ評分不相關(guān)，與SOFA評分(r=0.435，P=0.000)呈顯著正相關(guān)。

3 討 論

膿毒癥為ICU患者死亡主要原因之一[11]，超過60%的膿毒癥患者為65歲以上的老年人，老年膿毒癥對醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來了重大負擔[5]，及時評估老年膿毒癥患者的病情及預后對指導疾病治療有重要意義。目前對老年膿毒癥生物標志物的研究較少，我們首次將血常規(guī)細胞比率NPR和MPV/PC運用于評估老年膿毒癥患者的預后。APACHE Ⅱ評分和SOFA評分已廣泛用于評估膿毒癥患者病情及預后，但其項目多，花費時間長，而NPR和MPV/PC比值具有獲取方便快捷、檢測簡單和成本低的優(yōu)勢，對于沒有能力檢測其他昂貴生物標志物的基層醫(yī)院來說，NPR和MPV/PC比值具有十分重要的臨床應(yīng)用價值。從臨床指標中發(fā)現(xiàn)特異性的標志物，對臨床實踐也具有很大的指導意義。本研究中，NPR和MPV/PC在老年膿毒癥死亡患者中顯著升高，可作為預測患者28 d死亡率的獨立危險因素。

在膿毒癥的發(fā)生發(fā)展中，抵御感染的第一道細胞防線是中性粒細胞[7]，其通過吞噬作用直接殺死病原體，釋放大量炎癥介質(zhì)。然而，嚴重的炎癥反應(yīng)可導致組織損傷，繼而導致膿毒癥患者多器官衰竭，甚至死亡[8]。凝血與炎癥之間存在廣泛的交互作用，參與膿毒癥患者器官功能障礙的發(fā)生[13]。炎癥-凝血反應(yīng)和損傷的內(nèi)皮細胞會激活血小板，血小板活化又進一步加重全身炎癥反應(yīng)和凝血功能異常，形成“炎癥-血小板活化-炎癥”的惡性循環(huán)，加重膿毒癥的微循環(huán)障礙和器官功能損傷[12]。中性粒細胞誘導的凝血激活是宿主重要的防御機制，但會啟動彌散性血管內(nèi)凝血，導致PLT減少[14]，故本研究中死亡組PLT顯著低于生存組。Zheng等[6]研究發(fā)現(xiàn)，血小板與炎癥細胞比值可成為預測重癥急性腎損傷患者的一種新穎、獨立的預后指標。其也可成為一種信息分子，揭示與急性炎癥和血栓形成相關(guān)的疾病嚴重程度[15]。本研究中，死亡組膿毒癥休克發(fā)生率顯著高于生存組，且有更高的APACHE Ⅱ評分及SOFA評分。NPR與APACHE Ⅱ評分及SOFA評分呈正相關(guān)，提示NPR與膿毒癥患者感染和微循環(huán)障礙的嚴重程度有關(guān)，對評估老年膿毒癥患者病情和預后有一定的參考價值。

PLT與血小板體積呈負相關(guān)，在免疫炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。近年來，MPV/PC被認為是預測重癥膿毒癥患者死亡率的潛在炎癥指標[16]。本研究的對象為ICU中最多見的老年患者，單獨的MPV在2組患者預后中差異無統(tǒng)計學意義。本研究應(yīng)用MPV/PC比值，發(fā)現(xiàn)死亡組MPV/PC顯著高于生存組，且與SOFA評分呈正相關(guān)，可與SOFA評分共同指導老年膿毒癥患者的預后和治療。MPV/PC對老年膿毒癥患者28 d死亡率具有一定預測價值，最佳截斷點為0.07，靈敏度為77.14%，特異度為52.56%。PCT為臨床評估膿毒癥病情的重要炎癥指標[17]，然而本研究中2組患者PCT沒有顯著差異，考慮與老年膿毒癥患者抵抗力下降，感染較重有關(guān)。對于老年膿毒癥患者，單一PCT指標評價患者病情及預后作用不大，需聯(lián)合多項指標共同評估。

綜上所述，對于老年膿毒癥患者，較高的NPR、MPV/PC值與疾病死亡結(jié)局之間存在相關(guān)關(guān)系，是影響患者預后的獨立危險因素。膿毒癥休克、高APACHE Ⅱ評分、高SOFA評分、高NPR、高MPV/PC及低PLT均可提示老年膿毒癥患者預后不良，對疾病預后有較好的預測價值。本研究結(jié)果均在老年膿毒癥患者中獲得，不能推廣到其他危重患者和年齡<65歲的患者中，且樣本量較小，有待大樣本多中心的研究加以證實。