中性粒細胞與淋巴細胞比值聯(lián)合序貫器官功能衰竭評分對老年膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測作用

李曉剛，張寧，江宇星，丁慧芳，馬建新，馬勁夫*

(解放軍第305醫(yī)院：1重癥監(jiān)護室，2干部病房，北京 100032)

隨著社會老齡化加重，膿毒癥發(fā)病率呈逐漸增高趨勢，老年人群由于抵抗力下降，基礎(chǔ)疾病較多等諸多因素，該病已成為其死亡率最高的疾病之一。對于老年膿毒癥患者而言，盡早識別膿毒癥并進行集束化治療是改善生存率的關(guān)鍵[1]。2016年國際“拯救膿毒癥運動”更新了膿毒癥的定義及診斷標準，引入了序貫器官功能衰竭評分(sequential organ failure score, SOFA)系統(tǒng)作為其診斷依據(jù)[2]，然而該評分只能判斷各臟器功能，對于原發(fā)感染及感染誘發(fā)的炎癥反應(yīng)嚴重程度無法評估。近年研究發(fā)現(xiàn)，中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)作為一項新的炎癥指標，可以反映感染程度和全身性炎癥狀態(tài)[3]，能夠預(yù)測急性胰腺炎、急性腦血管病、嚴重感染及其他危重疾病的嚴重程度，輔助判斷預(yù)后狀況[4-8]。然而，NLR是否能夠預(yù)測膿毒癥患者的預(yù)后尚不明確。

NLR和SOFA評分分別作為反映感染程度和多器官功能損傷的指標，研究兩者聯(lián)合預(yù)測老年膿毒癥患者的預(yù)后具有十分重要的臨床意義。筆者回顧醫(yī)院收治的老年膿毒癥患者的臨床數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計分析，旨在探討NLR聯(lián)合SOFA評分對老年膿毒癥患者病情的判斷和預(yù)后的評估作用，為臨床應(yīng)用提供一定理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2019年8月收住解放軍第305醫(yī)院的老年(>65歲)膿毒癥患者124例，其中男性75例，女性49例；年齡65～99(78.9±8.3)歲?；颊呒{入標準：參照美國危重病醫(yī)學(xué)會與歐洲重癥監(jiān)護學(xué)會于2016年發(fā)布的國際膿毒癥定義3.0，對于感染或疑似感染的患者，當(dāng)膿毒癥SOFA評分≥2分可診斷為膿毒癥，SOFA評分詳見指南[2]。排除標準：血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、免疫缺陷或資料不全，如缺乏完成SOFA評分所需臨床數(shù)據(jù)，缺乏計算NLR比值所需的血常規(guī)化驗結(jié)果。所有入選患者均在副主任及以上職稱醫(yī)師的指導(dǎo)下，依據(jù)膿毒癥國內(nèi)外專家共識及指南予以標準化治療。本次研究為匿名，回顧性分析入選患者的臨床資料和信息，不涉及對入選患者實行任何治療干預(yù)，符合免除知情同意的條件，且獲得解放軍第305醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 方法

利用我院電子病歷系統(tǒng)，使用主要診斷檢索病例，根據(jù)納入標準和排除標準確定入組病例，采集患者相關(guān)信息。(1)基本信息：性別、入院日期、年齡、基礎(chǔ)疾病、感染部位；(2)統(tǒng)計數(shù)據(jù)：患者確診膿毒癥時的SOFA評分，同時記錄確診膿毒癥時首次血常規(guī)結(jié)果，包括白細胞總數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)。NLR=中性粒細胞計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)。以確診膿毒癥28 d后的病情轉(zhuǎn)歸分為存活組(58例)與死亡組(66例)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

本研究共計納入124例老年膿毒癥患者，其中死亡組66例(53.2%)，存活組58例(46.8%)。對2組患者性別組成、平均年齡、基礎(chǔ)疾病所累及生理系統(tǒng)和感染部位進行比較，結(jié)果顯示2組患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者NLR與SOFA評分比較

使用獨立樣本t檢驗對2組患者NLR評分和SOFA評分進行比較，發(fā)現(xiàn)死亡組老年膿毒癥患者NLR評分與SOFA評分均明顯高于存活組(P<0.001；表2)。

表2 2組患者NLR及SOFA評分比較

2.3 NLR及SOFA評分與老年膿毒癥患者預(yù)后的多因素logistic回歸分析

logistic回歸分析結(jié)果顯示，NLR及SOFA評分均為老年膿毒癥患者28 d死亡的獨立危險因素。NLR回歸系數(shù)為0.151(P<0.001)，且NLR比值和死亡風(fēng)險呈正相關(guān)，NLR每增加1，死亡風(fēng)險增加1.163倍。SOFA評分回歸系數(shù)為0.341(P<0.001)，和死亡風(fēng)險也呈正相關(guān)，SOFA評分每增加1，死亡風(fēng)險增加1.406倍(表3)。

表3 老年膿毒癥患者死亡風(fēng)險回歸分析

2.4 NLR及SOFA評分與老年膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示，NLR與SOFA評分均可預(yù)測老年膿毒癥患者28 d死亡風(fēng)險(P<0.001)，其中NLR的AUC為0.918，最佳截斷值30.68(靈敏度86.2%，特異度81.8%)。SOFA評分的AUC為0.844，最佳截斷值12.5(靈敏度81.0%，特異度80.3%)。并且，當(dāng)兩者聯(lián)合預(yù)測時，AUC為0.964(95%CI0.931～0.998，P<0.001)，優(yōu)于任何單一指標對老年膿毒癥患者28 d預(yù)后的預(yù)測作用(圖1)。

圖1 NLR及SOFA評分對老年膿毒癥患者28 d死亡的預(yù)測價值Figure 1 Predictive value of NLR and SOFA score on death at 28 days in elderly patients with sepsisNLR: neutrophil-to-lymphocyte ratio; SOFA: sequential organ failure score.

3 討 論

膿毒癥是嚴重感染誘發(fā)的機體反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙，其發(fā)病機制尤為復(fù)雜，其中免疫功能紊亂是重要特征之一。當(dāng)膿毒癥發(fā)生時，感染誘導(dǎo)淋巴細胞過度凋亡，使機體免疫功能受損，同時中性粒細胞激活，誘發(fā)過度炎癥反應(yīng)，引起自身正常組織和細胞的破壞[9,10]。老年人嚴重感染時容易出現(xiàn)免疫抑制，臨床可表現(xiàn)為白細胞總數(shù)下降，甚至粒細胞缺乏，因此，單純依賴白細胞及中性粒細胞百分比評估感染容易漏診感染。NLR是外周血中性粒細胞和淋巴細胞絕對值的比值，其增高提示機體異常的免疫反應(yīng)，即便是在免疫抑制狀態(tài)下，由于淋巴細胞下降比中性粒細胞下降更為明顯，NLR仍呈現(xiàn)高水平。因此，NLR對于評估和判斷感染及其誘發(fā)的炎癥反應(yīng)更有價值[11]。目前，已有研究報道NLR可預(yù)測膿毒癥或者膿毒性休克的預(yù)后[12-16]，然而，關(guān)于NLR和老年膿毒癥之間的研究還比較缺乏，其是否能夠預(yù)測老年膿毒癥患者的預(yù)后尚不明確。

筆者回顧性分析不同預(yù)后的老年膿毒癥患者的臨床資料，將其分為死亡組與存活組，在2組患者基線資料一致的前提下，發(fā)現(xiàn)死亡組患者NLR與SOFA評分均較存活組顯著增高，進一步多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，NLR與SOFA評分均為預(yù)測老年膿毒癥預(yù)后的獨立危險因素。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，NLR與SOFA評分均能作為判斷膿毒癥死亡風(fēng)險的指標，并且當(dāng)兩者聯(lián)合預(yù)測時，能獲得更高的AUC，提示NLR聯(lián)合SOFA評分可有效預(yù)測老年膿毒癥患者的預(yù)后。在實際臨床應(yīng)用時，NLR與SOFA評分比較容易獲得，通過臨床癥狀和體征，化驗血常規(guī)、肝腎功能及血氣分析等基本指標即可計算，方便實時動態(tài)的對老年膿毒癥患者的病情進行評估，因此，聯(lián)合使用NLR與SOFA評分預(yù)測老年膿毒癥患者預(yù)后具有可行性。

此外，近年來發(fā)現(xiàn)，對膿毒癥患者進行免疫功能監(jiān)測下免疫調(diào)節(jié)治療，有可能為改善膿毒癥患者的預(yù)后開辟新的途徑。盡管在免疫調(diào)節(jié)的藥物選擇、給藥時機和患者人群等方面仍存在較多爭議，但NLR可作為監(jiān)測免疫功能的臨床指標，綜合SOFA評分可以判斷免疫功能治療的臨床效果。盡管如此，本研究仍存在局限性，如樣本量較小、實驗設(shè)計為回顧性研究等，未來需要前瞻性的多中心隨機對照試驗來進一步探索和驗證。