血壓與2型糖尿病患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度的相關(guān)性

王曉光，劉杰，杜金秋，張慧娟

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，哈爾濱 150001)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是2型糖尿病( type 2 diabetes mellitus,T2DM) 常見慢性微血管并發(fā)癥之一,嚴(yán)重者可導(dǎo)致失明。最新研究表明T2DM在出現(xiàn)臨床可見的視網(wǎng)膜微血管改變前已出現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)退行性改變[1-3]。有報(bào)道證實(shí)，視網(wǎng)膜神經(jīng)退行性改變涉及神經(jīng)元凋亡、節(jié)細(xì)胞體丟失和膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)性缺陷。在神經(jīng)元改變中，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)變薄是視網(wǎng)膜神經(jīng)退行性病變的早期表現(xiàn)[4]，可通過光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)對RNFL厚度進(jìn)行精確測量，觀察其變化[5]。隨著生活方式的改變，高血壓成為糖尿病患者的常見合并癥, 同時也是心、腦、腎等器官病變的已知高危因素, 其對視網(wǎng)膜血管病變有一定的促進(jìn)作用[6]。本研究通過分析T2DM患者血壓與RNFL的相關(guān)性，為探討血壓對DR的影響提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017年1月至2018年12月就診于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科的123例T2DM患者，中位年齡53(46，59)歲，中位糖尿病病程8(3，13)年。根據(jù)熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)結(jié)果, 按糖尿病性視網(wǎng)膜病變新的國際臨床分級標(biāo)準(zhǔn)(2002年)[7]，將患者分為無糖尿病視網(wǎng)膜病變(non-diabetic retinopathy，NDR)組65例和非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR)組58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合WHO 1999年制訂的《糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]；(2)根據(jù)最新的ESC/ESH動脈高血壓管理指南，入組患者最多1級高血壓，血壓<160/100mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[9]；(3)無高眼壓病史，眼壓范圍11～21 mmHg；(4)無特殊眼部病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變；(2)1型及特殊類型糖尿??；(3)阿爾茨海默癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，全身系統(tǒng)性疾病及高血壓導(dǎo)致的視網(wǎng)膜病變。本回顧性研究遵循《赫爾辛基宣言》，獲得哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，免除患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 收集患者基線資料 收集入組患者的一般資料，包括年齡、性別、病程、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)等。所有患者均進(jìn)行眼壓、FFA檢查。

1.2.2 血生化檢查 收集研究對象空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、糖化血紅蛋白A1c(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglycerides，TG)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)等檢驗(yàn)結(jié)果。

1.2.3 血壓檢查 選取溫度適宜、環(huán)境安靜的房間。囑患者靜坐休息5～10 min后使用臺式水銀血壓計(jì)測量兩次血壓，兩次測量間隔5 min。記錄收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)，取兩次測量平均值作為血壓結(jié)果用于分析。計(jì)算平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)，MAP=(SBP+2×DBP)/3。

1.2.4 OCT測定RNFL厚度 應(yīng)用德國海德堡OCT儀(870 nm波長，40000 Hz/s)進(jìn)行檢查，以視盤中點(diǎn)為中心，進(jìn)行直徑為3.45 mm的圓盤區(qū)域掃描，行3次重復(fù)性較好的優(yōu)化掃描。利用計(jì)算機(jī)圖像分析系統(tǒng)進(jìn)行RNFL厚度的測量，測量參數(shù)包括: 鼻上(superonasal, NS)、鼻下(inferonasal, NI)、鼻側(cè)(nasal, N)、顳上(supratemporal, TS)、顳下(infratemporal, TI)、顳側(cè)(temporal,T)RNFL厚度。同一操作者選用同一設(shè)備，同一患者雙眼病變程度相同者隨機(jī)選一只眼的OCT數(shù)據(jù)，病變程度不同者選取病變嚴(yán)重的眼OCT數(shù)據(jù)入組。每眼至少掃描3次，取信號最好、重復(fù)率最高的數(shù)值進(jìn)行保存分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

與NDR組相比，NPDR組年齡、病程、BMI、SBP、MAP和尿素氮明顯增高，RNFL厚度在NI、TI象限明顯變薄，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

表1 2組患者基本資料比較

2.2 各象限RNFL厚度與相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析

年齡與視網(wǎng)膜TS(r=-0.184，P=0.041)、TI(r=-0.224，P=0.013)象限 RNFL 厚度均顯著負(fù)相關(guān)；BMI與視網(wǎng)膜NI(r=-0.256,P=0.004)象限RNFL厚度顯著負(fù)相關(guān)；SBP與視網(wǎng)膜NS(r=-0.203，P=0.024)、TI(r=-0.272，P=0.002)、T(r=-0.286，P=0.001)象限 RNFL 厚度均顯著負(fù)相關(guān)；MAP 與視網(wǎng)膜NS(r=-0.185,P=0.041)、TI(r=-0.264，P=0.003)、T(r=-0.253，P=0.005)象限 RNFL 厚度均顯著負(fù)相關(guān)；HbA1c與視網(wǎng)膜TS(r=-0.234，P=0.009)、TI(r=-0.201，P=0.025)象限 RNFL 厚度均顯著負(fù)相關(guān)。詳見表2。

表2 各象限 RNFL厚度與相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.3 單因素線性回歸分析結(jié)果

以T2DM 患者各象限RNFL為因變量，進(jìn)行單因素線性回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、BMI、SBP、MAP、HbA1c與T2DM 患者RNFL厚度相關(guān)(P<0.05；表3)。

表3 T2DM 各象限 RNFL 厚度單因素線性回歸分析

2.4 多因素線性回歸分析結(jié)果

在上述單因素線性回歸分析基礎(chǔ)上，以T2DM患者各象限RNFL為因變量，以年齡、BMI、HbA1c、SBP為自變量，行多因素線性回歸分析，結(jié)果顯示SBP是視網(wǎng)膜NS、TI、T象限RNFL厚度的獨(dú)立影響因素(P<0.05；表4)。

表4 T2DM患者各象限RNFL厚度多因素線性回歸分析

3 討 論

既往臨床研究證實(shí)了高血壓是大血管和微血管功能障礙的重要決定因素[10，11]。輕度升高的血壓也會導(dǎo)致腦血管損傷,引起神經(jīng)退行性改變[12]。RNFL作為視網(wǎng)膜神經(jīng)退化的早期指標(biāo)，臨床上常用OCT技術(shù)對其進(jìn)行精確測量，OCT具有軸向高分辨率、可量化測量、可重復(fù)性強(qiáng)及安全性好的特點(diǎn)。目前關(guān)于中國糖尿病人群血壓和RNFL相關(guān)性的研究較少，本研究探討了血壓與T2DM患者RNFL厚度之間的相關(guān)關(guān)系。

有研究證實(shí)血壓升高會導(dǎo)致RNFL厚度顯著降低[13]，一項(xiàng)關(guān)于恒河猴的動物實(shí)驗(yàn)表明,慢性高血壓會導(dǎo)致RNFL的萎縮[14]。既往以高血壓人群為研究對象的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，SBP、DBP及MAP的增高會導(dǎo)致RNFL厚度變薄[15]。本研究以T2DM患者為研究對象，相關(guān)性結(jié)果顯示，SBP、DBP和MAP與RNFL厚度呈顯著負(fù)相關(guān)。對結(jié)果進(jìn)一步進(jìn)行單因素及多因素線性回歸分析，在調(diào)整年齡、BMI、HbA1c混雜因素后，顯示SBP仍然是RNFL厚度變薄的獨(dú)立危險因素?？赡茉蚴窃谝暰W(wǎng)膜內(nèi)存在重要的血流調(diào)節(jié)機(jī)制[16,17]，有助于在灌注壓力變化期間使血流保持相對恒定。灌注壓=MAP-眼壓(intraocular pressure，IOP)[16]。灌注壓主要受血壓影響，血壓升高時，灌注壓會明顯升高，當(dāng)灌注壓高于血流調(diào)節(jié)機(jī)制的正常調(diào)節(jié)范圍上限時，會使視網(wǎng)膜血流調(diào)節(jié)機(jī)制異常，導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)組織局部缺血。另一項(xiàng)臨床調(diào)查結(jié)果顯示，高血壓患者的視網(wǎng)膜小動脈口徑與SBP和DBP水平呈負(fù)相關(guān)[18]，隨著血壓升高，視網(wǎng)膜小動脈口徑變小，血管內(nèi)血流阻力增加，從而影響視網(wǎng)膜血流灌注，擾亂視網(wǎng)膜血流調(diào)節(jié)功能[19]，最終導(dǎo)致RNFL變薄[20,21]。這兩項(xiàng)臨床研究從不同角度得到了相同的結(jié)論，均證實(shí)了血壓通過不同的方式影響了RNFL厚度。但目前血壓升高導(dǎo)致RNFL變薄的具體機(jī)制尚未明確，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，對于T2DM患者，1級高血壓也會加速視網(wǎng)膜神經(jīng)退行性改變，臨床上對T2DM患者的血壓管理應(yīng)更為嚴(yán)格。本研究存在一定的局限性：(1)樣本量小且缺少健康對照組，實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能存在抽樣誤差，有待進(jìn)一步大樣本多中心研究加以證實(shí)；(2)因是回顧性研究，缺少24小時動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果數(shù)據(jù)。