基于德?tīng)柗品?gòu)建老年人功能受損評(píng)估初始量表

張亞欣，湯哲,，楊茗，吳方，王青，倪秀石，王鵬，孫菲，李耘，吳錦暉，馬麗娜*

(1 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100053；2 北京市老年病防治辦公室，北京市老年病醫(yī)療研究中心，北京 100053；3 四川大學(xué)華西醫(yī)院老年病科，國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，成都 610041；4 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，上海 200025；5 首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京 100038；6 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，上海 200080)

我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，60歲以上人口數(shù)2015年占總?cè)丝跀?shù)的15.20%[1]，2018年達(dá)到17.90%[2]，預(yù)計(jì)2050年將高達(dá)36.50%[1]。老齡可導(dǎo)致老年人功能狀態(tài)的下降，進(jìn)一步引起老年人日常生活能力下降。失能是老齡化潛在的不良結(jié)局，加重家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。中國(guó)老年健康綜合評(píng)估調(diào)查顯示我國(guó)社區(qū)老年人失能患病率為7.0%[3]，在失能發(fā)生之前或早期階段進(jìn)行干預(yù)具有重要意義[4]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)2015年將健康老齡化定義為發(fā)展和維護(hù)老年健康生活所需的功能發(fā)揮的過(guò)程，更加注重老年人的功能，并發(fā)布了對(duì)老年人內(nèi)在能力下降進(jìn)行管理干預(yù)的《老年人整合照護(hù)指南》(Integrated Care for Older People, ICOPE)[5]。在老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，疾病的概念也正在越來(lái)越多地被功能所替代[6]。然而，目前我國(guó)仍缺乏老年人功能受損的評(píng)估方法。本研究擬在《國(guó)際功能、傷殘和健康分類(lèi)》 (international classification of functioning, disability and health, ICF)理論框架基礎(chǔ)上，通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、專(zhuān)家討論篩選條目，采用德?tīng)柗品?gòu)建適用于我國(guó)老年人的功能受損評(píng)估量表(function impairment screening tool, FIST)，為我國(guó)老年人功能狀況的評(píng)估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 構(gòu)建條目池

首先通過(guò)中英文數(shù)據(jù)庫(kù)的文獻(xiàn)檢索，查找用于老年人功能評(píng)估及失能評(píng)估的問(wèn)卷。具體方法：全面檢索了PubMed、Embase、CNKI、維普及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。以“功能受損”“功能下降”“失能”“老年”“問(wèn)卷”“international classification of functioning, disability and health”“aged”“disability evaluation”“surveys and questionnaires”為主題詞或自由詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。去除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀文獻(xiàn)的題目及摘要，提取其中與老年功能評(píng)估相關(guān)的條目、量表。進(jìn)行專(zhuān)家小組商議，對(duì)條目進(jìn)行增刪，形成問(wèn)卷的條目池。文獻(xiàn)篩選過(guò)程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖 Figure 1 Study selection flow chartCNKI: China National Knowledge Internet.

1.2 使用德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)法建立初始量表

1.2.1 遴選專(zhuān)家 選取來(lái)自北京、上海、四川、山東、江蘇、云南等6個(gè)省市17家醫(yī)院/高等院校共25名專(zhuān)家作為咨詢(xún)對(duì)象。專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)在老年醫(yī)學(xué)及相關(guān)專(zhuān)業(yè)工作10年及以上，了解老年功能評(píng)估的內(nèi)容；(2)本科及以上學(xué)歷，具有高級(jí)職稱(chēng)。

1.2.2 具體過(guò)程 專(zhuān)家咨詢(xún)法：將功能受損評(píng)估量表專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷通過(guò)電子郵箱發(fā)給各位專(zhuān)家，要求專(zhuān)家在2周內(nèi)回復(fù)，在臨近截止日期郵件提醒。專(zhuān)家積極系數(shù)是專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷的回收率，表明專(zhuān)家對(duì)該研究的關(guān)心程度[7]。第一輪問(wèn)卷內(nèi)容包括課題研究?jī)?nèi)容介紹、填表說(shuō)明、條目?jī)?nèi)容、專(zhuān)家基本信息等。專(zhuān)家對(duì)條目篩選是否同意，對(duì)條目的重要性及可行性進(jìn)行評(píng)價(jià)，打分范圍為1～10分，分值越高，反映條目越重要及可行性越好。問(wèn)卷每一條目的最后一欄為說(shuō)明及建議欄，便于專(zhuān)家提出意見(jiàn)和建議。問(wèn)卷最后有補(bǔ)充建議欄，專(zhuān)家可用于補(bǔ)充增加條目。專(zhuān)家對(duì)條目的熟悉程度(Cs)進(jìn)行打分，熟悉程度分為：不熟悉、一般熟悉、熟悉、比較熟悉、很熟悉5個(gè)層次，分別計(jì)分為0.2、0.4、0.6、0.8和1.0分。按照大中小判斷系數(shù)為專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)，用Cr表示，從理論分析(0.3、0.2、0.1)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)(0.5、0.4、0.3)、同行了解(0.1、0.1、0.1)和直觀感覺(jué)(0.1、0.1、0.1)4個(gè)方面來(lái)評(píng)判。用于計(jì)算專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)(Cr)，權(quán)威系數(shù)是判斷系數(shù)(Ca)和熟悉程度系數(shù)(Cs)的算術(shù)平均值，Cr=(Ca+Cs)/2。一般認(rèn)為專(zhuān)家積極系數(shù)≥50%，權(quán)威系數(shù)≥70%即為可靠[7]。

1.2.3 條目篩選 依據(jù)條目重要性、可行性得分及變異系數(shù)進(jìn)行條目篩選，篩選界值為重要性和可行性得分均>8分，變異系數(shù)<0.25，并根據(jù)專(zhuān)家具體意見(jiàn)，課題組專(zhuān)家討論后決定條目篩選[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)、Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)，各條目的重要性及可行性均值、標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 建立條目池

檢索了Medline、PubMed、Embase、CNKI、維普及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，去掉重復(fù)文章，共檢索到35 940篇文章，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目及摘要。選取與老年人功能評(píng)估相關(guān)的量表，經(jīng)專(zhuān)家小組座談商議，在對(duì)照ICF理論框架基礎(chǔ)上對(duì)條目進(jìn)行篩選，歸納總結(jié)，最終形成3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，25個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

2.2 專(zhuān)家基本情況

第一輪專(zhuān)家咨詢(xún)共發(fā)放25份問(wèn)卷，收回有效問(wèn)卷20份，專(zhuān)家年齡(50.20±8.75)歲，專(zhuān)業(yè)年限(20.30±8.41)年，其中正高級(jí)職稱(chēng)占75.00%。第二輪專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷發(fā)放22份，收回22份。專(zhuān)家年齡(52.14±8.11)歲，專(zhuān)業(yè)年限(21.95±8.06)年，其中正高級(jí)職稱(chēng)占72.72%。咨詢(xún)專(zhuān)家專(zhuān)業(yè)涉及老年醫(yī)學(xué)(15人)、流行病學(xué)(2人)、神經(jīng)內(nèi)科(1人)、心血管病學(xué)(1人)、內(nèi)分泌學(xué)(1人)、康復(fù)醫(yī)學(xué)(1人)及老年護(hù)理(1人)。

2.3 可靠性評(píng)價(jià)

使用專(zhuān)家積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)可靠性。本研究第一輪咨詢(xún)，發(fā)放問(wèn)卷25份，收回有效問(wèn)卷20份，專(zhuān)家積極系數(shù)為80%。第二輪咨詢(xún)發(fā)放問(wèn)卷22份，收回有效問(wèn)卷22份，專(zhuān)家積極系數(shù)為100%。經(jīng)計(jì)算第一輪專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)Cr=0.94，第二輪專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)Cr=0.90。表明專(zhuān)家積極參與，權(quán)威度高，咨詢(xún)結(jié)果具有較高的可靠性。

2.4 建立初始量表

2.4.1 第一輪專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果 第一輪專(zhuān)家對(duì)所有條目的重要性Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.26(P<0.001)，可行性Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.28(P<0.001)，表明專(zhuān)家對(duì)各條目的意見(jiàn)較一致。各條目指標(biāo)重要性、可行性得分及變異系數(shù)見(jiàn)表1。根據(jù)預(yù)設(shè)的條目篩選標(biāo)準(zhǔn)刪除以下條目：個(gè)人生活功能中的2個(gè)(“剪腳趾甲”和“身體疼痛”)；家庭生活功能中的3個(gè)(“近1年≥2次的跌倒史”“服用處方藥>3種”和“50歲以后自發(fā)骨折”)；社會(huì)活動(dòng)功能中的3個(gè)(“感到疲乏”“做任何事情都感覺(jué)很費(fèi)力”和“自評(píng)健康狀況”)。并根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)將家庭生活功能中的“做飯”更改為“做家務(wù)”，將社會(huì)活動(dòng)功能中的“上街購(gòu)物”更改為“購(gòu)物(外出和網(wǎng)購(gòu))”。根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)增加了個(gè)人生活功能中的“控制大小便”，家庭生活功能中的“管理藥物”，社會(huì)活動(dòng)功能中的“打電話(huà)”和“參加社會(huì)活動(dòng)(社區(qū)、單位、公益等)”總共4個(gè)二級(jí)指標(biāo)。在此基礎(chǔ)上形成二輪專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷，共包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)和21個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

表1 第一輪各指標(biāo)重要性、可行性及變異系數(shù)

2.4.2 第二輪專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果 第二輪專(zhuān)家咨詢(xún)條目重要性協(xié)調(diào)系數(shù)為0.39(P<0.001)，可行性協(xié)調(diào)系數(shù)為0.37(P<0.001)。第二輪咨詢(xún)協(xié)調(diào)系數(shù)較一輪均有提高，表明專(zhuān)家意見(jiàn)趨于一致。因“視力障礙”[重要性得分(7.30±0.66)，可行性得分(7.85±1.23)]和“聽(tīng)力障礙”[重要性得分(7.70±1.17)，可行性得分(7.85±1.23)]未達(dá)到預(yù)設(shè)的篩選標(biāo)準(zhǔn)，予以刪除，其余條目予以保留。參照專(zhuān)家意見(jiàn)將家庭生活中的“做家務(wù)”和“室內(nèi)活動(dòng)”合并為“做家務(wù)(室內(nèi)活動(dòng))”；根據(jù)專(zhuān)家建議將二級(jí)指標(biāo)“上下一層樓”調(diào)整到一級(jí)指標(biāo)“家庭生活功能”中。由此形成初始量表，共包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)和18個(gè)二級(jí)指標(biāo)(表2)。

表2 FIST初始量表各指標(biāo)重要性、可行性及變異系數(shù)

2.4.3 編制量表 參照Barthel index(BI)，從老年人需要他人幫助程度方面進(jìn)行功能受損程度的劃分[9]，經(jīng)專(zhuān)家討論，對(duì)每個(gè)指標(biāo)按照對(duì)別人的依賴(lài)程度分為完全依賴(lài)、部分依賴(lài)和完全自理3個(gè)等級(jí)，分別評(píng)分為0.0分、0.5分和1.0分，總分范圍為0.0～18.0分。如果老年人不需要?jiǎng)e人幫助，能夠獨(dú)立完成，則該指標(biāo)為完全自理；如果老年人需要?jiǎng)e人幫助或提醒，則為部分依賴(lài)；如果老年人完全需要依賴(lài)他人幫助，則為完全依賴(lài)。

3 討 論

WHO在2015年發(fā)布的世界老齡化與健康報(bào)告中提出，健康老齡化公共衛(wèi)生框架側(cè)重于在生命過(guò)程中對(duì)于內(nèi)在能力和功能能力目標(biāo)的維持[5]，更加關(guān)注老年人功能方面評(píng)價(jià)，從功能角度而不再是疾病角度看待老年人健康問(wèn)題[10]。本研究 針對(duì)目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)功能受損的評(píng)估方法的現(xiàn)狀，在ICF框架基礎(chǔ)上構(gòu)建了老年人功能受損的初始量表，對(duì)老年人功能受損情況評(píng)估提供參考依據(jù)。ICF是WHO于2001年提出的，指出失能不僅包括身體結(jié)構(gòu)和功能損傷，還包括了活動(dòng)受限、社會(huì)參與受限共3個(gè)方面[11]。目前Barthel指數(shù)、Lawton and Brody工具性日常生活活動(dòng)能力(LB-IADL)和Katz指數(shù)是常用的老年人失能評(píng)估評(píng)估方法[12]。BI和KI評(píng)估的是日常生活活動(dòng)能力，最早應(yīng)用的目標(biāo)人群分別為療養(yǎng)院老人和髖關(guān)節(jié)骨折的老人[9，13]，在普通老年人中存在天花板效應(yīng)。LB-IADL評(píng)估的是工具性日常生活活動(dòng)能力[14]，但不包括ICF最近提出的社會(huì)參與受限部分。本研究構(gòu)建的FIST量表，從個(gè)人生活功能、家庭生活功能、社會(huì)活動(dòng)功能3個(gè)方面進(jìn)行全面評(píng)估，與ICF的理論框架相符，能夠更加全面地評(píng)估老年人功能受損情況。

本研究采用文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和德?tīng)柗品?gòu)建了老年人功能受損的初始量表。德?tīng)柗品ㄊ菍?zhuān)家會(huì)議預(yù)測(cè)方法的一種發(fā)展，特點(diǎn)是具有匿名性、可反饋性，專(zhuān)家可以獨(dú)立客觀發(fā)表意見(jiàn)，避免權(quán)威人物影響[15]。有學(xué)者認(rèn)為德?tīng)柗品▽?zhuān)家的積極系數(shù)應(yīng)>50%，權(quán)威系數(shù)應(yīng)>0.7[7]。本研究中第一輪專(zhuān)家積極系數(shù)為80%，第二輪專(zhuān)家積極系數(shù)為100%；第一輪專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)為0.94，第二輪專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)為0.90。因此本研究選取專(zhuān)家代表性好，應(yīng)答率高，且結(jié)果具有權(quán)威性。在第一輪咨詢(xún)中，二級(jí)條目的重要性及可行性協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.26和0.28(P<0.001)。在第二輪咨詢(xún)中，重要性協(xié)調(diào)系數(shù)為0.39(P<0.001)，可行性協(xié)調(diào)系數(shù)為0.37(P<0.001)，較第一輪均有提高，表明專(zhuān)家意見(jiàn)較為一致。

第一輪專(zhuān)家咨詢(xún)重要性或可行性<8分的指標(biāo)均被刪除。“剪腳趾甲”“服用處方藥>3種”的重要性較差，“身體疼痛”“感到疲乏”“做任何事情都感覺(jué)很費(fèi)力”和“自評(píng)健康狀況”條目主觀性較強(qiáng)，“自發(fā)骨折”受試者難以明確定義，經(jīng)專(zhuān)家討論會(huì)，以上條目均予以刪除。老年人視力和聽(tīng)力障礙較常見(jiàn)，但評(píng)估不易操作，第二輪專(zhuān)家咨詢(xún)后刪除。剩余條目的重要性均值在8.65～9.90分之間，條目可行性均值在8.90～10.00分之間，變異系數(shù)均<0.25，說(shuō)明剩余的18個(gè)二級(jí)指標(biāo)在評(píng)估老年人功能方面具有重要作用，且具有較好的可行性。

總之，本研究通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)設(shè)定量表?xiàng)l目池，德?tīng)柗品êY選條目，最后形成了老年人功能受損評(píng)估FIST初始版本。該版本包括個(gè)人生活功能、家庭生活功能、社會(huì)活動(dòng)功能3個(gè)一級(jí)指標(biāo)和18個(gè)二級(jí)指標(biāo)。下一步我們將對(duì)老年人功能受損評(píng)估初始量表進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，進(jìn)一步調(diào)整及修訂初始量表，形成正式的老年人功能受損評(píng)估量表。