帕金森病患者夜間高血壓的臨床特征及影響因素

李麗霞，劉麗，連騰宏，郭鵬，丁杜宇，李丹凝，張偉嬌，關惠盈，張巍

(首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院：1綜合內(nèi)科，2神經(jīng)病學中心，北京100070；3 國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心，北京 100070；4 北京腦重大疾病研究院帕金森病研究所，北京100053；5 北京帕金森病重點實驗室，北京100053)

帕金森病 (Parkinson′s disease，PD) 是常見的神經(jīng)變性疾病，人口老齡化進程的加速使PD的發(fā)病率日益增高。PD患者除了靜止性震顫、肌強直、運動遲緩和步態(tài)姿勢異常等運動癥狀外，還存在多種非運動癥狀，包括睡眠障礙、神經(jīng)精神癥狀、自主神經(jīng)功能障礙及感覺異常等[1]。血壓異常是PD患者自主神經(jīng)功能障礙重要的臨床表現(xiàn)，包括夜間高血壓(nocturnal hypertension，NH)、血壓晝夜節(jié)律異常及體位性低血壓等[2]。目前，對PD伴發(fā)NH(PD-NH)的研究較少。本研究探討PD-NH患者的臨床特征、NH與自主神經(jīng)損害的關系及其對PD患者血壓變異性及心臟結(jié)構(gòu)的影響，尋找PD患者夜間血壓異常的可能影響因素。

1 對象與方法

本研究通過首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會審批，并征得患者同意，簽署了參加臨床研究的知情同意書。

1.1 研究對象

連續(xù)收集2017年1月至2020年1月就診于北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學中心的PD患者。PD納入標準：根據(jù)2015年國際運動障礙協(xié)會(The Movement Disorder Society , MDS)公布的修訂版PD最新診斷標準[3]，入選臨床確診的PD患者和臨床可能的PD患者。NH診斷標準：根據(jù)2018年歐洲心臟病學會/歐洲高血壓學會指南[4]，NH的診斷標準是：24 h動態(tài)血壓監(jiān)測顯示夜間平均收縮壓≥120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)夜間平均舒張壓≥70 mmHg。排除標準：因各種原因?qū)е碌牟荒芘浜匣虿辉概浜贤瓿?4 h動態(tài)血壓監(jiān)測及相關量表評測；合并急慢性精神性疾病、神經(jīng)肌肉病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾??；合并急性心肌梗死、心房顫動、心肌炎及重度心臟瓣膜性疾??；合并嚴重肺臟、肝臟、腎臟或血液系統(tǒng)、消耗性疾病。

1.2 方法

1.2.1 記錄臨床信息 根據(jù)上述入選標準及排除標準連續(xù)納入臨床確診PD患者及臨床可能的PD患者共150例。記錄入選患者的一般人口學資料，包括性別、年齡、病程等。記錄有無高血壓病、糖尿病及冠心病等病史。根據(jù)患者每日服用抗PD藥物的情況[5]，計算左旋多巴等效劑量。

1.2.2 評價臨床癥狀 采用Hoehn-Yahr分期評價PD患者的病情程度。采用統(tǒng)一帕金森病量表第Ⅲ部分(unified Parkinson′s disease rating scale Ⅲ，UPDRS Ⅲ)評價患者的運動癥狀。根據(jù)臨床表現(xiàn)將PD患者分為震顫型、強直型和混合型，計算每組各臨床分型的比例。采用帕金森病自主神經(jīng)癥狀量表(the scales for outcomes in Parkinson′s disease-autonomic, SCOPA-AUT)評價患者的自主神經(jīng)癥狀。

1.2.3 動態(tài)血壓監(jiān)測 采用德國生產(chǎn)的24 h動態(tài)血壓監(jiān)測儀(型號MOBIL-O-GRAPH) 對患者進行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測。動態(tài)血壓監(jiān)測當天，患者按照晝夜時間進行作息，繼續(xù)按照以往的服藥情況服用抗PD藥物及降壓藥物，保持日常生活活動不受影響。在日間(6：00點～22：00點)，30 min記錄1次血壓；在夜間(22：00點～6：00點)，60 min記錄1次血壓。記錄全天、白天及夜間的收縮壓標準差和相應時段的舒張壓標準差。如果患者24 h動態(tài)血壓監(jiān)測的記錄時間不足22 h或無效記錄大于總血壓記錄20%者,則剔除或者重新做24 h動態(tài)血壓監(jiān)測。按照是否伴有NH將PD患者分為PD-NH組和PD不伴發(fā)NH(PD with no NH，PD-nNH)組。

1.2.4 心臟超聲 采用美國GE公司生產(chǎn)的LogicE9超聲診斷儀進行心臟超聲檢查。患者取左側(cè)臥位，采用經(jīng)胸骨旁左心室長軸切面，測量患者左心房內(nèi)徑(left atrial diameter, LAD)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter, LVEDD)、左室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness, LVPWT) 及舒張末期室間隔厚度(end-diastolic interventricular septal thickness, IVSd)。采用Simpson法測量左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者人口學特征比較

入組150例PD患者中，96例伴發(fā)NH(PD-NH組)，NH發(fā)生率為64%；54例不伴發(fā)NH(PD-nNH組)。2組患者人口學資料及相關臨床資料比較見表1。PD-NH組合并高血壓的患者多于PD-nNH組，SCOPA-AUT總分高于PD-nNH組，2組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者血壓變異性比較

PD-NH組全天收縮壓標準差、晚間收縮壓標準差及晚間舒張壓標準差明顯高于PD-nNH組，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表2)。

表2 2組患者血壓變異性比較

2.3 2組患者心臟結(jié)構(gòu)功能比較

PD-NH組患者舒張末期室間隔厚度、左室后壁厚度均明顯大于PD-nNH組患者(P<0.05；表3)。

表3 2組患者心臟結(jié)構(gòu)和功能比較

2.4 PD-NH影響因素的logistic回歸分析

PD-NH組和PD-nNH組間比較具有統(tǒng)計學差異的變量包括既往高血壓、SCOPA-AUT評分、全天收縮壓標準差、晚間收縮壓標準差、晚間舒張壓標準差、舒張末期室間隔厚度、左室后壁厚度，將上述因素作為自變量，以有無NH作為因變量，采用進入的方式進行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，晚間收縮壓標準差 (OR=1.160，95%CI1.010～1.332，P=0.035)和舒張末期室間隔厚度(OR=1.589，95%CI1.059～2.384，P=0.025)是PD-NH的獨立相關因素(表4)。二者的回歸系數(shù)都是正值，提示晚間收縮壓標準差增大、舒張末期室間隔厚度增高是PD-NH的獨立影響因素。

3 討 論

在健康成年人中，血壓特點通常呈晝高夜低的晝夜節(jié)律模式。近年來，在臨床中廣泛使用24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，以更全面地評估血壓狀況，也產(chǎn)生了許多新的診斷和預后概念，包括NH。自主神經(jīng)功能受損可能是缺乏夜間血壓下降機制的基礎[6]。自主神經(jīng)功能損害是PD常見的非運動癥狀之一[7]。Sharabi等[8]研究發(fā)現(xiàn)，近半PD患者會出現(xiàn)NH，同時該研究發(fā)現(xiàn)NH會增加PD患者罹患心血管疾病的風險。本研究納入的150例PD患者中，96例患者伴發(fā)NH。NH在PD患者中的發(fā)生率很高，這種異常血壓狀態(tài)在PD患者的日常管理中較難發(fā)現(xiàn)，需要引起醫(yī)師、患者及其家屬的高度重視。

NH在高血壓患者中的發(fā)生率較高，甚至在診室血壓已達標的患者中普遍有夜間血壓升高的情況存在，是影響動態(tài)血壓達標的一個重要因素[9]。本研究也發(fā)現(xiàn)，PD-NH組既往有高血壓的患者多于PD-nNH組。因此，對于有高血壓病史的PD患者不僅要關注其白天的血壓，也應關注其夜間的血壓狀態(tài)。

當路易小體出現(xiàn)在下位腦干，如延髓的迷走神經(jīng)背核時，PD患者即表現(xiàn)出自主神經(jīng)功能障礙。在PD患者出現(xiàn)運動癥狀之前，自主神經(jīng)系統(tǒng)就可以受累[10]。Müller 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，NH是PD患者心血管自主神經(jīng)功能受損的表現(xiàn)之一。目前，臨床評估自主神經(jīng)功能常用的是國際上廣泛認可的SCOPA-AUT量表，其涵蓋胃腸道、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、體溫調(diào)節(jié)及瞳孔調(diào)節(jié)癥狀共6個系統(tǒng)的評估。該量表分值越高，表示自主神經(jīng)的功能障礙越嚴重。本研究采用SCOPA-AUT量表評價發(fā)現(xiàn)，PD-NH組患者SCOPA-AUT總分明顯高于PD-nNH組，提示PD-NH組患者自主神經(jīng)損害更明顯。但進一步回歸分析未發(fā)現(xiàn)SCOPA-AUT總分增高是PD-NH的獨立影響因素，考慮SCOPA-AUT量表在評價PD是否伴發(fā)NH中的價值可能有限。

表4 PD-NH影響因素的logistic回歸分析

血壓變異性是指在某段特定時間內(nèi)血壓的波動程度，其異常增高反映血壓波動程度的增大。一般以特定時間段測量的血壓讀數(shù)平均值的標準差來表示血壓的變異性。本研究結(jié)果顯示，PD-NH組全天收縮壓標準差、晚間收縮壓標準差及晚間舒張壓標準差明顯高于PD-nNH組，提示PD-NH患者血壓變異性增大。進一步的回歸分析發(fā)現(xiàn)，晚間收縮壓標準差增大是PD-NH的獨立影響因素。研究發(fā)現(xiàn)[12]，血壓變異性增大與靶器官結(jié)構(gòu)和功能損害及心腦血管事件密切相關，其對預后的影響獨立于血壓的絕對水平。血壓變異性增大可增加對血管壁的剪切力，從而破壞血管，導致動脈粥樣硬化的發(fā)生及進展，更易引起靶器官受損。因此，臨床醫(yī)師應重視PD伴發(fā)NH患者血壓變異性增大導致的不良影響。

近年來已有大量研究顯示，NH對靶器官的危害性較日間高血壓更顯著，NH導致心室重構(gòu)、心腦血管疾病的發(fā)生率明顯升高，并加速腎功能損傷及其組織病理損傷[13,14]。Abdalla等[15]的研究納入1 015例研究對象，發(fā)現(xiàn)夜間血壓升高與左心室質(zhì)量增加具有相關性，左室肥厚的發(fā)生率也很高。左室肥厚是重要的心臟損害，左室肥厚的發(fā)生和嚴重程度對患者的預后也有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，PD-NH組患者舒張末期室間隔厚度、左室后壁厚度明顯高于PD-nNH組患者?；貧w分析發(fā)現(xiàn)，舒張末期室間隔增厚也是PD-NH的獨立影響因素之一，提示NH與PD患者左室肥厚的發(fā)生及進展密切相關，影響PD患者的預后。

本研究探討了NH對PD患者血壓及心臟結(jié)構(gòu)與功能的影響。然而，本研究結(jié)果來自單中心，樣本量有限，期待未來進行多中心、大規(guī)模樣本量的臨床研究加以證實。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示PD-NH的發(fā)生率高，應引起臨床醫(yī)師的重視。另外，晚間收縮壓標準差增大與舒張末期室間隔厚度增加是PD-NH的獨立影響因素。PD患者伴發(fā)NH嚴重影響其預后，因此，建議對PD患者常規(guī)行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，以期實現(xiàn)對PD-NH的早發(fā)現(xiàn)、早治療，改善PD患者的預后。