“家庭治療師簽約”服務(wù)模式應(yīng)用于腦卒中偏癱患者家庭康復(fù)效果的研究

柏敏，馬騰，張玲，田然，趙露，2

隨著生活水平的提高及人口老齡化,腦卒中已成為我國常見病、多發(fā)病，近年來呈上升和低齡趨勢，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高及復(fù)發(fā)率高的“四高”特點[1]。由于受到經(jīng)濟(jì)條件及醫(yī)療資源的限制，絕大多數(shù)患者不可能長期住院，越來越多的患者待病情穩(wěn)定后回歸家庭[2]。然而回歸家庭后自我督促能力較差，自行康復(fù)不到位，甚至有患者日常生活能力(Activity of daily living, ADL)日趨下降，康復(fù)效果無法繼續(xù)維持[3]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可促進(jìn)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效銜接，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，是新形勢下維護(hù)人民健康的重要途徑并得到了有效開展[2]。本研究延用該模式應(yīng)用于腦卒中偏癱患者家庭康復(fù)的家庭治療師簽約服務(wù)模式，并觀察其對患者的ADL、運動功能及生活質(zhì)量的影響和意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2018年12月江蘇省人民醫(yī)院浦口分院康復(fù)醫(yī)學(xué)科腦卒中住院患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年全國第四屆腦血管病會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②經(jīng)顱腦CT或MRI確診的首次非急性腦卒中；③年齡≤70歲；④病程3個月及以上，后期無入院康復(fù)打算；⑤無嚴(yán)重言語及認(rèn)知功能障礙，能理解并執(zhí)行治療師指令,且簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)評分≥21分；⑥均簽署治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；②完全性失語或嚴(yán)重認(rèn)知障礙者及其他影響功能恢復(fù)的神經(jīng)和肌肉骨骼疾病。共有60例后期無住院康復(fù)打算的腦卒中偏癱患者入選，采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為2組：對照組30例，觀察組30例,均完成出院后康復(fù)家訪及隨訪，無失訪病例。2組患者在年齡、性別、偏癱側(cè)、腦卒中類型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組常規(guī)出院方案如下：出院時，進(jìn)行“家庭醫(yī)生簽約”服務(wù)，具體內(nèi)容如下：慢性病的監(jiān)測與管理；指導(dǎo)合理用藥、健康咨詢與指導(dǎo)；監(jiān)測家訪指導(dǎo)過程的病情變化。發(fā)放出院后自我康復(fù)訓(xùn)練手冊，內(nèi)容如下：運動功能指導(dǎo)如關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、牽伸訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等；ADL指導(dǎo)如：穿衣訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、洗漱訓(xùn)練、如廁訓(xùn)練等。對照組增加了家庭護(hù)士的簽約服務(wù)，具體服務(wù)內(nèi)容如下：測血糖，測血壓，上門送藥；觀察營養(yǎng)狀況，督促患者按手冊自我訓(xùn)練；督促遵醫(yī)服藥，按時服藥；安全宣教與康復(fù)防護(hù)指導(dǎo)，如床上翻身轉(zhuǎn)移、步行、上下樓等防墜床、防跌倒指導(dǎo)。觀察組增加了家庭治療師簽約服務(wù)，具體服務(wù)內(nèi)容如下：①指導(dǎo)患者家庭環(huán)境的改造，如馬桶高度改造，水龍頭、切菜砧板等單手操作改造；②督促患者按手冊自我訓(xùn)練，并指導(dǎo)患者馬桶如廁，衛(wèi)生間洗漱、廚房做飯等技巧使用；③指導(dǎo)偏癱上肢和(或)偏癱下肢通過輔助器具代償和替代在日常生活中的正確使用；④針對部分有社區(qū)購物需求的進(jìn)行實地指導(dǎo)，有返崗需要的進(jìn)行就業(yè)指導(dǎo)等。2組均進(jìn)行上門家訪指導(dǎo)服務(wù)，每周1次，每次30min，均督促患者每日自行康復(fù)訓(xùn)練，要求患者每日2次，每次20min，每周至少10次訓(xùn)練，相關(guān)人員進(jìn)行電話或微信隨訪患者1～2次/周。2組均干預(yù)3個月。

表2 2組患者BI、FMA及SS-QOL評分干預(yù)前后比較 分，

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 分別于出院時、出院3個月、6個月后對2組進(jìn)行3次以下評定。①日常生活活動能力評定采用Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)[5],評定內(nèi)容包括：穿衣、進(jìn)食、上下樓、大小便控制、用廁、洗澡、修飾、轉(zhuǎn)移、步行等10項，共計100分。日常生活活動能力與分值成正比，得分越高，獨立性越好，依賴性越少。②Fugl-Meyer運動功能量表(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)[6]，包括17大項50小項，其中上肢10大項33小項，總分66分，下肢7大項17小項，總分34分。每小項采取0～2分級評分制，總分100分，分值越高，提示運動能力越好。③腦卒中專門化生存質(zhì)量量表(Stroke Specific Quality of Life scale，SS-QOL)[7]，包括49個項目，共分為 12個領(lǐng)域：精力、家庭角色、語言、活動、情緒、個性、自理能力、社會角色、思維、上肢功能、視力、工作/勞動。SS-QOL為自評表，采用等距等級條目形式，5級評分制(1～5分)，得分越高說明健康狀況越好。

2 結(jié)果

2.1 2組患者BI評分比較 出院3個月，對照組BI評分較出院時顯著下降(P<0.05)，觀察組BI評分較出院時及對照組均明顯提高(均P<0.05)。出院6個月，2組患者BI評分較出院3個月均有下降(均P<0.05)，但觀察組下降更多于對照組(P<0.05)；出院6個月較出院時，對照組BI評分明顯下降(P<0.05)，但觀察組變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.2 2組患者FMA及SS-QOL評分比較 出院3個月，對照組FMA及SS-QOL評分較出院時均下降(均P<0.05)，觀察組FMA及SS-QOL評分較出院時及對照組均明顯提高(均P<0.05)。出院6個月，對照組FMA及SS-QOL評分較出院3個月及出院時均有下降(均P<0.05)，觀察組FMA及SS-QOL評分較出院3個月有下降(P<0.05)，且優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表2。

3 討論

腦卒中偏癱患者回歸家庭后，如何提高生活質(zhì)量，持續(xù)改善功能，是我們康復(fù)醫(yī)學(xué)應(yīng)該考慮的問題，也是符合我們現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)以功能為導(dǎo)向的最新理念[8-9]。國內(nèi)外關(guān)于家庭醫(yī)生簽約老年病、慢性病等的社區(qū)服務(wù)較多[10-13]，并取得了較好的效果。本研究將該模式應(yīng)用于家庭治療師簽約服務(wù)，不僅可讓患者在家便可繼續(xù)享有專業(yè)康復(fù)治療師指導(dǎo)，還可讓患者在實際生活環(huán)境中接受實用性的日常生活指導(dǎo)[14]，實現(xiàn)了真正意義上的回歸家庭、回歸社會，可達(dá)到基于《國際功能、殘疾與健康分類》(International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)的要求[8-9]，從器官和系統(tǒng)水平、個人水平及社會水平的全面康復(fù)。

觀察組出院時，出院3個月及出院6個月BI、FMA及SS-QOL的變化趨勢是先增加，再下降；觀察組出院3個月后的BI、FMA及SS-QOL較出院時增加，2組組間比較也存在顯著性差異, 結(jié)果表明3個月的“家庭治療師簽約”服務(wù)較對照組有效。有研究表明[15]，腦卒中后遺癥期患者ADL與運動功能改善較早期慢且困難，主要通過環(huán)境改造與輔助器具的代償與替代[16]，需專業(yè)治療師指導(dǎo)[17],可有效促進(jìn)患者功能的重建與恢復(fù)，提高了患者的運動功能及ADL，顯著改善了患者的生活質(zhì)量[18]；也有研究表明[19-21]，家庭康復(fù)指導(dǎo)可提高患者的ADL、運動功能及生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果一致。出院6個月后，均不加干預(yù)，觀察組3個評估值較出院3個月明顯下降，且BI較出院時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。輔助器具的佩戴及技巧應(yīng)用，需要康復(fù)治療師的持續(xù)矯正與指導(dǎo)，否則也會影響康復(fù)效果[22]，缺乏專業(yè)治療師的矯正與指導(dǎo)，患者未完全掌握正確的佩戴與使用技巧，佩戴時間過短，或感覺穿脫麻煩，直接不佩戴，嚴(yán)重影響患者的運動功能及ADL[23], 牛淑珍等[18]發(fā)現(xiàn),如果患者ADL持續(xù)的降低，肢體功能未有顯著性改善，可影響患者活動和出行,導(dǎo)致社會交往大幅度減少，進(jìn)而也影響了患者的生活質(zhì)量，所以會出現(xiàn)出院3個月后觀察組的3個評估值的顯著下降。環(huán)境改造和輔助器具的代償與替代，可顯著改善患者的ADL[16]，輔助器佩戴不正確、佩戴時間過短或者不佩戴，直接影響患者的ADL，所以出院6個月的BI較FMA，SS-QOL下降更明顯，BI與出院時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果也進(jìn)一步證實“家庭治療師簽約”服務(wù)是有效的，且需持續(xù)進(jìn)行，才能達(dá)到理想效果。

對照組出院時、出院3個月及出院6個月BI、FMA及SS-QOL的變化趨勢是逐漸下降，3個時間點的兩兩比較差異也存在統(tǒng)計學(xué)意義，對照組出院前3個月側(cè)重的是護(hù)理與防護(hù)，缺乏專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，如環(huán)境改造、功能的代償和替代等，非專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)也可能存在功能誤導(dǎo)[24]，患者的ADL與運動功能非但未能提高，還出現(xiàn)了下降，有文獻(xiàn)顯示[25-26],患者生病后，大腦有一定可塑性,可進(jìn)行功能重組，雖運動功能及生活自理能力降低或喪失，可通過針對性地功能訓(xùn)練再次習(xí)得原有能力，但與運動功能相關(guān)的如轉(zhuǎn)移、步行、上下樓等的功能，隨著運動功能的下降會出現(xiàn)持續(xù)下降現(xiàn)象；ADL持續(xù)降低，肢體功能未能顯著性改善，直接影響患者的生活質(zhì)量[18]，所以會出現(xiàn)對照組3個評估值的持續(xù)下降現(xiàn)象。觀察組“家庭治療師簽約”更為注重患者日常生活能力的應(yīng)用，而對照組“家庭護(hù)士簽約”更為注重患者日常護(hù)理與防護(hù)，但我們?nèi)虢M的大部分患者病情相對較長，且較平穩(wěn)，短期內(nèi)的家庭護(hù)理并未突顯優(yōu)勢。對照組可減輕家屬的照護(hù)壓力，但康復(fù)指導(dǎo)專業(yè)性欠缺；觀察組更側(cè)重功能，治療師根據(jù)患者實際的工作、學(xué)習(xí)、生活環(huán)境進(jìn)行實用性的康復(fù)指導(dǎo)，更注重患者功能的實際應(yīng)用，與ICF的康復(fù)模式相契合，更契合患者的需求[14]，所以觀察組較對照組更顯優(yōu)勢。

本研究實行的“家庭治療師簽約”服務(wù)，實施過程中也遇到了不少困難，如患者康復(fù)知識的知曉率低、費用等問題。本研究患者的年齡偏大(平均年齡60歲以上)康復(fù)相關(guān)知識的知曉率普遍較低，獲得相關(guān)專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)宣傳也匱乏[27]，為了解決此類問題，我們在公眾號上推送了相關(guān)康復(fù)指導(dǎo)視頻，有效提高患者及家屬知曉率，增加了患者及家屬遵醫(yī)康復(fù)的依從性[28]，保證患者自我康復(fù)的有效進(jìn)行。費用問題可能是導(dǎo)致該模式“夭折”的主要原因，我們與社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行協(xié)調(diào)，將家庭醫(yī)生的部分費用延用到家庭治療師簽約服務(wù)上，減輕了患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時也有效調(diào)動相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽約服務(wù)的積極性。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)醫(yī)療保險報銷已在更新完善[29]，如果能將“家庭治療師簽約”服務(wù)也納入醫(yī)療保險范疇，可保障家庭治療師簽約服務(wù)延續(xù)性開展。

綜上所述，“家庭治療師簽約”服務(wù)能顯著提高腦卒中偏癱患者ADL、運動功能及生活質(zhì)量，且需持續(xù)有效執(zhí)行。但本研究也存在不足，研究的樣本量較小，且僅服務(wù)于醫(yī)院周邊的患者，未開展遠(yuǎn)程線上康復(fù)指導(dǎo)，無法得知距離較遠(yuǎn)患者實行“家庭治療師簽約”服務(wù)的開展效果。