Pilon骨折術(shù)后康復(fù)治療研究進展

李路雪,孫雪華

Pilon骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能障礙對康復(fù)醫(yī)師提出了獨特的挑戰(zhàn)，且術(shù)后可能伴有各種并發(fā)癥(如踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等)，將嚴重影響踝關(guān)節(jié)的功能。Pilon骨折術(shù)后康復(fù)及手術(shù)治療同樣重要，康復(fù)治療貫穿于治療的整個過程。目前對Pilon骨折術(shù)后系統(tǒng)康復(fù)介紹較少，現(xiàn)臨床上對于Pilon骨折術(shù)后多采用分階段康復(fù)模式，這對改善術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛、提高術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動度、增強踝關(guān)節(jié)肌力、減少后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎效果明顯。本文主要從每階段主要康復(fù)手段介紹Pilon骨折術(shù)后康復(fù)。

1 Pilon骨折概述

1.1 損傷特征 Pilon骨折是指累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠端骨折，同時關(guān)節(jié)面骨塊呈現(xiàn)壓縮狀態(tài)。其特點是由高能量損傷如高處墜落、交通事故等造成，是軸向負荷加上矢向應(yīng)力(如內(nèi)翻、外翻、旋轉(zhuǎn))共同作用的結(jié)果[1]。由于脛骨遠端皮膚和骨相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)之間的肌肉覆蓋有限，即使是在閉合性損傷中也必然存在著明顯的軟組織損傷[2]。Pilon骨折極不穩(wěn)定，術(shù)前及術(shù)后并發(fā)癥較多，目前仍是創(chuàng)傷骨科治療的難題之一，臨床處理上較為棘手[3]。

1.2 Pilon骨折分型 國際內(nèi)固定研究學(xué)會將脛骨遠端骨折分為 A 型：關(guān)節(jié)外骨折，B 型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，C型：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折伴干骺端分離。大多數(shù)Pilon骨折屬于C型骨折。C型骨折又可以分為C1型：關(guān)節(jié)面與干骺端為簡單骨折，C2型：干骺端為粉碎骨折，C3型：關(guān)節(jié)面與干骺端為粉碎性骨折[4]。

1.3 目前Pilon骨折治療方法 到目前為止，臨床上Pilon骨折的推薦治療方法是切開復(fù)位，用鋼板和螺釘進行堅強的內(nèi)固定[5]。有研究顯示，脛骨遠端解剖鎖定鋼板治療方式及脛骨遠端雙鋼板治療方式療效顯著。此外，對于復(fù)雜性Pilon骨折使用有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定的手術(shù)治療療效極佳，且并發(fā)癥少[6]。同時Wikstrom等[7]提出了Pilon骨折應(yīng)采取兩步手術(shù)治療方案，第一步行暫時性的脛骨外固定，直到腫脹消退，隨后行有限但開放的復(fù)位和移位關(guān)節(jié)碎片的內(nèi)固定，然后是微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)，結(jié)果顯示此種治療方案療效顯著，術(shù)后并發(fā)癥少。

1.4 Pilon骨折術(shù)后并發(fā)癥 高能量損傷的Pilon骨折并發(fā)癥發(fā)生率高且嚴重，可分為早期和晚期并發(fā)癥。早期并發(fā)癥主要為皮膚壞死，傷口閉合困難，傷口感染(淺部或深部)等[3]。感染是最重要的術(shù)后早期并發(fā)癥，可能需要進一步手術(shù)，有時甚至到了關(guān)節(jié)融合術(shù)或截肢的程度[8]。晚期并發(fā)癥主要為骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或慢性骨髓炎[3]。有研究顯示：畸形愈合、關(guān)節(jié)融合術(shù)、淺表感染和傷口問題、骨不連、骨髓炎和膝下截肢的并發(fā)癥分別高達42%、27%、20%、18%、17%和6%[5]。

2 Pilon骨折術(shù)后康復(fù)

2.1 康復(fù)的重要性 有研究表明，有效合理的康復(fù)功能鍛煉對術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有積極作用[9]。對于上述各種手術(shù)方式的優(yōu)點及弊端均存在大量文獻支持，但Pilon骨折治療效果取決于初始骨折的嚴重程度和伴隨的軟組織損傷，且只有大約一半的患者在1年內(nèi)重返工作崗位[10]。若忽視術(shù)后康復(fù)，必然會出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)功能喪失和生活質(zhì)量下降。Anne等[11]表示Pilon骨折術(shù)后早期恢復(fù)較快，但恢復(fù)速度隨時間而減慢，術(shù)后2年可能出現(xiàn)不完全愈合。通過Pilon骨折術(shù)后早期(術(shù)后2周內(nèi))、中期(術(shù)后2～12周)、晚期(術(shù)后12～24周)踝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，大部分可以避免出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)功能喪失[12]。

2.2 Pilon骨折術(shù)后早期康復(fù)(術(shù)后2周內(nèi))

2.2.1 踝關(guān)節(jié)主動及被動功能鍛煉 Salte等[13]報道骨折術(shù)后早期運動是促進軟骨營養(yǎng)和愈合的重要方式，早期活動對治療方案至關(guān)重要。在早期踝關(guān)節(jié)強化康復(fù)訓(xùn)練當中，踝關(guān)節(jié)運動能夠有效對患者關(guān)節(jié)和肌肉的感受器進行刺激，為神經(jīng)肌肉適應(yīng)運動提供了充足的時間[14]，能夠提升患者控制患肢的能力，促進患者患肢肌肉的收縮，避免患者肌腱變形、關(guān)節(jié)僵硬，防止出現(xiàn)足下垂[15]。同時Bruin等[16]表示專注于自愿肌肉激活方面的訓(xùn)練計劃，可能使有功能缺陷的個體表現(xiàn)出更大的自主活動從而獲得更大的力量。綜上所述，康復(fù)訓(xùn)練人員要協(xié)助Pilon骨折術(shù)后患者完成踝關(guān)節(jié)的主動和被動運動。Pilon骨折術(shù)后患者早期以提高踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度為主，可在康復(fù)訓(xùn)練人員協(xié)助下行踝泵運動、踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻活動、踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運動，行以上訓(xùn)練時需注意活動的程度，循序漸進。Tomoa等[17]研究表明，主動踝關(guān)節(jié)鍛煉被認為是最有效的機械方法，可以提高靜脈血流速度，避免靜脈淤血。踝關(guān)節(jié)功能鍛煉操是指導(dǎo)患者行關(guān)節(jié)恢復(fù)器功能訓(xùn)練、高彈力帶鍛煉及主動功能鍛煉。黃鶯等[18]對260例Pilon骨折患者進行研究表明，踝關(guān)節(jié)鍛煉操有助于促進下肢血流、淋巴循環(huán)，改善腫脹情況，協(xié)助患者進入下一階段的康復(fù)鍛煉。早期進行踝關(guān)節(jié)運動將肌肉的最大潛能激發(fā)出來，逐漸促進踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，提升生活質(zhì)量。

2.2.2 踝關(guān)節(jié)負重位下功能鍛煉 王雪等[19]通過對24具尸體模型進行研究發(fā)現(xiàn)，早期負重過程中沒有明顯的骨折移位和新發(fā)骨折，固定材料未斷裂。負重訓(xùn)練需注意循序漸進增加負荷和運動量[20]?；颊咴缙诳稍趹业?、減重、他人扶助等狀態(tài)下接受專業(yè)人員訓(xùn)練，后期可借助欄桿和椅子進行，但是需注意負荷的程度和時間，避免次日不可消退的腫脹和疼痛。術(shù)后2周是Pilon骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的黃金時期，同時早期的康復(fù)功能鍛煉存在成本小、見效快等優(yōu)點，但是根據(jù)疼痛的恐懼-回避模型理論，患者經(jīng)歷特定運動的反復(fù)疼痛后，會表現(xiàn)出對疼痛的過度負面心理和對疼痛的焦慮，從而對疼痛產(chǎn)生恐懼而主動避免運動，這將極大影響Pilon骨折術(shù)后康復(fù)效果[21]。楊成福等[22]對50例不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折患者進行研究表明，術(shù)后早期開始負重位功能鍛煉于治療6周時患肢腫脹緩解有效率高達96.0%，且能夠明顯緩解傷口處疼痛。瞿岱彪等[23]對91例不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折患者進行研究表明，在骨折術(shù)后達到堅強內(nèi)固定且依從性較好的患者，早期負重位功能鍛煉有利于不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折愈合及功能恢復(fù)。目前，Pilon骨折術(shù)后早期能否負重目前還沒有達成共識，但通過目前相關(guān)文獻表明早期負重對于踝關(guān)節(jié)功能有積極影響。因此，這就要求康復(fù)醫(yī)師在臨床中根據(jù)患者實際條件出發(fā)，制定出適合患者的康復(fù)方案。

2.3 Pilon骨折術(shù)后中期康復(fù)(術(shù)后2～12周)

2.3.1 踝足矯形器(Ankle-foot Orthoses, AFO) Nikamp等[24]表示早期使用AFO對臨床評分和踝關(guān)節(jié)運動的有益影響。AFO已逐漸被人們所認識與接受，矯形器可對患肢起到穩(wěn)定、支持、固定及保護作用，同時還可預(yù)防和矯正畸形。從康復(fù)的角度來看，被動或主動動力輔助AFO可以糾正患者肌肉活動的減少，增強平衡控制[25]。William等[26]通過對51例踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)后2周患者放置AFO，結(jié)果發(fā)現(xiàn)72%的AFO治療組患者與37%的石膏治療組患者相比，AFO治療組患者踝關(guān)節(jié)背屈大于15°，且無與AFO直接相關(guān)的并發(fā)癥。背屈大于15°，雖然不是日常活動中必不可少的，但對于許多體育活動來說是必需的。同時Nikamp等[27]也報告了AFO對運動能力、步行速度和平衡的積極影響。目前的研究強調(diào)了康復(fù)醫(yī)師和護理人員指導(dǎo)患者及其親屬在手術(shù)后使用AFO的重要性。筆者認為，Pilon骨折術(shù)后患者借助AFO可增強患肢踝關(guān)節(jié)周圍肌力、增加踝關(guān)節(jié)活動度，但是需患者與康復(fù)醫(yī)師充分交流，注意把握AFO開始使用的時機及使用方法，爭取把AFO的功效最大化。

2.3.2 物理康復(fù)方式 對于Pilon骨折術(shù)后中期可采用物理康復(fù)治療，包括：石蠟療法、低能量沖擊波治療、超聲波聯(lián)合磁療等。石蠟療法主要是運用加熱后的石蠟作為導(dǎo)體，將溫?zé)岬拇碳ぷ饔糜谑軅课坏囊环N物理治療方法[28]。因石蠟的比熱容較大，可長時間的作用于受傷部位皮膚，減輕受傷部位腫脹、利于吸收水腫，達到減輕疼痛的目的，促進Pilon骨折術(shù)后患者主動鍛煉，有利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。有研究表明，使用低能量沖擊波治療能夠促進骨折部位的愈合[29]，同時還能通過改變痛覺感受器對疼痛的接受頻率及其周圍化學(xué)介質(zhì)的組成抑制神經(jīng)末梢細胞，緩解局部疼痛[30]。趙智龍等[31]對32例外傷骨折行內(nèi)固定術(shù)后延期愈合患者行體外沖擊波治療，最終有87.5%的患者有明顯骨痂形成并最終骨折愈合，治療中無血管、神經(jīng)及軟組織損失。周敏等[32]對74例踝關(guān)節(jié)骨折患者研究表明，超聲波聯(lián)合磁療可明顯改善局部微循環(huán)、減輕疼痛、消腫、縮短療程、減少并發(fā)癥?？紤]到物理治療的方法，筆者認為該種辦法更加適用于術(shù)后2周開始應(yīng)用。因術(shù)后2周患者手術(shù)縫線已經(jīng)拆除，皮膚已愈合，在這時運用物理治療方法不存在皮膚感染的問題，還有利于踝關(guān)節(jié)周圍軟組織的修復(fù)。而且有研究顯示術(shù)后早期(2周)進行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，不會增加遠期并發(fā)癥的發(fā)生率[33]。

2.4 Pilon骨折術(shù)后晚期康復(fù)(術(shù)后12～24周)

2.4.1 踝關(guān)節(jié)保護性護具 由于Pilon骨折往往伴隨著軟組織及韌帶的損傷，在術(shù)后晚期往往會存在踝關(guān)節(jié)周圍韌帶松弛等并發(fā)癥，容易造成患者在日常生活中出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)二次損傷，這就需要患者佩戴相應(yīng)的踝關(guān)節(jié)保護性護具，如：護踝、纏繞彈力繃帶等，加強踝關(guān)節(jié)的保護和支撐[34]。陳慶賀等[35]對46名踝關(guān)節(jié)損傷患者進行研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)保護鞋既可以固定踝關(guān)節(jié)避免二次損傷，又可以行踝關(guān)節(jié)屈伸活動。有研究表明，踝關(guān)節(jié)彈力繃帶的固定具有良好的穩(wěn)定性[36]，可減少踝關(guān)節(jié)損傷，作用機制在于限制踝關(guān)節(jié)的極限活動，提高外翻肌力，增加外翻肌反應(yīng)速度[37]。因此，對于Pilon骨折術(shù)后佩戴相應(yīng)踝關(guān)節(jié)保護性護具可增加踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，避免出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)二次損傷。

2.4.2 手術(shù)方式治療后期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 由于早期康復(fù)不積極、不及時等原因，不可避免會出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后期并發(fā)癥。踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎保守治療效果不明顯，不能恢復(fù)足踝功能及減輕疼痛，因此對于踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎多采用手術(shù)方式治療，具體包括：踝關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)成型術(shù)和踝關(guān)節(jié)置換術(shù)[38]。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)臨床療效可靠，費用相對較低，適用于單發(fā)的嚴重破壞關(guān)節(jié)，目前已成為治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的金標準[39]。踝關(guān)節(jié)成形術(shù)由于其術(shù)后仍然存在創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的遠期風(fēng)險，目前臨床應(yīng)用較少。踝關(guān)節(jié)置換術(shù)因其費用較高，存在嚴格的適應(yīng)證及禁忌證，術(shù)后存在神經(jīng)損傷、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差、骨折、假體松動及脫位等較多并發(fā)癥，因此其臨床應(yīng)用受限[40]。雖然Pilon骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，不是我們想要的結(jié)果，但是對于該并發(fā)癥的治療，也應(yīng)該引起相應(yīng)的重視。筆者認為早期患者進行積極康復(fù)、康復(fù)醫(yī)師進行積極指導(dǎo)，完全可以避免終末期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

2.4.3 傳統(tǒng)康復(fù) 于俊海等[41]通過對12名Pilon骨折患者研究表明采用針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練后可明顯改善患者踝關(guān)節(jié)功能,提高患者運動能力。吳常平[42]通過研究表明溫針灸具有針刺與灸法雙重作用，有補益氣血、溫經(jīng)通絡(luò)、散寒除濕、活血化瘀的療效。蔡雅楠[43]通過對80例踝關(guān)節(jié)骨折患者進行研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者結(jié)合服用七厘散，可以有效改善相關(guān)臨床癥狀，疼痛、腫脹及骨折愈合時間等均明顯縮短，踝關(guān)節(jié)功能明顯好轉(zhuǎn)，這可能與七厘散活血化瘀，促進骨折修復(fù)，清除炎癥反應(yīng)遞質(zhì)等作用有關(guān)。李軍效[44]表示在踝關(guān)節(jié)康復(fù)期間經(jīng)過應(yīng)用壓穴、推拿以及按摩等手法進行治療可起到舒筋活絡(luò)和氣血通暢的效果，緩解踝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，對損傷部位可及時進行恢復(fù)，保障其療效。目前存在的中國傳統(tǒng)康復(fù)可謂是百家爭鳴，但中國傳統(tǒng)康復(fù)方式見效慢，需要患者長期堅持，這就需要康復(fù)醫(yī)師在臨床中認真指導(dǎo)與講解，幫助患者盡早恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。

3 結(jié)語

對于Pilon骨折受傷機制、診斷及治療方式在臨床較明確，但是對于該種骨折的術(shù)后康復(fù)眾多專家學(xué)者持有不同觀點，而筆者認為對于該種骨折術(shù)后康復(fù)需分階段逐步康復(fù)，需制定出每個階段具體的康復(fù)方式，同時還需考慮患者的經(jīng)濟情況、患者意愿來指導(dǎo)，因此個性化的康復(fù)方案對于患者的預(yù)后意義重大。但是目前Pilon骨折術(shù)后的康復(fù)仍未完全引起康復(fù)醫(yī)師的重視，尤其是一些康復(fù)醫(yī)學(xué)欠發(fā)達地區(qū)，缺乏完整的康復(fù)意識，術(shù)后康復(fù)技術(shù)不完善。同時，周謀望教授[45]提出要廣泛開展骨科康復(fù)并做大做強，建立骨科康復(fù)一體化的工作制度極其重要。因此，需要廣大臨床醫(yī)師的共同努力，推動康復(fù)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展。