小腿三頭肌低強(qiáng)度離心收縮與跟腱牽伸訓(xùn)練治療跟腱攣縮的療效對(duì)比研究

徐仁杰，張玉鑫，施加加

踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后常需要固定3～6周，作為固定的適應(yīng)性反應(yīng)，往往會(huì)發(fā)生跟腱攣縮[1-4]。跟腱攣縮的主要臨床表現(xiàn)為跟腱延展性變差，踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度下降，進(jìn)而引起患者步態(tài)異常[5]。攣縮不僅影響日常生活活動(dòng)能力，還與疼痛、睡眠障礙和壓力性潰瘍的發(fā)生發(fā)展相關(guān)[6]。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，早期康復(fù)的理念也逐漸走入公眾視線，但是由于地區(qū)發(fā)展的不平衡性和差異性以及“傷筋動(dòng)骨一百天”等傳統(tǒng)觀念的影響，患者對(duì)康復(fù)的重視程度尚且不夠，目前臨床上仍存在部分因踝關(guān)節(jié)骨折后長(zhǎng)期制動(dòng)引起跟腱攣縮的患者[7]。本文旨在比較常規(guī)康復(fù)基礎(chǔ)上分別輔以小腿三頭肌低強(qiáng)度離心收縮訓(xùn)練或跟腱牽伸訓(xùn)練對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折后制動(dòng)引起的跟腱攣縮患者功能恢復(fù)的影響，為創(chuàng)傷后跟腱攣縮的康復(fù)提供新的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年1月～2020年1月在昆山市康復(fù)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)康復(fù)科住院或門診治療的踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后制動(dòng)導(dǎo)致跟腱攣縮的患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后制動(dòng)大于2周；經(jīng)過手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)后可以進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練；踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)受限(與健側(cè)相比超過5°)；所有患者均自愿加入研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有神經(jīng)系統(tǒng)疾患(腦卒中、小兒麻痹癥等)；精神疾病及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；其他原因引起的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；骨折愈合不良；患者不能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。將患者隨機(jī)分為牽伸組和離心組(本試驗(yàn)對(duì)患者單盲)。2組患者一般資料組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組均接受常規(guī)康復(fù)治療，評(píng)估前兩周未服用相關(guān)藥物。牽伸組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加站斜板牽伸跟腱訓(xùn)練，離心組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加小腿三頭肌低強(qiáng)度離心收縮訓(xùn)練。訓(xùn)練過程中如有不適，立即暫停訓(xùn)練，經(jīng)治療師評(píng)估后決定是否繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練。8周后觀察2組療效。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)方案 ①關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練：康復(fù)治療師徒手進(jìn)行踝關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，包括關(guān)節(jié)的滑移和分離，1次/d，15min/次；②下肢肌力訓(xùn)練：利用彈力帶行踝背伸和跖屈運(yùn)動(dòng)的抗阻訓(xùn)練， 2次/d，3組/次，20個(gè)/組；③步態(tài)訓(xùn)練：在鏡子前進(jìn)行步態(tài)糾正訓(xùn)練，10min/d；④平衡功能訓(xùn)練：在治療師保護(hù)下，站在平衡墊上進(jìn)行平衡訓(xùn)練，2次/d，10min/次。

1.2.2 牽伸訓(xùn)練 對(duì)于能夠全部負(fù)重患者，具體訓(xùn)練方式為讓受試者站在一個(gè)可調(diào)節(jié)角度的斜板上以牽伸跟腱，斜板的坡度應(yīng)調(diào)節(jié)至患者跟腱的最大耐受程度但不引起疼痛，訓(xùn)練過程中需保持膝關(guān)節(jié)伸直。訓(xùn)練一段時(shí)間后當(dāng)患者感覺到牽拉感減弱時(shí)再增加斜板的坡度，直到跟腱再次感覺到最大牽拉感。部分負(fù)重患者可以在斜板前放置一個(gè)助行器，雙手支撐助行器來減輕部分體重。無法負(fù)重時(shí)，患者取仰臥位，保持膝關(guān)節(jié)伸直，治療師進(jìn)行徒手牽伸跟腱。跟腱牽伸訓(xùn)練每天2次，每次10min。

1.2.3 離心訓(xùn)練 訓(xùn)練分為3個(gè)階段。第一階段讓患者采取坐位，將前三分之一腳掌置于腳踏板上，患者的小腿三頭肌先做向心性收縮使腳尖踮起到最大程度，接著小腿三頭肌做緩慢的離心收縮，使足跟下墜至最大的踝背伸位并維持5s，重復(fù)上述過程；第二階段在腳踏板前放置一個(gè)助行器，患者站位下雙手支撐助行器以減免一部分體重，再完成上述訓(xùn)練。第三階段移除助行器，患者在完全負(fù)重的情況下完成上述訓(xùn)練。經(jīng)治療師評(píng)估后，在患者可以輕易完成此階段訓(xùn)練后即可過渡到下一階段。離心收縮訓(xùn)練分為2次，上下午各1次，每次受試者完成30個(gè)小腿三頭肌的離心收縮訓(xùn)練(10個(gè)/組×3組，每組間休息60s)。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后分別測(cè)定：①踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度(range of motion，ROM)[8]：囑患者仰臥位下做踝關(guān)節(jié)最大程度的主動(dòng)背伸活動(dòng)，治療師用量角器測(cè)量角度。測(cè)量時(shí)量角器的擺放位置應(yīng)以外踝為軸心，固定臂與脛骨長(zhǎng)軸平行，移動(dòng)臂與第五跖骨長(zhǎng)軸平行；②美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)踝-后足評(píng)分(American Orthopedic Foot and Ankle Society Score, AOFAS)[8]：該評(píng)分包括疼痛(40分)、功能(50分)和對(duì)線(10分)三部分，滿分100分，其中90～100分為優(yōu)、75～89分為良、50～74分為可，<50分為差；③閉眼狀態(tài)下患側(cè)單腿站立時(shí)間：受試者患腿站于平地上，雙手叉腰，閉眼下進(jìn)行站立測(cè)試，治療師用秒表記錄結(jié)果。測(cè)試進(jìn)行3次，取平均值?；颊呷鐭o法完成，測(cè)量結(jié)果按0計(jì)算。④疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)：用于評(píng)估主觀疼痛程度[9]，使用VAS評(píng)估尺，0～10cm，數(shù)值越高，疼痛程度越重。

2 結(jié)果

2組患者訓(xùn)練前踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度、AOFAS評(píng)分、VSA評(píng)分和閉眼單腿站立時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。訓(xùn)練后2組患者的踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度、AOFAS評(píng)分和閉眼單腿站立時(shí)間均高于治療前(均P<0.05)，VAS評(píng)分均低于治療前(均P<0.05)。其中，離心組治療后的踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度、AOFAS評(píng)分和閉眼單腿站立時(shí)間均高于牽伸組(均P<0.05)，治療后2組患者VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2，3。

表2 2組踝關(guān)節(jié)背伸角度、AOFAS評(píng)分和閉眼下單腿站立時(shí)間治療前后比較

表3 2組VAS評(píng)分治療前后比較 cm，M(Q1,Q3)

3 討論

跟腱攣縮是一種復(fù)雜的、異質(zhì)的多因素疾病，現(xiàn)有的技術(shù)方法很難逆轉(zhuǎn)其病理過程[10]。周云等[2]在兔膝關(guān)節(jié)伸直攣縮模型中發(fā)現(xiàn)，固定1周后攣縮開始產(chǎn)生，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，攣縮程度逐漸加劇，6～8周后攣縮趨于穩(wěn)定。Trudel等[11]利用制動(dòng)誘導(dǎo)的大鼠膝關(guān)節(jié)攣縮模型證實(shí)，僅最輕微的攣縮(1周內(nèi)的制動(dòng))能夠自愈，攣縮超過一定程度(2周以上的制動(dòng))后，如不進(jìn)行康復(fù)干預(yù)則會(huì)引起關(guān)節(jié)活動(dòng)度永久性喪失。以上兩項(xiàng)針對(duì)動(dòng)物模型的基礎(chǔ)研究均反映了康復(fù)干預(yù)關(guān)節(jié)攣縮進(jìn)展的重要性。國(guó)外一項(xiàng)對(duì)跟腱制動(dòng)6周患者長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，受傷一側(cè)跟腱的功能及各項(xiàng)參數(shù)仍未恢復(fù)到健側(cè)水平[12]。

牽伸是目前臨床上預(yù)防和治療跟腱攣縮常用的康復(fù)手段[13-14]。牽伸的具體方法包括治療師徒手牽伸、靜態(tài)夾板、動(dòng)態(tài)夾板、石膏塑形、靜態(tài)漸進(jìn)性牽伸等[15]。當(dāng)肌腱的主要成分膠原受到外力作用時(shí)，其應(yīng)力-應(yīng)變關(guān)系為非線性，表現(xiàn)為典型的粘彈性特性(蠕變、應(yīng)力松弛、滯后現(xiàn)象、應(yīng)變依賴性等)[16]。因此，拉伸會(huì)產(chǎn)生短期機(jī)械作用和長(zhǎng)期的適應(yīng)性，增加肌腱的延展性，從而達(dá)到治療肌腱攣縮的目的[17-18]。然而，有部分學(xué)者對(duì)臨床上采用牽伸訓(xùn)練治療跟腱攣縮的療效產(chǎn)生質(zhì)疑。Moseley等[1]設(shè)計(jì)了一組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)照組僅給予運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加站斜板來牽伸跟腱，4周后發(fā)現(xiàn)2組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，由此得出結(jié)論：常規(guī)牽伸訓(xùn)練并不能增加踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及改善踝關(guān)節(jié)骨折固定術(shù)后跟腱的攣縮情況。對(duì)此可能的解釋是，站斜板時(shí)的牽伸作用主要產(chǎn)生在小腿三頭肌上，而實(shí)驗(yàn)組中跟腱的牽伸程度和時(shí)間都不足以產(chǎn)生結(jié)構(gòu)上的長(zhǎng)期適應(yīng)。2017年的一篇薈萃分析顯示，有高質(zhì)量的證據(jù)表明牽伸在臨床上對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善沒有明顯的效果，在骨關(guān)節(jié)疾患中增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度的平均療效只有1°[15]，此項(xiàng)研究的結(jié)果對(duì)于康復(fù)治療學(xué)科是具有挑戰(zhàn)意義的，它否定了長(zhǎng)期以來被普遍接受的牽伸訓(xùn)練治療跟腱攣縮的觀點(diǎn)。面對(duì)因制動(dòng)引起跟腱攣縮的患者，我們?cè)诜此紶可旆桨傅寞熜缘耐瑫r(shí)，也應(yīng)不斷探究是否存在更好的治療方法來解決跟腱攣縮這一難題。

離心收縮是指肌肉受到的外力大于肌肉產(chǎn)生的內(nèi)力時(shí)，肌肉在收縮的狀態(tài)下被動(dòng)拉長(zhǎng)[19]。離心收縮不僅能在運(yùn)動(dòng)中緩沖并儲(chǔ)存能量，還能在運(yùn)動(dòng)控制中起到關(guān)鍵作用[20]。由于小腿三頭肌離心收縮時(shí)跟腱也會(huì)被拉長(zhǎng)，因此小腿三頭肌的離心收縮也可以看成是一種特殊的跟腱牽伸訓(xùn)練[21]。Kaux等[22]在一項(xiàng)大鼠的基礎(chǔ)研究中發(fā)現(xiàn)離心運(yùn)動(dòng)可以改善大鼠肌腱膠原的數(shù)量和質(zhì)量，進(jìn)而誘導(dǎo)修復(fù)制動(dòng)引起的肌腱內(nèi)在結(jié)構(gòu)紊亂，使肌腱組織結(jié)構(gòu)和膠原纖維方向高度有序，從根本上改善肌腱的機(jī)械質(zhì)量。隨后大量臨床研究也得到了相似的結(jié)論[23-24]。Ishigaki等[25]在一項(xiàng)離心運(yùn)動(dòng)對(duì)肌腱微循環(huán)作用的研究中表明，和高強(qiáng)度低頻率的離心運(yùn)動(dòng)相比，低強(qiáng)度高頻率的離心運(yùn)動(dòng)更有助于增加肌腱的血容量，改善肌腱的循環(huán)功能，這在早期肌腱的功能恢復(fù)過程十分重要。此外，Knobloch[26]在一項(xiàng)12周的研究中還發(fā)現(xiàn)離心運(yùn)動(dòng)能減輕因跟腱的微循環(huán)改變而引起的疼痛。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過8周的治療后，2組患者的踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度、AOFAS踝-后足評(píng)分、平衡功能以及疼痛VAS評(píng)分均有顯著改善。離心組在踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度、AOFAS踝-后足評(píng)分、平衡功能方面改善更明顯。在疼痛評(píng)分方面兩組間差異不顯著，這可能與樣本量較小、病程長(zhǎng)短、是否服用止痛藥物等因素有關(guān)，未來亟需設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來證明這一結(jié)果。本研究結(jié)果表明，常規(guī)康復(fù)方案輔以小腿三頭肌低強(qiáng)度離心收縮訓(xùn)練治療制動(dòng)引起的跟腱攣縮效果優(yōu)于輔以牽伸訓(xùn)練，此聯(lián)合療法有望在臨床上應(yīng)用和推廣。