有氧水療對(duì)痙攣型腦癱患兒運(yùn)動(dòng)、平衡功能及肌張力的影響

趙永紅，聞春波，戚亞敏，石娜娜，李恩耀

腦性癱瘓一般是由于非進(jìn)行性腦損傷導(dǎo)致的神經(jīng)功能紊亂、發(fā)育障礙和中樞性運(yùn)動(dòng)障礙的綜合征[1]。痙攣型腦癱是腦癱患兒中最常見的類型，約占60%～70%，常表現(xiàn)為平衡能力差、運(yùn)動(dòng)障礙、肌張力高、關(guān)節(jié)萎縮和姿勢(shì)異常等[2]，嚴(yán)重影響患兒生長發(fā)育，也為家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。目前已有許多關(guān)于痙攣型腦癱療法的報(bào)道，包括作業(yè)療法、Bobath療法、外周磁刺激、肉毒素等[3]，但均難以取得令人滿意的臨床療效。有氧水療是指在水中進(jìn)行一系列有氧運(yùn)動(dòng)進(jìn)行神經(jīng)和肌肉功能的訓(xùn)練，通過借助水的浮力、溫度、壓力等增強(qiáng)訓(xùn)練效果[4]。近年來，隨著我國康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，水療已逐漸應(yīng)用于腸道疾病、關(guān)節(jié)損傷疼痛等的治療中[5]，并取得良好療效。目前已經(jīng)有關(guān)于水療應(yīng)用于腦癱治療的報(bào)道，但研究多集中于嬰幼兒期腦癱患兒，關(guān)于水中有氧訓(xùn)練對(duì)較大年齡(2歲以上)腦癱患兒的療效研究相對(duì)較少。本研究擬初步評(píng)價(jià)有氧水療對(duì)2～6歲腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能及平衡能力的影響，為腦癱患兒的臨床治療與康復(fù)提供一定臨床研究經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月～2018年12月于我院兒科康復(fù)中心就診并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的腦癱患兒60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)神經(jīng)學(xué)組對(duì)痙攣型小兒腦性癱瘓?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；2～6歲；在有/無支具輔助下可以獨(dú)立行走；身體條件能夠參加鍛煉計(jì)劃且可以聽懂訓(xùn)練師的指令；本人以及家屬知情并同意參與水中運(yùn)動(dòng)且能夠堅(jiān)持鍛煉；無水中運(yùn)動(dòng)相關(guān)禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：近半年內(nèi)接受過骨科矯正治療和肉毒毒素治療者；參與本研究期間又同時(shí)參與其他藥物或者康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組和水療組各30例。①水療組，男20例，女10例；年齡(3.40±0.37)歲；BMI百分比(52.00±3.79)%，左側(cè)癱瘓11例、右側(cè)5例、雙側(cè)14例。②對(duì)照組，男17例，女13例；年齡(3.52±0.37)歲；BMI百分比(53.37±3.60)%；左側(cè)癱瘓9例、右側(cè)8例、雙側(cè)13例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 對(duì)照組在我院進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括按摩、運(yùn)動(dòng)療法、語言療法、作業(yè)療法等。水療組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加水中有氧訓(xùn)練：在溫度為30～34℃的訓(xùn)練水池中運(yùn)動(dòng)[7]，水深根據(jù)患兒身高調(diào)節(jié)，水池底部安裝有跑步帶，訓(xùn)練過程中打開水池通氣開關(guān)，保持池水海浪樣波動(dòng)?；純号c治療師為一對(duì)一配對(duì)訓(xùn)練，治療師具備豐富的水中訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)；訓(xùn)練室同時(shí)配備有安全技師及責(zé)任護(hù)士，家長可在旁陪同。訓(xùn)練開始時(shí)，治療師首先進(jìn)行水中安全風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)急措施的講解，并對(duì)患兒進(jìn)行心理輔導(dǎo)消除其緊張焦慮情緒；隨后進(jìn)行水中訓(xùn)練，訓(xùn)練路徑為：5min水中自由活動(dòng)熱身；而后進(jìn)行40min的有氧訓(xùn)練，包括深水步行、跑步帶步行練習(xí)、踩水、跳躍、俯臥、踢腿等，預(yù)期的練習(xí)強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到最大心率的70%～80%[8]；10min的伸展：腿部訓(xùn)練為站立、兩側(cè)交替、髖關(guān)節(jié)屈曲、髖關(guān)節(jié)外展、膝關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)伸直等，上肢訓(xùn)練為：肩胛肌與三角肌的外展與內(nèi)收；5min的緩慢拉伸，使心率恢復(fù)至基線水平。訓(xùn)練過程中隨時(shí)監(jiān)測患兒的心率，密切觀察活動(dòng)安全性，訓(xùn)練完成后對(duì)患兒運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行記錄。訓(xùn)練每次進(jìn)行1h，每周非連續(xù)性進(jìn)行2次，共持續(xù)3個(gè)月。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 測試和檢查分別在訓(xùn)練前(T0)、訓(xùn)練3個(gè)月后(T1)、訓(xùn)練結(jié)束1個(gè)月后(T2)進(jìn)行，包括以下各項(xiàng)：①粗大運(yùn)動(dòng)功能測試量表(Gross Motor Function Measure, GMFM)評(píng)分[9]：評(píng)估量表中站立位(D)、行走與跑跳(E)兩項(xiàng)，各項(xiàng)得分除以該項(xiàng)總分×100%為該項(xiàng)分?jǐn)?shù)，計(jì)算D、E兩項(xiàng)分?jǐn)?shù)的平均值。②有氧耐力測試：記錄患者于6分鐘內(nèi)的最大行走距離(6 minute walk test，6MWT)[10]；記錄患兒體力耗盡時(shí)完成10米折返跑的次數(shù)，體力耗盡標(biāo)準(zhǔn)為心率≥180次/min、步伐嚴(yán)重不平穩(wěn)、出汗、面紅或主觀強(qiáng)烈不愿繼續(xù)。③功能強(qiáng)度：采用Brockport改良功能強(qiáng)度測試法進(jìn)行測試，包括1min內(nèi)完成的卷腹次數(shù)、等距俯臥撐、側(cè)向登階數(shù)。④平衡能力：采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)測試患兒平衡能力，量表得分除以量表總分×100%為最終結(jié)果[11]。⑤肌張力：采用改良Ashworth量表檢測患兒下肢內(nèi)收肌、腓腸肌、腘繩肌肌張力等級(jí)[12]，顯效為肌張力恢復(fù)正?；蚪档?級(jí)以上，有效為肌張力降低1級(jí)，無效為治療后肌張力等級(jí)無變化；記錄內(nèi)收肌角、腘窩角和足背屈角的變化。

2 結(jié)果

2.1 有氧水療對(duì)腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能的影響 2組在T1和T2期時(shí)的GMFM評(píng)分均較T0期明顯提高(P<0.05)，且水療組明顯高于同期對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒GMFM評(píng)分治療前后各時(shí)間點(diǎn)比較 分，

2.2 有氧水療對(duì)腦癱患兒有氧耐力的影響 2組在T1和T2期時(shí)的6MWT和10m折返跑次數(shù)均較T0期明顯提高(P<0.05)，且水療組明顯高于同期對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒6MWT和10m折返跑次數(shù)治療前后各時(shí)間點(diǎn)比較

2.3 有氧水療對(duì)腦癱患兒功能強(qiáng)度的影響 2組在T1和T2期時(shí)的側(cè)向登階、卷腹數(shù)和俯臥撐數(shù)均較T0期明顯提高(P<0.05)，且俯臥撐數(shù)水療組明顯高于同期對(duì)照組(P<0.05)，側(cè)向登階和卷腹數(shù)2組間各時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組治療前后Brockport功能強(qiáng)度比較 個(gè)，

2.4 有氧水療對(duì)腦癱患兒平衡能力的影響 2組在T1和T2期時(shí)的Berg評(píng)分均較T0期明顯提高(P<0.05)，但2組間各時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 2組患者Berg平衡能力評(píng)分治療前后比較 分，

2.5 有氧水療對(duì)腦癱患兒肌張力的影響 2組在T1和T2期時(shí)的內(nèi)收肌角、腘窩角均較T0期明顯增大(P<0.05)，足背屈角均較T0期明顯減小(P<0.05)；但各時(shí)間點(diǎn)2組間比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。肌張力等級(jí)變化結(jié)果顯示，水療組T1及T2期時(shí)內(nèi)收肌和腘繩肌改善總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，腓腸肌各時(shí)間點(diǎn)2組間比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表6。

3 討論

腦癱患兒由于神經(jīng)肌肉和骨骼肌功能障礙表現(xiàn)出痙攣、肌肉攣縮、協(xié)調(diào)障礙、選擇性運(yùn)動(dòng)控制喪失和虛弱等癥狀。肌張力高是痙攣型腦癱患兒主要表現(xiàn)之一，也是患兒出現(xiàn)肌肉僵硬、運(yùn)動(dòng)障礙、平衡困難的基本病理原因[13]。因此，降低患兒的肌張力、提高患兒的運(yùn)動(dòng)能力和耐力以及平衡能力是臨床康復(fù)的主要目標(biāo)。有氧水療法主要是指在水中進(jìn)行的各種類型的有氧運(yùn)動(dòng)耐力、強(qiáng)度、協(xié)調(diào)性或步態(tài)訓(xùn)練等運(yùn)動(dòng)[14]?，F(xiàn)有研究表明，水中有氧運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)訓(xùn)練者有氧能力、肌肉力量和耐力，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍以及心肺功能[15]。與陸地訓(xùn)練相比，水中產(chǎn)生的浮力、阻力及壓力可以降低肌肉緊張、緩解肌肉疲勞和關(guān)節(jié)疼痛，十分有利于神經(jīng)、肌肉、骨與關(guān)節(jié)等疾病的康復(fù)。此外，與陸地運(yùn)動(dòng)相比，水中運(yùn)動(dòng)降低了摔倒風(fēng)險(xiǎn)，在緩解患者心理負(fù)擔(dān)的同時(shí)提高了運(yùn)動(dòng)環(huán)境的安全性。基于此優(yōu)勢(shì)，水療已成功應(yīng)用于多種疾病的康復(fù)治療中，如關(guān)節(jié)置換術(shù)后肌肉力量的恢復(fù)[16]，帕金森患者的平衡和功能靈活性改善等[17]。近年來，水療也開始應(yīng)用于腦癱患兒的康復(fù)治療中，熊友紅等[18]研究顯示，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合水療可以顯著改善痙攣型腦癱患兒的肌張力，提高其下肢運(yùn)動(dòng)功能和步行能力；溫元強(qiáng)等[19]研究顯示，在綜合功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行中藥水療，可以有效改善痙攣型腦癱患兒的痙攣程度和肌張力，改善其運(yùn)動(dòng)功能障礙。國外一項(xiàng)Meta分析研究結(jié)果也表明，水療可以改善腦癱患兒的GMFCS水平，且該療法副作用較小因而可行，但由于相關(guān)研究較少仍需要在不同年齡及類型患兒中深入研究[20]。目前的相關(guān)研究多集中于2歲以內(nèi)的嬰幼患兒，且干預(yù)措施多以水浴和被動(dòng)式的運(yùn)動(dòng)為主，對(duì)于2歲以上較大患兒的報(bào)道較少且無明確療效結(jié)論。本研究將有氧水療法應(yīng)用2～6歲輕中度痙攣型腦癱患兒的治療上，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練后患兒的GMFM粗大運(yùn)動(dòng)評(píng)分、有氧耐力、運(yùn)動(dòng)功能強(qiáng)度和平衡能力均得到明顯改善，并且在一個(gè)月后其效果仍能很好保持；與常規(guī)康復(fù)患兒相比，水療組患兒在粗大運(yùn)動(dòng)及有氧耐力方面的療效更好，與現(xiàn)有其他疾病的研究結(jié)論基本一致。

表5 2組患兒下肢肌張力治療前后比較

表6 2組患兒治療后肌張力改善效果比較 例

肌張力高是痙攣性腦癱患兒的主要表現(xiàn)和運(yùn)動(dòng)功能障礙的基礎(chǔ)病因之一。腦癱患兒由于腦部神經(jīng)功能的損傷引起肌肉神經(jīng)反饋和傳遞障礙，因此表現(xiàn)為肌肉持續(xù)痙攣、難以收縮自如，并嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)功能及協(xié)調(diào)能力。已有研究顯示，水療對(duì)腦癱患兒的肌張力有一定改善作用[21]。對(duì)于腦癱患兒而言，水中運(yùn)動(dòng)較常規(guī)康復(fù)有兩方面的優(yōu)勢(shì)，其一，水的浮力可以減輕患兒的運(yùn)動(dòng)阻力和難度，減輕其心理壓力并增強(qiáng)訓(xùn)練興趣，在改善心肺功能、增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力方面增加積極作用[20]；其二，水的溫度及波動(dòng)性對(duì)患兒的肌肉和皮膚有按摩作用，可以促使感官刺激和神經(jīng)傳遞，一定程度上利于患兒損傷神經(jīng)末梢的修復(fù)和重建，在促使肌肉放松的同時(shí)降低肌張力[22]。由于目前尚無水療康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，不同研究者對(duì)水療法的實(shí)施方案也不完全相同，如劉洪霞[23]采用氣泡渦流浴水療并聯(lián)合電刺激治療尖足痙攣型腦癱患兒，證實(shí)該療法可以有效緩解患兒跟腱高肌張力并改善足部運(yùn)動(dòng)功能。羅文文[24]采用功能性水療治療幼齡痙攣型腦癱患兒，顯示患兒的肌張力和運(yùn)動(dòng)功能均得到改善。本研究主要進(jìn)行的是水中有氧訓(xùn)練療法，以2～6歲患兒的運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練為主，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適當(dāng)高于幼齡患兒，結(jié)果顯示，訓(xùn)練3個(gè)月后患兒肌張力等級(jí)、內(nèi)收肌角、腘窩角及足背屈角等均得到顯著提高；與對(duì)照組相比，腘繩肌和腓腸肌的改善效果更明顯。因此推測，有氧水療可能是通過改善患兒肌張力提高患兒的肌肉神經(jīng)控制功能，從而提高了其整體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和耐力。值得注意的是，在平衡能力的改善上水療組與對(duì)照組無顯著差異，這可能是因?yàn)樗协h(huán)境的特殊性不利于對(duì)患兒重力平衡的訓(xùn)練，因此在該方面并未額外獲益。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加有氧水療訓(xùn)練可以有效改善GMFCSⅠ～Ⅲ級(jí)痙攣型腦癱患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能、有氧耐力以及肌張力，值得臨床推廣。需要提出的是，本研究存在樣本量較小、觀察周期短等局限性，如關(guān)于患兒平衡能力改善和長期療效的保持，仍舊需要更深一步的研究以獲取更為可靠的結(jié)論。